la fecondazione - Slides per il corso di Infermieristica Pisa

LA FECONDAZIONE
DR.SSA CINZIA LUZI
LA FECONDAZIONE
 GLI SPERMATOZOI RAGGIUNGONO
L’OVOCITA, TRMITE L’EIACULAZIONE,
NEL TERZO DISTALE DELLA TUBA.
 CAPACITAZIONE
 FECONDAZIONE
 FORMAZIONE DELLO ZIGOTE
L’INIZIO DELLA
GRAVIDANZA
L’INIZIO DELLA GRAVIDANZA E’ RESO POSSIBILE DAL
VERIFICARSI DA UNA SERIE DI EVENTI, QUALI:
 MIGRAZIONE DEGLI SPERMATOZOI
 CAPACITAZIONE DEGLI SPERMATOZOI: FENOMENO MEDIANTE IL QUALE IL
GAMETE MASCHILE AQUISISCE LA POSSIBILITà DI FECONDARE L’OVOCITA
 CAPTAZIONE DELL’OVOCITA
 TRASFORMAZIONE DELL’AMBIENTE BIOCHIMICO TUBARICO, IN MODO DA
RENDERLO IDONEO A FAVORIRE LA FECONDAZIONE DELL’ OVOCITA
 INTERAZIONE E FUSIONE DEI 2 GAMETI
 TRASPORTO DELL’EMBRIONE VERSO LA CAVITA’ UTERINA
 ARRIVO DELL’EMBRIONE IN CAVITA’ UTERINA ALLO STADIO DI BLASTOCISTI
E SUO ANNIDAMENTO NELLA MUCOSA UTERINA (IMPIANTO).
LO ZIGOTE
 HA PATRIMONIO CROMOSOMICO DIPLOIDE,46
CROMOSOMI(23MATERNI, 23 PATERNI)
UOVO 23X+ SPERMATOZOO 23Y=ZIGOTE 46XY(MASCHIO)
UOVO 23X+SPERMATOZOO 23X= ZIGOTE46XX( FEMMINA)
 LO ZIGOTE DOPO LA FECONDAZIONE DIVENTA
IMPENETRABILE AGLI ALTRI SPERMATOZOI
 LO STATO DI ZIGOTE DURA POCO, INIZIA
IMMEDIATAMENTE LA PRIMA MITOSI.
L’ANNIDAMENTO
 DOPO LA FECONDAZIONE L’UOVO
MIGRA DALLA TUBA ALLA CAVITA’
UTERINA
 MORULA fig1
L’ANNIDAMENTO
 TROFOBLASTO
 BLASTOCISTI fig 2
L’ANNIDAMENTO
 ANNIDAMENTO (CIRCA 7gg DOPO LA
FECONDAZIONE) FIG 3
 FORMAZIONE DELLA DECIDUA
Avvenuta la fecondazione, la cellula uovo
fecondata che prende il nome di ZIGOTE inizia
a dividersi per mitosi dando origine ad una
piccola sfera detta morula che si dirige verso
l'utero. Nel corso di una settimana la morula si
trasforma in una doppia sfera cava di cellule, la
blastocisti; che si insedia nella parete uterina
(ANNIDAMENTO). Inizia così la gravidanza o
gestazione che dura circa nove mesi
TERMINOLOGIA
 LA GRAVIDANZA VIENE CALCOLATA IN SETTIMANE E
GIORNI, NON IN MESI
 ETA’ CONCEZIONALE:DURATA DELLA GRAVIDANZA AL
MOMENTODELL’OVULAZIONE
 ETA’ GESTAZIONALE:DURATA DELLA GRAVIDANZA DAL
PRIMO GIORNO DELL’ULTIMA MESTRUAZIONE
 DURATA GRAVIDANZA FISIOLOGICA:40SETT. ETA’
GESTAZIONALE (38 PER ETA’ CONCEZIONALE
 EMBRIONE: PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO A
PARTIRE DALLA FECONDAZIONE FINO ALL’OTTAVA
SETT. DI SVILUPPO
 FETO: DALL’OTTAVA SETT. SI SVILUPPO FINO AL
TERMINE.
SVILUPPO DELL’EMBRIONE E
DEL FETO
 FIG 4
SVILUPPO DELL’EMBRIONE E
DEL FETO
 7 SETT DALL’UM: ABBOZZI ARTI,CORDONE
OMBELICALE FORMATO,BCF
 10SETT.: ABBOZZI DELLE OSSA, DEI
MUSCOLI,NERVI E GROSSIVASI.PESA 2-3 GR,
LUNGO 25MM
 12 SETT.: SONO RICONOSCIBILI GLI OCCHI E GLI
ARTI PRESENTANO MOVIMENTI ATTIVI.
DIFFERENZIAZIONE GENITALI INTERNI
 16SETT.:DIFFERENZIAZIONE DEI GENITALI
ESTERNI. L’INTESTINO CONTIENE MECONIO.
SVILUPPO DELL’EMBRIONE E
DEL FETO
 20 SETT: MAF AVVERTITI. VERNICE CASEOSA, IL RENE
INIZIA LA SUA FUNZIONE ESCRETRICE
 24SETT: SI FORMANO I PRIMI DEPOSITI ADIPOSI.
FORMAZIONE DELLA MAGGIO PARTE DEI BRONCHIOLI.
 28SETT:SI INDIVIDUANO GLI ALVEOLI E I
SURFACTANTE COMINCIA AD ESSER PRODITTO.
 36SETT: IL CORPO ASSUME FORME ROTONDEGGIANTI
PER LA DISPOSIZIONE DEL GRASSO SOTTOCUTANEO.
 40SATT: HA RAGGIUNTO LA MATURITA’
DIAGNOSI PRENATALE
 IN RAPPORTO ALL’EPOCA GESTAZIONALE IN CUI VIENE
EFFETTUATA, LA DIAGNOSI PRENATALE PUO’ ESSERE:
PRECOCE( NELLA PRIMA META’ DELLA GRAV.);
TARDIVA (NELLA SECONDA META’ DELLA GRAV.)
UN EVENTO PATOLOGICO CHE INSORGE NELLA FASE
DELL’EMBRIOGENESI PUO’ PROVOCARE L’ABORTO OPPURE
UNA MALFORMAZIONE CONGENITA +/- COMPLESSA,O PUO’
ANCHE NON DANNEGGIARE L’EMBRIONE IN MANIERA
DIMOSTRABILE. UN EVENTO PATOLOGICO CHE INVECE
INSORGE DURANTE LA FASE FETOGENESI PUO’ PRODURRE
UNA LESIONE ORGANICA OD UNA ANOMALIA FUNZIONALE
TRANSITORIA O PERMANENTE, O PUO’ NON PRODURRE
ALCUN EFFETTO NOCIVO E DIMOSTRABILE.
DIAGNOSI PRENATALE
ALCUNE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE:
 TECNICHE NON INVASIVE: ECOGRAFIA,TEST
BIOCHIMICI (TEST COMBINATO,TRITEST)
 TECNICHE INVASIVE:AMNIOCENTESI
VILLOCENTESI FUNICOLOCENTESI
LA MAGGIOR PARTE DELLE TECNICHE DI INDAGINE NON SONO
ESENTI DA RISCHIO E PERTANTO SONO DA RISERVARE A CASI
SELEZIONATI. E’ POSSIBILE DUNQUE DIFFERENZIARE LE
TECNICHE DI DIAGNOSI IN:
DIAGNOSI PRENATALE
 ECOGRAFIA RACCOMANDATA II
TRIMESTRE (19-21 SETT)
ESAME CHE, OLTRE ALLA BIOMETRIA (MISURAZIONE
DELLE PARTIO CORPOREE FETALI), SI INCENTRA
SULL’ESAME ACCURATO DELLA MORFOLOGIA DEL
SUO FETO E DEI SUOI ANNESSI (PLACENTA E
FUNICOLO).ESSA DOVREBBE IDEALMENTE
PREVEDERE LA VALUTAZIONE DI TUTTI GLI ORGANI
ECOGRAFICAMENTE STUDIABILI AL FINE DI
RILEVARNE EVENTUALI ANOMALIE (Malformazioni).
DIAGNOSI PRENATALE
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Che cos’è?
L’amniocentesi consiste nel prelievo di circa 20 cc di liquido dal sacco amniotico: le cellule
presenti in tale liquido, provenienti dallo sfaldamento del feto, una volta poste in coltura,
vengono esaminate dal punto di vista del loro corredo cromosomico.
A cosa serve?
Serve ad identificare o ad escludere la presenza di un’anomalia cromosomica.
In aggiunta a questo, viene effettuato il dosaggio dell’alfa-fetoproteina che risulta alterato
