Fisiopatologia del Calcolo biliare

Gallstone causing temporary obstruction of common duct
Fisiopatologia del Calcolo Biliare
Dr Fabrizio Montagnese
Gastroenterologo
UOC Aziendale di
Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva
Albano Laziale
Azienda ASL Roma H
(Dir. Prof. A. Scozzarro)
I Convegno di Chirurgia Mini-Invasiva ed Innovazione
Tecnologica nella Realtà Ospedaliera
dei Castelli Romani
“Villa degli Angeli”
Castelgandolfo, 29-30 Novembre 2013
Coleresi
Epatocita
Fisiopatologia
del Calcolo Biliare
Formazione della bile
Dr Fabrizio Montagnese
Canalicoli Biliari
UOC Aziendale di
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Endoscopia Digestiva
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Modificazione della
bile epatica
(secrezione H2O e ioni)
Concentrazione e
immagazzinamento
della bile
Colecisti
Rilascio e controllo della
bile in duodeno e
prevenzione del reflusso
Dotti Biliari
Sfintere di Oddi
Gallstone causing temporary obstruction of common duct
Caratteristiche fisico-chimiche della bile
Fisiopatologia
del Calcolo Biliare
BILE EPATICA
BILE COLECISTICA
ACQUA
973.4
888.6
ACIDI BILIARI
10.9
51.8
MUCINA/PIGMENTI
6.1
34.2
FOSFOLIPIDI
0.6
2
COLESTEROLO
1.2
6.3
IONI INORGANICI
7.5
8.5
SOLIDI TOTALI
26.6
111.4
Dr Fabrizio Montagnese
UOC Aziendale di
Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva
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Azienda ASL Roma H
(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Gallstone causing temporary obstruction of common duct
Colesterolo
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del Calcolo Biliare
7α-idrossilasi
12α-idrossilasi
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Ac. Chenodesossicolico
Ac. Colico
UOC Aziendale di
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Ac. Desossicolico
Ac. Litocolico
Ac. Ursodesossicolico
10%
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Pool totale degli acidi biliari
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Ac. Desossicolico
20%
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Ac. Colico
Ac. Chenodesossicolico
30-40%
Ac. Litocolico
Ac. Ursodesossicolico
10%
Gallstone causing temporary obstruction of common duct
Proprietà fisico-chimiche degli ac. biliari
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del Calcolo Biliare
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DETERGENZA
IDROFILIA
Ac. Litocolico
Ac. Desossicolico
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Ac. Chenodesossicolico
Ac. Colico
Ac. Ursodesossicolico
Gallstone causing temporary obstruction of common duct
Funzione degli acidi biliari
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del Calcolo Biliare
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Solubilizzazione e
trasporto dei lipidi
biliari nella bile
Produzione
della bile
(Ac. biliari dipendente)
UOC Aziendale di
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Regolarizzazione
dell’omeostasi del
colesterolo (catabolismo
e secrezione biliare)
Motilità colecistica e
intestinale
Solubilizzazione,
digestione e
assorbimento dei lipidi e
delle vitamine liposolubili
Assorbimento
del
colesterolo
Gallstone causing temporary obstruction of common duct
Circolo enteroepatico degli acidi biliari
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del Calcolo Biliare
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Pool totale 2-4 g – Ricircolo 6-10 volte/die
SINTESI
ASSORBIMENTO
CONSERVAZIONE
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
SPILLOVER
ELIMINAZIONE
FECALE
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Patogenesi della litiasi biliare
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1) Alterazioni della motilità colecistica
2) Sbilanciamento fattori proe anti nucleanti
3) Soprasaturazione biliare (colesterolo)
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Fattori di rischio della litiasi colesterolica
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Sesso femminile
Numero di gravidanze
Ipertrigliceridemia
Obesità
Familiarità
Età avanzata
Diabete
Ipolipemizzanti
Diete a basso residuo
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Stadi della litiasi biliare
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1-10 Anni
Mesi/Anni
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FISICO
Precipitazione del
colesterolo in cristalli
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
ACCRESCIMENTO
Formazione di
aggregati
macroscopici
SINTOMATICO
CON O SENZA
COMPLICANZE
Giorni
CHIMICO
Bile anomala con
eccesso di colesterolo
NORMALE
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Frequenza dei vari tipi di calcoli biliari
nei Paesi Occidentali
Colesterolo puro 10%
Colesterolo misti 75%
Pigmentari 15%
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Litiasi biliare pigmentaria
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Patologie Associate
Tipo di calcoli
Malattie emolitiche
Cirrosi epatica
Fibrosi cistica
Infezioni delle vie biliari
Neri
Neri
Neri
Marroni
I calcoli neri: bilirubina non coniugata e calcio libero
I calcoli marroni: bilirubinato di calcio e palmitato di calcio
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Epidemiologia
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UOC Aziendale di
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La litiasi biliare rappresenta la problematica medica più
comune che esita nell’intervento chirurgico
Ogni anno negli USA vengono eseguite circa 500.000
colecistecomie e almeno il 10% della popolazione è affetta
da calcolosi biliare
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Epidemiologia
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L’incidenza della calcolosi biliare aumenta con l’età:
Circa il 20% degli adulti sopra i 40 anni e il 30 % di quelli
sopra i 70 presenta litiasi biliare
Nel periodo fertile il rapporto femmina-maschio è di 4:1.
