chronic care model

LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA
GOVERNANCE
I PDTA
ANNA ROBERTI
13/06/2015
Chronic Care Model
Il Chronic Care Model (CCM) è un modello per l’assistenza
per le malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e
dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare
Innovation, in California.
Perché il Chronic Care Model
• cambiamento epidemiologico: popolazione
sempre più anziana
• > patologie croniche < acute
• degenze medie sempre più brevi
• sul territorio ricadute di pazienti sempre più
impegnativi
Il nostro sistema è ancora ospedalocentrico
infatti si mobilita solo quando il paziente cronico si
aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un
paziente acuto.
I sei elementi del Chronic Care Model
1.) Le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto,
centri per anziani.
2.) Le organizzazioni sanitarie. La gestione delle malattie croniche dovrebbe
essere la priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria.
3.) Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il
protagonista attivo. La dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della
pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – deve
essere trasferito sotto il diretto controllo dei pazienti .
4.) L’organizzazione del team. team multiprofessionale costituito da MMMG –
PdF, Infermieri CM, Medici Pubblici, personale amministrativo che si
integrata in base alle competenze. La visita programmata è uno
degli aspetti più significativi della nuova organizzazione.
I sei elementi del Chronic Care Model
5.) Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida
forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale
ai pazienti cronici.
6.) I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati
svolgono tre importanti funzioni:
1)sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad
attenersi alle linee-guida;
2)feedback sui i livelli di performance nei confronti degli indicatori
delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di
lipidi;
3)come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei
pazienti.
**I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del
chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una
determinata condizione cronica in carico a un team di cure
primarie.
LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE”
ALCUNE REGOLE DEL MODELLO
Livello 3
• Identificazione dei soggetti con malattie
croniche
Case
Management
Disease
Management
• Condivisione del rischio economico da
parte degli operatori
Livello 2
• Riferimento a “pathways” clinici
• Stratificazione per rischio di
aggravamento
• Informatizzazione dei dati. Condivisione.
Livello 1
Self Management
70-80%
• Cure intermedie “nurse led”
• Approccio multidisciplinare nel primary
care
• Forte integrazione primary care –
specialisti
• Promozione del “self-care”
GLI INDICATORI PER LA MMG IN LINEA SECONDA DEI
CASI, A LIVELLO DI SINGOLO MEDICO /AZIENDA/
REGIONE.
Indicatori di processo
Sanità di
iniziativa
(es. ore di ambulatorio / casi in ADI)
Indicatori di qualità
(es. pazienti cronici con parametri vitali
monitorati)
Indicatori di esito
Indicatori di appropriatezza
(es. soddisfazione paziente,
(es. governo spesa sanitaria)
tasso di complicazioni secondarie)
ESPERIENZA NELLA ASL
RME: PDTA BPCO e DIABETE
TIPO 2
La ASL nel 2012 ha promosso la programmazione clinica ed
operativa del PDTA sulla BPCO e nel 2013 sul diabete tipo 2 .
dall’autovalutazione
dell’appropriatezza
del consumo
di alcune molecole
alla autovalutazione
della appropriatezza nella
gestione di una patologia
cronica
secondo linee guida
concordate ed
elementi tipici della medicina
di iniziativa
Identificazione della patologia nel contesto epidemiologico della
ASL RME
“Stato di salute” e “PREVALE”- www.deplazio.net
BPCO
Diabete tipo 2
•stimati circa 26.000 casi residenti
•stimati 30.292 età 35+ anni
•solo il 35% utilizza in modo
residenti
•soltanto il 33,8 % dei pazienti
diabetici ha effettuato il
monitoraggio dei parametri
biochimici, metabolici e
strumentali indicati dalle linee
guida nell’anno
continuativo i farmaci inalatori
raccomandati dalle Linee Guida
•sotto-utilizzo dell’esame
funzionale respiratorio
(spirometria) per la diagnosi e la
stadiazione della malattia.
nonostante l’offerta da parte di tante strutture
sanitarie pubbliche e accreditate anche di
eccellenza presenti nel nostro territorio.
Il territorio
della ASL Roma E
BPCO
Intervento Controlled Before and After
study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP)
per ogni Distretto
per un totale di 78 MMG (17 %)
Totale pazienti con BPCO
popolazione con intervento
popolazione di controllo
26.000
21,1%
78,9%
La popolazione con intervento è