in presenza di alcune malformazioni fetali quali, ad es., i difetti aperti del tubo neurale. In
caso di riscontro di aumentata alfa-fetoproteina occorre, quindi, effettuare un accurato
esame ecografico mirato alla identificazione di tali malformazioni.
A chi è indicato eseguire l’esame?
L’esame viene proposto alle pazienti ad elevato rischio di anomalie cromosomiche quali:
- età materna superiore a 35 anni;
- aumentato rischio di patologia cromosomica evidenziato all’ecografia eseguita per la
misurazione della traslucenza nucale;
- aumentato rischio di patologia cromosomica evidenziato al tri-test;
- aumentato rischio di patologia cromosomica evidenziato all’ecografia del II trimestre per
presenza di malformazioni o di varianti anatomiche fetali;
- precedente figlio affetto da anomalia cromosomica;
- genitori portatori di alterazioni cromosomiche;
Diagnosi prenatale
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A che epoca di gravidanza si esegue l’amniocentesi?
L’amniocentesi precoce si effettua solitamente a 15-16 settimane compiute di
gravidanza.
Come si effettua l’amniocentesi?
L’amniocentesi è un esame che si effettua in regime ambulatoriale.
L’esame è preceduto da uno studio ecografico finalizzato ad evidenziare la
presenza del battito cardiaco fetale, confermare o meno l’epoca gestazionale
attraverso la misurazione di alcuni parametri fetali, evidenziare l’eventuale
presenza di una gravidanza gemellare. Sempre mediante l’ecografia si identifica la
posizione del feto, della placenta e, quindi, la falda di liquido amniotico dalla quale
effettuare il prelievo.
Dopo aver accuratamente disinfettato l’addome materno, sotto costante guida
ecografica, si procede ad effettuare il prelievo mediante infissione di un ago
attraverso la parete addominale materna fino a raggiungere la falda di liquido
individuata. Si estraggono circa 20 cc di liquido amniotico che viene raccolto in
provette sterili: tali provette vengono inviate al laboratorio per effettuare l’analisi.
Dopo il prelievo viene controllata la presenza del battito cardiaco fetale e la
paziente può essere inviata a domicilio senza alcuna terapia.
Si tratta di un esame doloroso?
L’esame non è doloroso, la sensazione avvertita è simile a quella di una iniezione
intramuscolare.
DIAGNOSI PRENATALE
 ECOGRAFIA RACCOMANDATA III
TRIMESTRE (30-32 SETT):
L’IMPORTANZA DI QUESTA ECOGRAFIA RISIEDE IN PRIMO
LUOGO NELLA BIOMETRIA FETALE. LE MISURE DEI
FONDAMENTALI PARAMETRI (DBP, CC,CA,FE) VENGONO
MESSE A CONFRONTO CON QUELLE RILEVATE NELII TRIM.
AL FINE DI ESCLUDERE UN APATOLOGIA
DELL’ACCRESCIMENTO FETALE, SIA NEL SENSO DI UN
RITARDO (IPOSVILUPPO) SIA NEL SENSO DI UN
ECCESSO(MACROSOMIA).NELL’ECOGRAFIA DEL III TRIM.
NON BISOGNA PERDERE DI VISTA LA MORFOLOGIA
FETALE.
GLI ANNESSI OVULARI
 LA PLACENTA
 IL FUNICOLO OMBELICALE
 LE MEMBRANE OVULARI( AMNIOS E CORION):
RACCHIUDONO LA CAVITA’ AMNIOTICA.LA
ROTTURA DELLE MEMBRANE CREA CONDIZIONE
FAVORENTE LA RISALITA DEI GERMI CHE
POSSONO DETERMINARE INFENZIONI,INOLTRE è
UN FATTORE SCATENANTE DEL TRAVAGLIO DI
PARTO
 IL LIQUIDO AMNIOTICO: PROTEGGE IL FETO DA
URTI MECCANICI,GARANTISCE TEMPERATURA
COSTANTE, AGEVOLA I MOVIMENTI, PARTECIPA A
MOLTI PROCESSI METABOLICI.
GLI ANNESSI OVULARI
LA PLACENTA
 E’ UN ORGANO CHE SERVE PER GLI
SCAMBI MATERNO-FETALI, LA NUTRIZIONE
DEL FETO E PRESENTA ANCHE ATTIVITA’
ENDOCRINA IMPORTANTE. ORIGINA DAL
TESSUTO TROFOBLASTICO DELLA
BLASTOCISTI NELLA PORZIONE CHE HA
PERMESSO L’ANNIDAMENTO. L’UNITA’
FUNZIONALE DELLA PLACENTA E’ DEL
VILLO.
LA PLACENTA
LA PLACENTA
HA UNA FORMA DISCOIDE DELIMITATA DA 2 FACCE:
 FACCIA MATERNA :ADERISCE ALLA PARETE UTERINA ED
E’ DUNQUE RIVOLTA VERSO LA DECIDUA (PIATTO
BASALE).E’ FORMATA DALLA DECIDUA BASALE E SI
PRESENTA IRREGOLARE PER LA PRESENZA DI
LOBULAZIONI DEI COTILEDONI
 FACCIA FETALE: E’ RIVOLTA VERSO LA C.UTERINA,
QUINDI VERSO IL FETO ED E’ RIVESTITA DALL’AMNIOS
(PIATTO CORIALE). LA SUA PORZIONE PIU’ ESTESA E’
COSTITUITA DAI VILLI CHE PESCANO NELLO SPAZIO
INTERVILLOSO E NEL SANGUE MATERNO.SI PRESENTA
COME UNA SUPERFICIE LISCIA.
LA PLACENTA
 FACCIA MATERNA
 FACCIA FETALE
DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
 SEGNI DI PRESUNZIONE:SONO QUELLI CHE SI VERIFICANO
AL DI FUORI DELLA SFERA DEI GENITALI.
FENOMENI SIMPATICI: NAUSEA ,VOMITO, ECC
AUMENTO DI VOLUME DELL’ADDOME
COMPARSA DI ZONE DI IPERCROMIA CUTANEA
 SEGNI DI PROBABILITA’:SONO QUELLI CHE SI VERIFICANO A
LIVELLO DELL’APPARATO GENITALE.
AMENORREA
MODIFICAZIONI DELLE MAMMELLE
CONGESTIONE E COLORAZIONE LIVIDA DELLE MUCOSE
MODIFICAZIONI DI FORMA VOLUME E CONSISTENZA UTERO
 SEGNI DI CERTEZZA:SONO QUELLI DIRETTAMENTE CONNESSI
ALLA PRESENZA DELL’EMBRIONE O DEL FETO.
VISUALIZZAZIONE GRAFICA DELL’EMBRIONE O FETO
PERCEZIONE MAF O BCE O BCF
POSITIVITA’ ALLE PROVE IMMUNOLOGICHE DI GRAVIDANZA
DIAGNOSI DI
GRAVIDANZA
 SEGNI DI PRESUNZIONE:NAUSEA, VOMITO, AUMENTO DI
VOLUME ADDOMINALE, MINZIONI
FREQUENTI,IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA
 SEGNIDI PROBABILITA’:AMENORREA,TENSIONE
MAMMARIA, SEGNO DI CHADWICK, AUMENTO DI VOLUME
UTERINO,SEGNO DI HEGAR.
 SEGNI DI CERTEZZA:BCF, MAF,HCG,RISCONTRO
PALPATORIO PARTI FETALI.
DIAGNOSI DI
GRAVIDANZA