Tale discrepanza sessuale si assottiglia con l’aumentare
dell’età, fino ad eguagliarsi negli anziani
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Epidemiologia
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UOC Aziendale di
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4-6 persone/1000/anno formano calcoli
Circa 200 persone/100.000 anno vengono sottoposte a
colecistectomia
1.5- 3% dei pazienti asintomatici sviluppa una colica
0.3% dei pazienti asintomatici sviluppa una complicanza
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Epidemiologia
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Prevalenza in relazione alla colica biliare
Pazienti Sintomatici
18.7%
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81.3%
Pazienti Asintomatici
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Clinica
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Diagnosi
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Ecografia.
UOC Aziendale di
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Principale metodica diagnostica.
Sensibiltà e specificità > 90%. Permette di visualizzare i
dotti biliari intra ed extraepatici, il fegato e il pancreas.
Gallstone causing temporary obstruction of common duct
Clinica
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Diagnosi
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Rx diretta addome.
Poco utilizzata. Solo il 15% dei calcoli è radioopaco.
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Colecistografia per via orale.
Non più utilizzata. Forniva informazioni utili sulla pervietà
del dotto cistico e il grado di radiotrasparenza.
Colangiografia intraoperatoria.
Effettuata durante l’intervento per valutare la presenza di
calcoli duttali. Sostituita dall’ecografia intraoperatoria.
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Clinica
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Diagnosi
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Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica CPRE.
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Utile quasi esclusivamente per fini terapeutici per la
rimozione dei calcoli nei dotti biliari. La fase diagnostica è
ormai sostituita dalla Colangio-RM
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Clinica
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Diagnosi
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Ecoendoscopia (EUS).
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Permette di dimostrare i calcoli nelle vie biliari con un
livello di sensibilità e specificità simile a quello della CPRE
(>90%).
TC Fegato e Vie Biliari.
Può fornire informazioni in presenza di complicanze,
altrimenti la sua sensibilità è nettamente inferiore
all’ecografia nell’identificazione del calcolo
Clinica
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Diagnosi
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Colangio-RM.
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Immagini simili alla colangiografia diretta, molto utilizzata.
Combina i vantaggi della CPRE e della TC senza invasività
né esposizione ai raggi. Sensibilità 80-95% nella
coledocolitiasi. Ha dei limiti sulla diagnosi dei calcoli
piccoli e sulla sabbia biliare.
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Diagnosi differenziale
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Ulcera peptica
Pancreatite
GERD
Angina pectoris
Ostruzione intestinale
Epatopatie
Dolore intercostale
Colon irritabile
Litiasi renale destra
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Litiasi della colecisti
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ASINTOMATICA
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SINTOMATICA
COMPLICATA
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Litiasi biliare asintomatica
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Terapia Medica ?
Colecistectomia?
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Attesa con follow-up?
Attesa semplice?