rappresentata dai pazienti affetti da
BPCO (età ≥45 anni), residenti nella
ASL Roma E ed assistiti dai MMG
partecipanti allo studio.
La popolazione di controllo è
rappresentata dai pazienti affetti da
BPCO (età ≥ 45 anni), residenti nella
ASL Roma E ed assistiti da MMG non
partecipanti allo studio.
DIABETE tipo 2
Intervento Controlled Before and After
study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP)
per ogni Distretto per un totale di 82
MMG ( 18% )
Totale pazienti con DM T2
popolazione con intervento
popolazione di controllo
32.290
23,1 %
76,9 %
La popolazione con intervento è
rappresentata dai pazienti affetti da
Diabete tipo 2 (età 35-80 anni),
residenti nella ASL Roma E ed assistiti
dai MMG partecipanti allo studio.
La popolazione di controllo è
rappresentata dai pazienti affetti da
Diabete tipo 2 (età 35-80 anni), residenti
nella ASL Roma E ed assistiti da MMG
non partecipanti allo studio.
Uso di farmaci inalatori
a lunga durata d’azione,
con o senza cortisonici inalatori,
durante 12 mesi
dopo la dimissione
(n= 3817, 45+ anni,
regime ordinario/DH)
Lazio 2013
valore medio 36%
OSPEDALIZZAZIONE (regime ordinario)
per BPCO RIACUTIZZATA in
pazienti con BPCO (n=294.103)
Lazio 2013
tasso medio 12.1 x 1000 pazienti con BPCO
Supporto epidemiologico all’intervento
BPCO
Intervento Controlled Before and After
study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per
ogni Distretto
per un totale di 78 MMG (17 %)
popolazione con intervento 20,2%
( età>45 a )
DIABETE tipo 2
Intervento Controlled Before and After
study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP)
per ogni Distretto
per un totale di 82 MMG ( 18% )
popolazione con intervento 23,1 %
( età 35 – 80a.)
Stimare l’impatto della sperimentazione dei PDTA nella ASL RME in
termini di uso delle risorse (farmaci e prestazioni specialistiche) e di
esiti clinici (accessi in PS e ospedalizzazioni) tra i pazienti beneficiari
dell’intervento attraverso un disegno di studio di coorte “prima -dopo”.
Rete integrata per la Gestione del paziente
con BPCO nella ASL RME
S. Feliciano
La ASL ha strutturato la rete formale a livello macro , il
distretto governa la flessibilità dei nodi della rete a livello
locale
Percorso Integrato per la Gestione
del Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RME
Ospedale
S.Andrea
Ospedale
S.Pietro
FBF
Ospedale
S. Filippo
Neri
Amb. S.
Maria della
Pietà
Amb.Montes
paccato
Ambulatorio
Acismom
Ospedale
IDI
Policlinic
o Gemelli
Columbus
Amb.delle
Vittorie
Centro
diabetologico
Viale Angelico
Stesura del percorso
Il gruppo di lavoro aziendale incaricato di progettare
l’intervento si è interfacciato costantemente con i
soggetti coinvolti (MMG, Specialisti , infermieri- care
manager ) al fine di costruire insieme il percorso,
condividere le scelte cliniche ed organizzative e
soprattutto valutarne la fattibilità dell’intervento
Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni
Il Dipartimento di Epidemiologia
invia a ciascun MMG
la lista dei pazienti con BPCO
Il MMG ha il compito di promuovere
l’attivazione della rete :
•valida la lista dei propri
pazienti inviati dal DEP
•Esclude o include i pazienti
• Invia ad ambulatori I livello per:
•Effettua intervento breve sul fumo
•Stadia i pazienti in base
alle linee Guida GOLD
•Invia agli ambulatori di II livello per:
•Prescrive la terapia appropriata
in base alla categoria di stadiazione
•Invia agli ambulatori infermieristici per:
•Vaccinazione antinfluenzale
e antipneumococcica
•Segnala al CAD i casi complessi per
Ambulatori di I livello
effettuare la spirometria ed
eventuale visita pneumologica
Ambulatori di II livello
eventuale
prescrizione di
sostituti della
nicotina o degli
antagonisti dei
diagnosi e terapia dei casi
con ostruzione più grave
Ambulatori infermieristici
rec
Attivazione UVD
Educazione alla corretta
assunzione dei farmaci
prescritti
Sviluppare un proprio piano
delle emergenze
Educazione a corretti stili di
vita: supporto per dieta, attività
fisica; cessazione del fumo
effettuare le visite e i follow-up
Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e
funzioni
Il Distretto
• promuove strategie basate sulla medicina d’iniziativa
• Analizza e monitorizza gli scostamenti rispetto agli
indicatori e agli standard condivisi
IL Medico di Medicina Generale diventa membro di
un team multiprofessionale
Lo specialista gestisce i pazienti che non riescono a
raggiungere un compenso soddisfacente
Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso,
compiti e funzioni
Ambulatori infermieristici: il care manager
promuove l’autonomia decisionale e l’autocura del paziente attraverso
l’empowerment.
Compliance
“Fai
quello che
ti dico di fare”