RACCOLTA DELL’ANAMNESI
ISPEZIONE
PALPAZIONE
ASCOLTAZIONE
ESPLORAZIONE VAGINALE
DIAGNOSI DI
GRAVIDANZA
 SEGNI DI PRESUNZIONE:NAUSEA, VOMITO, AUMENTO DI
VOLUME ADDOMINALE, MINZIONI
FREQUENTI,IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA
 SEGNIDI PROBABILITA’:AMENORREA,TENSIONE
MAMMARIA, SEGNO DI CHADWICK, AUMENTO DI VOLUME
UTERINO,SEGNO DI HEGAR.
 SEGNI DI CERTEZZA:BCF, MAF,HCG,RISCONTRO
PALPATORIO PARTI FETALI.
DIAGNOSI DI
GRAVIDANZA
 ANAMNESI OSTETRCA:
SI VIENE A CONOSCENZA DI ALCUNI SEGNI DI PRESUNZIONE E
UNO DEI PIU’ IMPORTANTO SEGNI DI
PROBALITA’:AMENORREA.
L’ANAMNESI OSTETRICA DEVE ESSERE INOLTRE COMPLETATA
DALLA RILEVAZIONE DI ALTRI MOLTI DATI CONCERNENTI LA
DONNA GRAVIDA, LA SUA FAMIGLIA IL SUO STATO SOCIOECONOMICO IN MODO DA RACCOGLIERE LE INFORMAZIONI
PER A DEFINIRE LA GRAVIDANZA E’ A:
BASSO RISCHIO
MEDIO RISCHIO
ALTO RISCHIO
INDAGINI IN GRAVIDANZA
 ECOGRAFIA
 CARDIOTOCOGRAFIA
 VILLOCENTESI (10- 12SETT) RISCHIO
ABORTO3-4%
 AMNIOCENTESI (15-16 SETT) RISCHIO
ABORTO0.7%
 AMNIOSCOPIA
 ESAMI EMATICI E GRUPPO SANGUIGNO
 ESAMI URINE
IGIENE IN GRAVIDANZA

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




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

IGENE PERSONALE
IGIENE INTIMA
IGIENE E CURA DELLA MAMMELLA E DEL CAPEZZOLO
IGIENE DEL CAVO ORALE
ABBIGLIAMENTO
ATTIVITA’ SEX
ESRCIZIO FISICO
LAVORO DOMESTICO
ATTIVITA’ LAVORATIVA
VIAGGI
ABITUDINI VOLUTTUARIE
ALIMENTAZIONE
ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN
GRAVIDANZA
 ACCERTAMENTO DI BASE:
ANAMNESI FAMILIARE
ANAMNESI PERSONALE
 ACCERTAMENTO MIRSATO:
ANAMNESI OSTETRICA:PER CONOSCERE IL NUMERO E L’ESITO DI
GRAVIDANZE PRECEDENTI, DELLE MODALITA’ DI ESPLETAMENTO
DEI PARTI,PROBLEMI DI STERELITA’ E CONTRACCEZIONE. VIENE
STABILITA LA DATA PRESUNTA DEL PARTO (REGOLA DI NEAGLE).
VISITA OSTETRICA ed ESPLORAZIONE VAGINALE,
PRESCRIZIONE ESAMI DI LABORATORIO.
L’INFERMIERE COLLABORA CON L’OSTETRICA IN QUESTE
VALUTAZIONI ED INFONDE ALLA DONNA UN SENSO DI SICUREZZA.
MODIFICAZIONI ORGANI ED
APPARATI IN GRAVIDANZA









SANGUE
APPARATO CARDIOTORACICO
APPARATO RESPIRATORIO
APPARATO URINARIO
CUTE
APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
APPARATO DIGERENTE
APPARATO GENITALE
MAMMELLE
MODIFICAZIONI UTERINE
IN GRAVIDANZA
 RUOLO PASSIVO:CONTENITORE
 RUOLO ATTIVO: ESPULSIONE
LE MODIFICAZIONI DIPENDONO DALLO SVILUPPO
UTERINO E DALLA REGOLARE ATTIVITA’
ORMONALE, CIRCOLATORIA E METABOLICA.
 MODIFICAZIONI DEL CORPO UTERINO
 MODIFICAZIONI DELL’ISTMO
 MODIFICAZIONI DEL COLLO
FUNZIONI PLACENTARI
 ORGANO DI SCAMBIO
 ORGANO BARRIERA
 GHIANDOLA ENDOCRINA:
-HCG
-HPL
-ESTROGENI
-PROGESTERONE
GLI ORMONI IN
GRAVIDANZA
 GONADOTROPINA CORIONICA UMANA
(HCG)
 ORMONE LATTOGENO PLACENTARE(Hpl)
 Tireotropina corionica (Hct)
 PROGESTERONE
 ESTROGENI
 GONADOTROPINE IPOFISARIE(FSH-LH)
 PROLATTINA(PRL)
 RELAXINA
MODIFICAZIONI ENDOCRINE
IN GRAVIDANZA






IPOFISI
OVAIO
TIROIDE
PAROTIDI
SURRENE
PANCREAS ENDOCRINO
SISTEMA
NEUROVEGETATIVO








NAUSEA E VOMITO
SCIALORREA E PTIALISMO
PICA
VOGLIE
ALTERAZIONI DELL’APPETITO
LIPOTIMIE
ASTENIA E DISTURBI DEL SONNO
MODIFICAZIONI DELA CARATTERE
METABOLISMO IN
GRAVIDANZA





BASALE
PROTEICO
GLUCIDICO
LIPIDICO
ACQUA E SALI MINERALI
AUMENTO PONDERALE
PALPAZIONE
LA PALPAZIONE OSTETRICA SI ESEGUE CON LA
GESTANTE IN POSIZIONE SUPINA.FINO A20SETT
DI GESTAZIONE, L’UTERO HA CONTORNI
TONDEGGIANTI,ASSUME POI UNA FORMA
OVOIDALE. LA SUA CONSISTENZA E’ PASTOSA E
TENDE TALVOLTA AD INDURIRSI DURANTE LE
MANOVRE DI PALPAZIONE. IL LIVELLO MASSIMO
DEL FONDO UTERINO,POCO AL DOI SOTTO
DELL’APOFISI XIFOIDE, VIENE RAGGIUNTO VERSO
LA 38 SETT. SUCCESSIVAMENTE SI VERIFICA UN
LIEVE ABBASSAMENTO DEL FONDO UTERINO SIA
PER IL RILASSAMENTO DELLA PARETE
ADDOMINALE, SIA PER L’INIZIALE IMPEGNO DELLA
PARTE PRESENTATA.
ISPEZIONE
 SI VALUTA L’ALTEZZA DEL FONDO UTERINO
CHE DA’ UNA STIMA DELLE SETT.DI
GESTAZIONE
 LA PRESENZA DI STRIE GRAVIDICHE
 PREGRESSE CICATRICI
ISPEZIONE
QUANDO IL FETO HA RAGGIUNTO UN NOTEVOLE
SVILUPPO, OSSIA DOPO LA 26-28 SETT DI
GESTAZIONE, SI POSSONO STABILIRE CON LA
PALPAZIONE ALCUNI DATI IMPORTANTI
APPLICANDO LE MANOVRE DI LEOPOLD:
 -1°MANOVRA:LIVELLO DEL FONDO UTERINO
 -2° MANOVRA:SITUAZIONE
FETALE(LONGITUDINALE,TRASVERSA, OBLIQUA)
 -3° MANOVRA :VALUTAZIONE DELLA PP(MOBILE O
IMPEGNATA)E DIAGNOSI DI PRESENTAZIONE (TESTA O PODICE)
 -4° MANOVRA:GRADO DI DISCESA DELLA PP
ISPEZIONE
ASCULTAZIONE
STETOSCOPIO OSTETRICO:PERMETTE L’ASCULTAZIONE
DEL b.c.f. DALLA 22°SETT DI GESTAZIONE
RILEVATORE AD ULTRASUONI:EFFETTO
DOPPLER,PERMETTE L’ASCULTAZIONE DEL b.c.f. DALLA 1012 SETT DI GESTAZIONE
OBIETTIVI DELL’ ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
 PROMOUVERE LA FISIOLOGICITA’ DELLA
GRAVIDANZA E RENDE LA DONNA PROTAGONISTA
DI TALE PERIODO
 RILLEVARE PRECOCEMENTE LE COMPLICANZE
 PREPARARE LA DONNA E LA COPPIA AL PARTO ED
AL RUOLO FUTURO DI GENITORI
L’ASSISTENZA PRENATALE SI ATTUA SOPRATTUTTO
NEI CONSULTORI E NEGLI AMBULATORI
OSTETRICI PUBBLICI E PRIVATI.
POSSIBILI MANIFESTAZIONI
NEL I TRIMESTRE