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Litiasi biliare asintomatica
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La litiasi biliare asintomatica non necessita di alcun
trattamento attivo
1) Il rischio di sviluppare sintomi è dell’1-4%
2) Il rischio di complicanze è dello 0,8% anno e in genere
la complicanza è preceduta dal sintomo
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
ATTEGGIAMENTO DI ATTESA CON FOLLOW-UP
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Litiasi biliare sintomatica
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La litiasi biliare sintomatica costituisce circa il 20 % della
popolazione con calcolosi biliare
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TRATTAMENTO ATTIVO
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Litiasi biliare sintomatica
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Elementi per una corretta decisione terapeutica
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Fattori di rischio e malattie associate
Caratteristiche cliniche
Rischio di cancro della colecisti
Preferenze del paziente
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Opzioni terapeutiche
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Eliminare i calcoli
Eliminare la colecisti
Terapia con UDCA
Litotrissia + UDCA
Terapia percutanea con solventi (MBTE)
Litotrissia + solventi
Colecistectomia VLS
Colecistectomia Open
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Terapia medica con UDCA
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Stadio sintomatico senza complicanze e senza coliche
frequenti
Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico e di
svuotamento della colecisti
Calcoli radiotrasparenti con diametro < 5mm o 6-10 mm
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Terapia con UDCA nella litiasi biliare
colesterolica
Aumenta
solubilizzazione
del colesterolo
nella bile
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Riduce
l’assorbimento
intestinale del
colesterolo
Aumenta la
motilità
intestinale e la
formazione DCA
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Riduce
l’assorbimento
degli altri Acidi
Biliari
Riduce la sintesi
epatica di altri
Acidi Biliari
Riduzione sovrasaturazione colesterolo biliare
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Efficacia della terapia medica con
UDCA
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La completa dissoluzione avviene nel 37% dei casi:
Calcoli > 10 mm: 29%
Calcoli < 10 mm: 49%
Calcoli < 5 mm: 72%
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Efficacia della terapia medica con
UDCA
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La velocità di dissoluzione varia, ma nei soggetti che
rispondono sembra essere di 0.7 mm/mese
La dose deve essere di 15-20 mg/Kg/die!
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Efficacia della terapia medica con
UDCA
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La terapia deve essere sospesa nei pazienti in cui non si
evidenzia dissoluzione entro i 6 mesi o se la parziale
dissoluzione a 6 mesi non è seguita dal completo
scioglimento in 2 anni.
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Litiasi biliare sintomatica senza colica
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Reflusso duodeno-gastrico
Dispepsia
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Alterazioni motilità GI
Terapia??
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Terapia con onde d’urto?
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Metodica quasi del tutto abbandonata per i rischi di
complicanze dovute alla frammentazione litiasica con
impegno coledocico
La malattia è della colecisti, non basta distruggere I calcoli!
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Litiasi biliare sintomatica
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Colecistite acuta
Ostruzione del dotto cistico
Flogosi ed edema della mucosa
Necrosi
Infezione
Complicanze
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Complicanze
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Colecistite acuta e cronica
Ostruzione del cistico (idrope–empiema)
Coledocolitiasi
Pancreatite acuta e cronica
Fistole biliari (bilio-digestive)
Cancro della colecisti
Ileo biliare
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Complicanze
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Pancreatite acuta
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Coledoco
Santorini
(minor)
Wirsung
(major)
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Complicanze
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Pancreatite acuta
Migrazione dei calcoli
Coledoco
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Santorini
(minor)
Wirsung
(major)
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Complicanze
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Pancreatite acuta
Migrazione dei calcoli
Ostruzione di
Entrambi i dotti
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Complicanze
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Pancreatite acuta
Teoria del canale comune Opie 1
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Dotto pancreatico ostruito Opie 2
Pancreatite Acuta
Rischio di Pacreatite da Litiasi Biliare
Alto Rischio
Basso Rischio
Dotto Cistico
Largo
Stretto
Numero Calcoli
Molti
Pochi
Piccoli
Grandi
Dimensione Calcoli
Armstrong, Br. J. Surg. 1985; 7:551
173
Cholecystectomy reduces the incidence of gallstone pancreatitis
Rischio Relativo di Pancreatite in
Pazienti con Litiasi Biliare
30
20
Uomini
Rischio
Relativo
10
Donne
0
-5
Prima della
Colecistectomia
JA Moreau, et al., Mayo Clin Proc 1988; 63:466
Dopo la
Colecistectomia
174
Microlitiasi:
Effetti della Colecistectomia
100
80
%
Con
Pancreatite
Ricorrente
60
Ros 91
Lee 92
40
20
0
Non Trattati
E Ros, Gastroenterology 1991; 101:1701
SP Lee, N Engl J Med 1992, 326:589
Trattati
175
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(Dir. Prof. A. Scozzarro)
Grazie per l’attenzione