Autoritativa

Riduce l’autonomia del paziente

Comprime la libertà di scelta
Empowerment
“Decidiamo insieme quali sono le
migliori cure che si adattano al
tuo caso”

E’ un processo negoziale

Responsabilizza il paziente

Considera i bisogni, le aspettative,
la cultura del paziente
Risultati
A) FARMACOLOGICI
1. LABA opp. LABA+ICS
2.LABA da soli
3.ICS da soli
4. LABA e ICS disgiunti
5.LABA+ICS combinati
PREPOSTINTERVENTO INTERVENTO
N
%
N
%
455 38.7
499 42.5
110
9.4
118 10.0
233 19.8
253 21.5
343 29.2
371 31.6
371 31.6
408 34.7
6. num medio LABA
7. num medio LABA+ICS
2.97
2.91
SIAS
3.08
2.81
RAPP
POST/PRE
1.10
1.07
1.09
1.08
1.10
1.04
0.96
Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE
B) VISITE E PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
SIAS
1.Visita pneumologica
2.Emogasanalisi
3.Monitoraggio incruento saturazione arteriosa
4.Spirometria
5. Esami funzionali respiratori (incl. Spirometria)
PREPOSTRAPP
INTERVENTO INTERVENTO POST/PRE
N
%
N
%
97
8.3
163 13.9
1.68
0
0.0
1
0.1
24
2.0
32
2.7
1.33
127 10.8
181 15.4
1.43
139 11.8
204 17.4
1.47
Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE
D) OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE
SIO
Regime ordinario:
1.Tasso di ospedalizzazione(%) per tutte le cause
2.Proporzione di pazienti con almeno
un'ospedalizzazione
Regime ordinario/DH:
3.Tasso di ospedalizzazione(%) per tutte le cause
4.Proporzione di pazienti con almeno
un'ospedalizzazione
PREINTERVENTO
(1/07/201231/12/2012)
N
136 11.6
POSTINTERVENTO
(1/07/201331/12/2013)
N
135 11.5
POSTRAPP
RAPP
INTERVENTO
POST/PRE POST/PRE
(1/01/201430/06/2014) (I sem)
(II sem)
N
140 11.9
0.99
1.03
111
N
199
1.01
0.96
16.70
107
N
173
9.11
16.9
112
N
196
14.70
0.99
0.87
160
13.6
159
13.5
131
11.2
0.99
0.82
9.45
9.53
secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012
(PRE)
primo semestre 2014 (POST) vs secondo semestre 2012
(PRE)
l’incremento della emoglobina glicata e del ECG prescritta ed effettuata dai pazienti
in carico ai medici di un distretto aderenti al PDTA nel corso del 2014 ( SIS)
andamento effettuazione glicata ed ECG- I e II semestre 2014
1200
1000
800
600
400
80%
200
0
65,4%
52%
25
%
glicata
ECG
I sem 2014
581
285
II sem 2014
869
708
diab in carico
1082
1082
COME PROCEDIAMO?
CONTESTO
DCA 247/14 intervento 3:
riorganizzazione cure primarie e rete
territoriale
POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE
DALLE UCP ALLE AFT E UCCP (ENTRO 6 MESI DALL’ACN)
DCA 376/14
Art. 8 : presa in carico dei pazienti cronici- la Regione intende, tenuto
conto delle esperienze in corso, avviare l’attività di presa in carico dei
pazienti cronici con i MMG i quali ricorreranno alla medicina di
iniziativa….secondo percorsi annuali pre-definiti e alla gestione dei pz
nell’ambito dei PDTA
I dati sanitari sia di origine ASL che dei MMG prodotti lungo il PDTA
saranno gestiti in cooperazione applicativa con le Case della Salute,
con i PS dei presidi ospedalieri
POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE
ALL2 (azioni della medicina Generale)
1 richiesta al pz di aderire al percorso con:
 costruzione lista pazienti sulla base dell’incrocio dei dati inviati dalla
ASL e quelli in possesso dello stesso medico
 Invito attivo dei pz eleggibili al percorso
 Consenso informato
2 prescrizione terapia e pacchetto da svolgere nel corso dell’anno
previste dal PDTA con richiamo attivo dei pazienti scarsamente
aderenti
POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE II
3 rivalutazione del paziente nei controlli successivi
COMPENSO
Euro 15/pz preso in carico per PDTA
Euro 20/ pz preso in carico per comorbidità
CONCLUSIONI
- Adesione : su base volontaria? E se aderiscono tutti i MMG?
- Aggiornamento software della medicina generale, mantenendo
l’attuale gestionale: a carico di chi?
- -e se lo specialista prescrive altri esami: quale è la classe di priorità?
…………………………………………….
come procedere ???