NAUSEA E VOMITO
AUMENTO DELLA SALIVAZIONE
POLLACHIURA
SENO TESO E DOLENTE
GENGIVITE
AUMENTO PONDERALE
DIMINUIZIONE DEL DESIDERIO SESSUALE
LABILITA’ EMAZIONALE
SEGNI PREMONITORI DI PROBLEMI PIU’ GRAVI:
PERDITE VAGINALI (EMATICHE O DI LIQUIDO
AMNIOTICO), FEBBRE,DOLORI,VOMITO
PERSISTENTI……….
INTERVENTI
INFERMIERISTICI
 NAUSEA E VOMITO:ALIMENTAZIONE RICCA DI CAIRBOIDRATI
ALLA MATTINA:PASI PICCOLI E FREQUENTI
 AUMENTO DELLA SALIVAZIONE
 POLLACHIURA: RASSICURARE,EVITARE DI INGERIRE
GROSSE QUANTITA’ DI LOQUIDI DI SERA
 SENO TESO E DOLENTE:REGGISENO DI COTONE
 GENGIVITE:IGIENE ACCURATA,COLLUTTORI ASTRINGENTI
 AUMENTO PONDERALE:L’INCREMENTO DOVREBBE ESSERE
DOPO LA 20 SETT,PER UN AUMENTO COMPLESSIVO DI 12KG
 LABILITA’ EMOZIONALE:SUPPORTO EMOZIONALE VALIDO
 SEGNI PRONOMITORI DI PROBLEMI PIU’ GRAVI:VALUTARE
ED AVVISARE L’OSTETRICA O IL MEDICO
POSSIBILI MANIFESTAZIONI
NEL SECONDO TRIMESTRE










LEUCORREA,PRURITO VULVARE
ADDOME PESANTE
VARICI ARTI, INFERIORI,VULVARI, ED EMORROIDI
ANEMIA FISIOLOGICA DELLA GRAVIDANZA
DIVERSA PIGMENTAZIONE DELLA PELVA DEL VOLTO E DELLA LINEA
ALBA
SMAGLIATURE
STIPSI
INFEZIONE DELLEW VIE URINARIE
CONTRAZIONI UTERINE RARE,INDOLORI, INTERMITTENTE
DISTURBI GRAVI:CEFALEA,EDEMI,DISTURBI DELLA
VISTA,RIDUZIONE DELLA DIURESI, CONTRAZIONI UTERINE
DOLOROSO,PERDITE VAGINALI.
INTERVENTI
INFERMIERISTICI

LEUCORREA,PRURITO VULVARE:IGIENE INTMA CON SOSTANZA A
PH ACIDO, UTILIZZO DI FIBRE NATURALI
 ADDOME PESANTE:ABITI COMODI E SCARPE BASSE
 VARICI ARTI INFERIORI, VULVARI ED EMORROIDI:CALZE ELA
STICHE,INDICAZIONI POSTURALI,IMPACCHI DI GHIACCIO PER LE
EMORROIDI
 ANEMIA FISIOLOGICA DELLA GRAVIDANZA :ALIMENTI RICCHI DI
FERRO
 DIVERSA PIGMENTAZIONE DELLA PELLE DEL VOLTO E DELLA LINE
ALBA
 SMAGLIATURA: UTILIZZO DI CREME GRASSE
 STIPSI:RIMEDI NATURALI(CRUSCA,FIBRE, ACQUA,GLICERINA
SUPPOSTE)
 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE:RIPOSO SUL FIANCO
 CONTRAZIONI UTERINE RARE, INDOLORI,INTERMITTENTI
 DISTURBI GRAVI: AVVISARE L’OSTETRICA O IL MEDICO
INSEGNARE ALLA DONNA A PREPARARE I CAPEZZOLI PER
L’ALLATTAMENTO
POSSIBILI MANIFESTAZIONI
NEL III TRIMESTRE
 SENSO DI APPRENSIONE PER PARTO
 ASTENIA
 LA DONNA PUO’ SVENIRE QUANDO E’ IN UNA POSIZIONE
SUPINA
 RIDOTTA ATTRAZIONE SESSUALE
 PIROSA GASTRICA
 RESPIRAZIONE FATICOSA (DOPO LA 38 SETT L’UTERO SI ABBASSA E
MIGLIORA LA SENTIMATOLOGIA)
 LA DONNA DIVENTA IMPAZIENTE DI PORRE FINE ALLA
GRAVIDANZA
 INSORGE IL TRAVAGLIO DI PARTO
 DISTURBI GRAVI:CEFALEA, EDEMI, DISTURBI DELLA VISTA,
RIDUZIONE DELLA DIURESI, CONTRAZIONI UTERINE
DOLOROSE, PERDITE VAGINALI.
INTERVENTI
INFERMIERISTICI
SENSO DI APPRENSIONE PER IL PARTO :RINDURRE L’ANSIA (CORSO DI
PREPARAZIONE AL PARTO)
 ASTENIA:(RIPOSO E PASSEGGIATE) SCONSIGLIARE VIAGGI LUNGHI
 LA DONNA PUO’ SVNIRE QUANDO E’ IN POSIZIONE SUPINA:SPIEGARE IL
MOTIVO E CONSIGLIARE POSIZIONE LATERALE
 RIDOTTA ATTRAZIONE SEX:FENOMENO NORMALE, ASSECONDARE I
DESIDERI
 PIROSI GASTRICA: ASSUMERE PICCOLE QUANTITA’ DI CIBO
POSIZIONE SEDUTA DOPO I PASTI
 RESPIRAZIONE FATICOSA ( DOPO LA 38SETT L’UERO SI ABBASSA E
MIGLIORA LA SINTOMATOLOGIA):EVITARE GLI SFORZI FISICI
 LA DONNA DIVENTA IMPAZIENTE DI PORRE FINE ALLA GRAVIDANZA
 INSORGE IL TRAVAGIO DI PARTO:INSEGNARE ALLA DONNA COME
RICONOSCERE L’INIZIO DELATRAVAGLIO
 DISTURBI GRAVI: AVVISARE IL MEDICO O L’OSTETRICA

LE CAUSE DEL PARTO








FATTORI NERVOSI
FATTORI MECCANICI
FATTORI AMBIENTALI
FATTORI FETALI
PROSTGLANDINE
OSSITOCINA
ESTROGENI
PROGESTERONE
I FATTORI DEL PARTO
 IL CANALE
 IL CORPO MOBILE
 LA FORZA
DURANTE IL PARTO IL CORPO MOBILE
ATTRAVERSA IL CANALE, SOTTO
L’AZIONE DELLA FORZA
IL CANALE
 E’ RAPPRESENTATO DAL CINGOLO OSSEO DEL
PICCOLO BACINO RIVESTITO DALLE SUE PARTI
MOLLI. IL SUO ASSE E’ CURVILINEOCON CAVITA’
ANTERIORE
 IL C. OSSEO E’ COSTITUITO DAL PICCOLO BACINO
CHE RAPPRESENTA LA PORZIONE CAUDALE DEL
BACINO OSSEO; LA PORZIONE GRANIALE E’
COSTITUITA DAL GRANDE BACINO ED IL LIMITE
FRA LE 2 PORZIONI E’ COSTITUITO DALLO
STRETTO SUPERIORE.
-STRETTO SUPERIORE
-SCAVO PELVICO
-STRETTO INFERIORE
 PARTI MOLLI
IL CORPO MOBILE
 IL CRANIO DEL FETO E’ COSTITUITO
DA SQUAME INCOMPLETAMENTE
OSSIFICATE, UNITE DA UNA LAMINA
CARTILLAGINEO- MEMBRANOSA,
CHE CONSENTE UNA CERTA
MOBILITA’. CIO’ CONFERISCE
PLASTICITA’.
IL CORPO MOBILE
 SUTURE (SAGITALE, FRONTALE, CORONARIA,
LOMBOIDEA, TEMPORALI)
 FONTANELLE (BREGMATICA, OCCIPITALE,
PTERICHE, ASTERICHE)
 DIAMETRI (SOTTOCCIPITOBREGMATICO,BIPARIETALE,OCCIPITO
FRONTALE,SOPREOCCIPITO
MENTONIERO,SOTTOMENTO BREGMATICO)
IL CORPO MOBILE
 Riduzione relativa: riduzione di un diametro
compensata dall’allunagamento di un altro.
 Riduzione assoluta:riduzione di un diametro
senza compenso.
 Riduzione diretta: (relativa + assoluta)
 Riduzione indiretta:sostituzione di un diametro
meno favorevole con una piu’ favorevole
all’impegno tramite modificazioni
dell’atteggiamento fetale.
La forza
 Contrazione della muscolatura uterina:
 Involontarie, peristaLTICHE,ED INTERMITTENTI,
DOLOROSE. L’attivita’ contrattile e’ involontaria;il
dolore e’ provocato dallo stiramento delle strutture
muscolari del collo dell’utero e del segmento uterino
inferiore, dalla compressione delle terminazioni
nervose intramiometrali, dall’ipossia sulle fibrocellule
muscolari e dalla sollecitazione meccanica sul
peritoneo.
 Forze ausiliarie del parto (torchio addominale)
volontarieForze ausiliarie del parto (torchio
addominale) volontarie.
Rapporti tra feto e canale da
parto
 Intrinseci: atteggiamento fetale (le relazioni che
le parti del corpo fetale assumono tra loro)
 Estinseci: (relazione tra corpo fetale, utero e
bacini fetale)
-situazione
-presentazione
-livello della parte presentata
-posizione
Fenomeni del parto
 Fenomeni dinamici o materni:modificazioni del
canale da parto per effetto del passaggio del
feto.
-espansione del SUI
-appianamento e dilatazione del collo uterino
-formazione borsa amniocoriale e rottura delle
membrane
-distensione della vagina, vulva e perineo
Fenomeni del parto
 Fenomeni meccanici o materno-fetali:
-riduzione ed impegno della PP nello sretto
superiore
- Progressione
- - rotazione interna
- - disimpegno della PP
- -rotazione esterna o restituzione
- -espulsione totale del feto
Fenomeni del parto
 Fenomeni plastici o fetali:
-Nell’attraversare il canale da parto il feto
subisce delle modificazioni che
interessano soprattutto la PP.
Tali fenomeni permangono per un certo
tempo anche dopo la nascita
-tumore da parto
- cefaloematoma
Periodi del parto
 Prodromico
-fenomeni dinamici:riduzione SUI,
appianamento collo uterino
-fenomeni meccanici: riduzione ed
impegno della PP
Contrazioni ritmiche e fastidiose
-espulsione tappo mucoso
-possibile marcatura
Periodi del parto
 Dilatante
-fenomeni dinamici: dilatazione collo
uterino,formazione borsa amniotica
( eventuale rottura), distensione vaginale
-fenomeni meccanici: progressione PP
Fase attiva della dilatazione cervicale. Le CU
diventano sempre piu’ intense e valide,
frequenti e prolungate.
A dilatazione completa del collo uterino inizia il
periodo espulsivo.
Periodi del parto
 Espulsivo:
-fenomeni dinamici: distensione vulva e perineo
-fenomeni meccanici:rotazione interna ,
espulsione PP, rotazione esterna; espulsione
corpo fetale.
Contrazioni uterine ravvicinate, intense e
prolungate che si associano alle spinte
volontarie dei muscoli del torchio addominale.
Assistenza infermieristica al
travaglio di parto (periodo
prodromico e dilatante)
 Accertamento:
-chiedere se ha seguito un corso di preparazione al parto ed alla maternita’
-verificare la presenza di sostegno emotivo (marito, amica…)
-accertare la risposta emozionale della pz
-accertare le condizioni fisiche, collaborando con l’ostetrica nella raccolta dei
dati sull’andamento della gravidanza attuale e di quelle precedenti, per
valutare se esistono condizioni cliniche preesistenti che possono
determinare condizioni di rischi per la madre ed il feto.
-revisionare i referti di laboratorio eseguiti in precedenza
- Aiutare l’ostetrica o il medico nella visita e nell’esplorazione vaginale
- - si valuteranno inoltre le caratteristiche delle contrazioni e del battito
cardiaco fetale tramite cardiotocografia o ascultazione intermittente
Possibili manifestazioni nel
periodo prodromico e
dilatante
 La donna spesso vive questo momento con
ansieta’, agitazione
 La donna puo’ desiderare di camminare
 Si possono verificare complicanze per quanto
riguarda la progressione della dilatazione
cervicale e per la discesa del feto nel canale
da parto
 Possono comparire alterazioni del BCF
 Si possono verificare episodi di vomito
Interventi infermieristici
in travaglio di parto







Ridurre lo stato ansioso
Soddisfare i bisogni di alimentazione
Soddisfare i bisogni di eleminazione
Soddisfare i bisogni di igiene
Favorire il movimento
Controllare i parametri vitali
Collaborare con l’ostetrica nell’ascultazione del bcf durante l’esplorazione
vaginale
 controllare perdite vaginale (sangue, liquido amniotico) e avvisare
immediatamente l’ostetrica
Tale condotta, accompagnata da un atteggiamento cordiale, empatico e
sincero nei confronti della coppia, servira’ aridurre il livello ansioso e a far
vivere e ricordare meglio tale questo momento.
N.B. non sono indicati l’uso routinario di clistere evacuativo e tricotomia
Interventi infermieristici in
travaglio di parto (periodo
espulsivo)
 Obiettivi assistenziali: rendere la donna
collaborante, favorendo la sua tranquillita’
psicologica
 Aiutare l’ostetrica nell’assistenza al parto
Interventi infermieristici
in
periodo epulsivo
 Previo consenso dell’ostetrica:
-assecondare la voglia di spingere della donna
-far assumere posizioni libere ( evitare posizione
lipotomica)
-assecondare i bisogni di eliminazione
-creare ambiente intimo e confortevole
 Aiutare l’ostetrica nel posizionamento della donna in
sala parto
 Aiutare l’O. nel preparare il campo sterile
 Sostenere la coppia
Assistenza infermieristica
al secondamento
 Obiettivo: favorire l’attaccamento
precoce al seno del neonato
 Sorvegliare il secondamento
affinche’ non insorgono complicanze
soprattutto di natura emorragica.
Fisiologia e clinica del
puerperio
 E’ il periodo che inizia subito dopo l’epulsione
Della placenta fino alla ripresa dell’attivita’
ovarica.
Durante questo periodo si completa la
regressione della maggior parte delle
modificazioni gravidico a carico dei vari organi
ed apparati.
Attivazione della funzione mammaria per
l’allattamento.
Fisiologia e clinica del
puerperio
 Fenomeni locali:
-utero
-
vagina, vulva e perineo
-parete addominale
 Fenomeni generali:
-sistemo nervoso
-apparato cardiocircolatorio
-apparato respiratorio
-apparato gastrointestinale
-apparato urinario
-temperatura e metabolismo
 La lattazione
Assistenza, sorveglianza ed
interventi infermieristici in
puerperio (P.S. e T.C.)
Preliminare alla pianificazione è la raccolta dati.
Obiettivi assistenziali:
Favorire l’involuzione uterina e la guarigione della lesione placentare.
Sorvegliare le perdite, valutare la contrazione e i processi
involutivi dell’utero.
Favorire la guarigione delle lesioni vaginali, vulvari e perineali. igiene
perineale.sorveglianza della ferita
Favorire l’eliminazione urinaria ed intestinale
Favorire la minzione garantendo la privacy, controllare i caratteri
delle urine ed annotarli.Favorire l’evacuazione intestinale con la
dieta, evitare lassativi e clisteri.
Assistenza, sorveglianza ed
interventi infermieristici in
puerperio
 Mantenere un adeguata T corporea. Controllo Della T corporea
 Mantenere una corretta alimentazione. Equilibrata dal punto di
vista sia Quantitativo che qualitativo. Se Tc seguire i protocolli per
l’alimentazione del reparto
 Mantenere un’ adeguata cura del corpo, favorire le cure
igieniche,insegnare esercizi ginnici e perineali
 Mantenere una buona circolazione sanguigna.possibile
iinsorgenza di varici o familiarita’.
 Mantenere sonno e riposo adeguati. Consentire momenti di
rilassamento e di privacy tra la madre, padre e bambino
Assistenza, sorveglianza ed
interventi infermieristici in
puerperio




Favorire il legame genitori-bambino.Effettuare il rooming-in
Mantenere la tranquillita’ psicologica. Chiarire dubbi e rassicurare
Favorire allattamento al seno
Favorire la ripresa dell’attivita’ sessuale ed impedire eventuali
gravidanze non desiderate. Consigliare la rapporti sex dopo la
visita di controllo(40gg dal parto), e comunque una volta superati i
problemi psichici e fisici. Informare la donna della ripresa
dell’attivita’ ovarica ed eventuali metodi contraccettivi.
 Evitare l’isoimmunizzazione Materno Fetale da fattore Rh.
Valutare il fattore Rh della donna e del neonato. Se la donna è
negativa e neonato positivo, effettuare immuno profilassi previo
consenso.
 Riconoscere segni e sintomi di possibili patologie (infezioni,
frattura costale, diastasi pubica, trombosi vena profonda, embolia
o edema polmonare, Dic).Avvisare il medico
Assistenza infermieristica nel post
operatorio dei principali interventi
ostetrici





Revisione della cavita’ uterina
Taglio cesareo
Cerchiaggio
Laparoscopia
Laparotomia
Revisione della cavita’
uterina
 Intervento per via vaginale con
sedazione.
Indicazioni:
-aborto completo, incompleto, ritenuto
-ivg (isterosuzione)
-Mola vescicolare
-gravidanza extrauterina
-iperplasia endometriale
Assistenza e sorveglianza e
interventi infermieristici post
operatori
 Controllo funzioni vitali (TA;FC; stato di coscienza)
 Controllo perdite vaginali
 evitare l’isoimmunizzazione Materno fetale da fattore rh.
 Favorire una corretta alimentazione Dopo 3 h puo’ riprendere
l’alimentazione
 Mantenere un adeguata t corporea e suo controllo
 Mantenere una adeguata cura del corpo, favorire le cure igieniche
 Mantenere sonno e riposo adeguati,consentire i momenti di
rilassamento e di privacy tra donna e marito
 Mantenere la tranquillita’ psicologica, chiarire dubbi e rassicurare.
Taglio casareo
E’ un intervento chirurgico che consente l’ estrazione del feto attraverso
un’ apertura praticata sull’ addome e sull’utero;l’incisione puo’ esser
longitudinale o trasversale. L’intervento puo’ esser eseguito in anestesia
generale o loco regionale. Si distingue in :conservatore o demolitore.
Cause:sproporzione feto –pelvica
Placenta previa
Alterazioni cardiotocografiche
Prolasso di funicolo
Tumori pelvici previ
Indicazioni fetali
Presentazione podalica nelle nullipare
Precedente taglio cesareo
Alcune malattie materne
In generale il tc viene effettuato quando il parto per via vaginale è impossibile
o comporta rischi elevati per madre e feto.

Interventi infermieristici
pre-operatori











Rassicurare la pz
Eseguire tricotomia
Posizionare catetere vescicale
Incanulare vena periferica ed
iniziare idratazione
Togliere tutti gli indumenti, monili, smalti alla donna e coprirla con
un camice
Auscultare il BCF
Accompagnare in SO
Raccogliere dati circa eventuali allergie
Predisporre il materiale per l’assistenza al neonato
Aiutare il personale della so
Interventi infermieristici
post-operatorio
 Sono da considerarsi tutti gli obiettivi e gli
interventi assistenziali previsti per il
puerperio
Andranno inoltre considerati tutti gli
obiettivi e gli interventi assistenziali
relativi ad un decorso post-operatorio
Interventi laparoscopici
 Interventi in scopia, cioe’ sotto guida
ottica, attraverso aperture praticate sulla
parete addominale nella quale si
inseriscono degli accessi da cui operare.
Cause:
-gravidanza extrauterina
-esplorativa, diagnostica
-Cause ginecologiche
Assistenza, sorveglianza e
interventi infermieristici postoperatori











Controllo funzioni vitali
Controllo perdite ematiche
Controllo ferita e drenaggi
Favorire l’eliminazione urinaria e intestinale
Se gravida evitare l’isommunizzazione materno-fetale da fottore rh. Se
donna rh negativa somministrare immunoprofilassi
Favorire una corretta alimentazione
Mantenere un’ adeguata cura del corpo,favorire le cure igieniche
Mantenere una buona circolazione sanguigna,favorire la mobilizzazione
Controllo e gestione del dolore
Mantenere sonno e riposo adeguati, consentire momenti di rilassamento
e di privacy tra donna e marito
Mantenere la tranquillita’ psicologica, chiarire dubbi e rassicurare
Interventi laparotomici
 Interventi eseguiti con un’incisione sull’addome
che puo’ esser trasversale o longitudinale
 Vi sono varie indicazioni, in base alle quali gli
interventi possibili sono:
-isterectomia
-asportazione di fibromi uterini
-annessiectomia
-salpingotomia
-Asportazione delle masse pelviche
Assistenza, sorveglianza e
interventi infermieristici postoperatori laparotomia











Controllo funzioni vitali
Controllo perdite vaginali
Controllo ferita e drenaggi
Favorire l’eliminazione urinaria e intestinale
Se gravida evitare l’isommunizzazione materno-fetale da fottore rh. Se
donna rh negativa somministrare immunoprofilassi
Favorire una corretta alimentazione
Mantenere un’ adeguata cura del corpo,favorire le cure igieniche
Mantenere una buona circolazione sanguigna,favorire la mobilizzazione
Controllo e gestione del dolore
Mantenere sonno e riposo adeguati, consentire momenti di rilassamento
e di privacy tra donna e marito
Mantenere la tranquillita’ psicologica, chiarire dubbi e rassicurare
Riproduzione assistita
 La salute riproduttiva viene definita
dall’OMS come uno stato di benessere
fisico mentale e relazionale e non
semplicemente l’assenza di condizioni
patologiche o infermita’ che riguardano il
sistema riproduttivo in tutte le sue
funzioni ed i suoi processi
Riproduzione assistita
 La specie umana presenta il tasso di
fecondita’ piu’ basso tra i mammiferi:
infatti solo il 20-25% delle coppie che
hanno rapporti regolari e non protetti in
fase ovulatoria ottiene una gravidanza
nel corso del primo mese, mentre
occorre circa un anno perche’ si abbia
una gravidanza nell’ 80-90% dei casi.
Riproduzione assistita
 Possiamo pertanto parlare di sterilita’ solo
quando una coppia non e’ in grado di
concepire dopo un anno di rapporti liberi e
regolari
 La sterilita’ rappresenta quindi l’effetto di un
ostacolo alla fecondazione e deve esser
distinta dall’infertilita’, che e’ invece la
conseguenza di un difetto dell’annidamento o
dello sviluppo dell’embrione.
Riproduzione assistita
 Sterilità primaria o primitiva: non si è mai
verificato un concepimento
 Sterilità secondaria: incapacità di
procreare dopo uno o piu’ concepimenti
Riproduzione assistita
 Le cause si sterilita’ si suddividono
equamente nell’ambito della coppia,
poiche’ nel 30-40% dei casi il problema e’
femminile, nel 30-40% maschile, mentre
nella restante percentuale coesistono
fattori maschili e femminili oppure gli es.
diagnostici non riescono a mettere in
evidenza nessuna evidenza per cui si
parla di sterilita’ da cause sconosciute.
Riproduzione assistita
 Per queste ragioni, la sterilita’ deve esser
 Affrontata come un problema di coppia e
non del singolo individuo:ogni soggetto
presenta infatti un proprio potenziale di
fertilita’ e la combinazione dei potenziali
di entrambi, determina la fertilita’ di
coppia.
Riproduzione assistita
 Il corretto approccio al problema della sterilita’
prevede lo studio della coppia nel suo
complesso:è indispensabile effettuare una
valutazione completa di entrambi i patners,
senza interrompere l’iter diagnostico al
riscontro della prima anomalia, in quanto
spesso la sterilita’ non deriva da una unica
causa maggiore, ma piuttosto dalla
combinazione di molteplici fattori minori.
Riproduzione assistita
 Il colloquio:
Il punto di partenza nello studi o della coppia è il colloquio.
-si tratta di una fase di grande interesse, durante il quale è
necessario trattare gli aspetti medici,psicologici, sessuologici,
sociali inerenti la coppia e la problematica dell’infertilita’,
attraverso il dialogo franco, aperto ed esplicativo delle varie
problematiche.
-la visita iniziale ci consente di acquisire le prime informazioni relative
alla coppia ed eventualmente di prendere visione dei risultati ed
esami diagnostico-terapeutici effettuati in precedenza
Riproduzione assistita
 Nel primo colloquio, oltre alle informazioni
mediche di carattere generale, è necessaria
l’acquisizione di informazioni relative al ciclo
mestruale, alle precedenti gravidanze, alle
metodiche anticoncezionali eventualmente
utilizzate, i precedenti interventi chirurgici sulla
pelvi ed agli esami gia’ effettuati sulla sterilita’.
Altre informazioni utili sono rappresentate dalla
durata del rapporto di coppia, dagli anni di
tentativi, dalla frequenza coitale e dalla
eventuale presenza di figli derivanti da
precedenti rapporti.
Riproduzione assistita
 Sterilità femminile
Le cause di sterilità’ femminile possono essere
schematicamente suddivise nelle seguenti
categorie:
1) Fattore endocrino (30-40%)
2) Fattore tubarico (35%)
3) Fattore endometriale (5%)
4) Fattore cervicale (5-10%)
5) Fattore vaginale (3-5%)
6) Fattore immunologico (2-3%)
Riproduzione assistita
 Fattore endocrino
La sterilità da cause endocrine è legata,
nella maggior parte dei casi, alla
mancanza dell’ovulazione,meno
frequente ad una alterata funzionalità del
corpo luteo, ad una secrezione ormonale
patologica (iperandrogeneismo,
iperprolattinemia) o ad un’ alterata
recettività degli organi bersaglio.
Riproduzione assistita
 L’anovulazione rappresenta la causa di sterilità nel
25% dei casi e in circa la metà di tali pz essa si associa
ad amenorrea.
Nelle pz in cui l’anovulazione è sporadica si ha lo
sviluppo ed un certo grado di stimolare l’endometrio e
la mestruazione, senza però portare al picco di LH
dell’ovulazione: nelle pz amenorroiche, invece la
produzione di gonadotropine è scarsa per cui i livelli di
estrogeni sono insufficienti sia per produrre
l’ovulazione che per stimolare l’endometrio.
Riproduzione assistita
 Fattore tubarico
- Le alterazioni tubariche causa di sterilità
possono essere di tipo organico o funzionale.
Un’alternata funzionalità della tuba si
ripercuote negativamente sia alla capacità e
l’ascesa degli spermatozoi;influenza inoltre la
fecondazione ed il trasporto dell’embrione
verso la cavità uterina.
- - ANOMALIE ANATOMICHE DELLE TUBE DI
TIPO CONGENITO sono piuttosto rare.
Riproduzione assistita
 NB
le occlusioni tubariche, in particolare quelle
di natura flogistica, rappresentano
comunque l’ anomalia che piu’
frequentemente determina la sterilità da
cause tubariche.
Riproduzione assistita
 Fattore uterino
-le alterazioni uterine possono essere classificate in anatomiche
congenite (agenesie e anomalie mulleriane) ed acquisite
(sinechie); quelle congenite sono il risultato di una difettosa
fusione dei dotti mulleriani ed il tipo di anomalia conseguente
deriva dalla fase in cui il processo si arresta, per cui possiamo
avere un utero unicorno, didelfo, bicorne o setto.
Nell’ambito delle anomalie anattomiche acquisite la patologia
aderenziale intrauterina riveste un ruolo importante e la forma piu’
classica è rappresentata dalla Sindrome di Asherman, in cui si ha
amenorrea grave o ipomenorrea associata ad anovulazione.
Riproduzione assistita
 Fattore cervicale
La struttura ed il microambiente cervicale influenzano la fertilità della
donna interagendo sulla capacità di penetrazione, di
sopravvivenza e migrazione degli spermatozoi. Fattori anatomici,
funzionali, flogistici o iatrogeni possono infatti determinare un
ostacolo meccanico oppure un’inadeguata o alterata produzione di
muco cervicale.
Le anomalie anatomiche possono essere in rari casi congeniti
(atresia o ipoplasia ) e piu’ frequentemente acquisite
(stenosi,lacerazioni,sinechie);
Quest’ultime possono derivare anche da conizzazioni molto
profonde, ripetute diatermocoagulazioni oppure da una
modificazione patologica dell’epitelio endocervicale che causa
l’assenza del muco cervicale.
Riproduzione assistita
 Fattore vaginale
Alterazione vaginale possono interferire sulla
fertilità ostancolando il rapporto sex oppure
impedendo la fisiologica deposizione del
liquido siminale; le uniche anomalie che
sicuramente hanno un ruolo determinante sono
l’agenesia totale( sindrome di rokitanskykuster-hauser) oparziale della vagina, mentre
le altre anomalie anatomiche (stenosi o setti
trasversali) hanno un ruolo dubbio
Riproduzione assistita
 Fattore immunologico
Tra le forme di sterilità da cause immunitarie
ritroviamo la presenza di anticorpi
antinemasperma e contro gli antigeni del
plasma seminale in seguito a rottura della
barriera emototesticolare; tale anticorpi si
legano alla superficie cellulare immobilizzando
o agglutinando gli spermatozoi. La diagnosi
viene posta osservando questi 2 fenomeni nel
corso dell’esame seminale, con il postcoital
test o con il test di MAR.
Riproduzione assistita
 Iter diagnostico nella infertilità femminile:
anamnesi
La raccolta di informazione del pz ci
consente di ottenere notizie cliniche
importanti per cui, dopo aver raccolto i
dati anamnestici generali,è necessaria
un’ accurata anamnesi:
Riproduzione assistita
 Familiare: infertililità, malattie genetiche, endocrine (diabete
,ipotiroidismo) e infettivo(lue, tbc)
 Patologica remota e prossima;psicosomatico, storia mestruale
(menarca, caratteristiche del ciclo mestruale, utilizzo dei metodi
contraccettivi), storia ostetrica (precedenti gravidanze, aborti),
storia sex ( malattie sex trasmesse, vaginismo,dispaureunia),
endocrinopatie (sindrome dell’ovaio policistico, sindrome
androgenitale, sindrome di cushing, diabete) e patologie che
possono influenzare la fertilità a8endometriosi)
 Lavorativa e stili di vita:esposizione afattori ambientali ed
occupazionali, assunzione di alcool, fumo ,droghe, farmaci
(antidepressivi triciclici, antiipertensivi, fenotiazine)
Riproduzione assistita
 Esami di laboratorio e strumentali:
Ci consentono di indagare le principali cause di
infertilità femminile ed in particolare:
-valutazione dell’ovulazione e della funzione
luteinica
- Stadio delle tube
- -laparoscopia
- - post coital test
Riproduzione assistita
 Il dato piu’ importante è quello anamnestico, poiché ,
mentre la presenza di cicli regolari non indica
necessariamente l’avvenuta ovulazione, al contrario il
riscontro di cicli alterati è una spia fortemente
suggestiva di anovulazione.
 E’ opportuna una valutazione ormonale con dosaggio
dei livelli di LH, FSH, PRL, estradiolo, progesterone,
androgeni e ormoni tiroidei mediante un prelievo
ematico al 2°-3° giorno del ciclo, in caso di amenorrea
il prelievo può essere effettuato in qualsiasi momento.
Riproduzione assistita
 Il metodo della rilevazione della temperatura basale risulta poco
efficace e con ridotta compliance.
 La valutazione del muco cervicale pur essendo un metodo molto
diffuso risulta poco efficace anche se molto semplice, perché le
sue modificazioni sono molto rapide e la compliance non è molto
elevata.
 Tra gli esami strumentali l’ ecografia è molto efficace, soprattutto
mediante la scansione vaginale, ci permette di monitorizzare il
diametro dei follicoli ovarici.
 Lo studio deve essere seriato a partire dall’ 8°-10° giornata ogni 3
giorni per diventare giornaliero in prossimità dell’ ovulazione.
 Ci consente di valutare l’ adeguata crescita della rima
endometriale.
Riproduzione assistita
STUDIO DELLE TUBE
Un importante dato anamnestico che fa sospettare un’
alterazione delle tube è dato da una storia di ricorrenti
episodi di dolenza pelvica sia correlata all’ uso di
dispositivi intrauterini ( IUD) che di altra origine (
gravidanze ectopiche, interventi chirurgici…). E’
necessario comunque tener presente che circa il 50%
dei pazienti con alterazioni tubariche o aderenze
peritoneali non presentano all’ anamnesi episodi di
questo tipo.
Riproduzione assistita
La pervietà tubarica più comunemente viene
indagata con l’ isterosalpingografia ( ISG). Può
essere eseguita sia per via radiologica che
ecografica oppure con blu di metilene in corso di
laparoscopia diagnostica. Nella valutazione della
pervietà tubarica può essere utile l’ isteroscopia che
permette, oltre allo studio della cavità uterina, di
valutare gli osti tubarici. Questo esame non permette
lo studio sul decorso tubarico o sulla pervietà, di
conseguenza è utile associarlo all’ ISG o alla
laparoscopia diagnostica.
Riproduzione assistita
LAPAROSCOPIA
La laparoscopia rappresenta un’ indagine molto utile nello
studio della donna infertile; è senza dubbio tra le
metodiche più sensibili e specifiche e ci consente di
visualizzare direttamente la pelvi nel suo insieme
evidenziando patologie aderenziali peritoneali o focolai
di endometriosi studiando inoltre in manioera
dettagliata ovaie, tube, utero.
E’ tuttavia un intervento chirurgico in anestesia generale
con un tasso di comlicanze dell’ 1–2 %
Riproduzione assistita
POSTCOITAL TEST
Il postcoital test (PCT) è una metodica che
ci permette di ottenere indicazioni sulle
interazione tra muco cervicale e sperma
ed in particolar modo sulla recettività del
muco, sulla capacità degli spermatozoi di
penetrarlo e di sopravvivere in esso per
raggiungere la cavità uterina.
Riproduzione assistita
STERILITA’ MASCHILE
La fertilità nell’uomo richiede l’efficienza ed
il coordinamento di processi fisiologici
complessi coinvolti nella produzione, nel
trasporto e nell’eiaculazione di un
numero adeguato di spermatozoi,
normoconformati e normofunzionanti, e
nella deposizione dello sperma in vagina.
Riproduzione assistita
Per cui i processi cardine che combinandosi determinano
il grado di fertilità del soggetto sono:
la spermatogenesi, il trasporto dello sperma attraverso
un tratto genitale maschile normale ed un’adeguata
funzionalità delle ghiandole accessorie, la funzione
erettile ed un’adeguata eiaculazione associata ad
un’adeguata frequenza e regolarità del coito e della
funzionalità spermatica.
L’alterazione di una qualsiasi di queste fasi può
determinare una situazione di sterilità.
Riproduzione assistita
Le cause di sterilità maschile possono essere classificate in
secretorie ed escretorie.
 STERILITA’ SECRETORIA:
La sterilità secretoria è correlata ad una alterata funzionalità
testicolare di tipo primitivo (anomalie congenite e genetiche) o
secondarie ( disendocrine, infiammazioni vascolari).
 STERILITA’ ESCRETORIA:
La sterilità escretoria si riscontra nel 7% dei soggetti studiati per
infertilità ed è dovuta ad un impedimento alla fuoriuscita degli
spermatozoi mediante l’eiaculazione a causa di un ostacolo
localizzato a qualsiasi livello delle vie escretrici (dai tubuli retti
all’uretra); può essere di tipo congenito o acquisito.
Riproduzione assistita
ITER DIAGNOSTICO NELLA
INFERTILITA’ MASCHILE
 L’approccio deve essere multidisciplinare
quindi con specialisti quali l’andrologo,
l’urologo, l’endocrinologo, l’internista, il
genetista e lo psicologo.
Riproduzione assistita
 ANAMNESI
L’anamnesi è il punto di partenza della
valutazione del soggetto infertile e
rappresenta un momento fondamentale
che ci può fornire delle informazioni utili
per il primo inquadramento del paziente e
per indirizzarci verso il miglior iter
diagnostico.
Riproduzione assistita
 Familiare: infertilità, nati morti, malattie genetiche ed endocrine;
 Patologica remota e prossima: età puberale, fattori lesivi che
agiscono sull’apparato genitale (parotite epidemica, tubercolosi,
malattie sessualmente trasmesse), endocrinopatie (diabete..),
patologie che possono influenzare la fertilità (distrofia muscolare
miotonica, fibrosi cistica);
 Lavorativa e stile di vita: esposizione a fattori ambientali e
occupazionali, assunzione di alcool, fumo, droghe, farmaci;
 Sessuale: frequenza dei rapporti (rapporti molto frequenti possono
influenzare negativamente la qualità del seme), libido, erezione ed
eiaculazione.
Riproduzione assistita
In prima istanza è opportuna una valutazione del liquido seminale basale;
 La raccolta avviene dopo 3-5 giorni di astinenza dai rapporti sessuali;
 Il liquido deve essere conservato in un contenitore per circa un’ora dall’emissione
senza essere sottoposto a variazioni di temperatura successivamente viene
analizzato sia macroscopicamente che al microscopio.
 Si valuta:
 Macroscopicamente:
 volume (2-5 ml), liquefazione (il liquido va incontro a coagulazione appena emesso
e fluidifica dopo 30-60 min), viscosità (un aumento della viscosità interferisce con
la motilità), colore (tra il bianco opaco ed il giallo), odore (in genere sui generis), pH
(7.2 – 8.2).
 Microscopicamente:
 numero (è difficile da valutare ma si può considerare normale un valore uguale o
superiore a 20 milioni/ml), motilità (dopo 2 ore si considera normale che il 20%
abbia una motilità rettilinea progressiva)
 valutazione morfologica (testa ovale, segmento intermedio ed una coda).
Riproduzione assistita
In base a quanto stabilito dall’OMS, dal liquido seminale possiamo
classificare i quadri osservati in:
 ASPERMIA: eiaculato assente.
 IPOSPERMIA: volume <2ml
 IPERSPERMIA: volume >6ml
 AZOOSPERMIA: assenza di spermatozoi nell’eiaculato
 OLIGOSPERMIA: numero di spermatozoi inferiore a 20 milioni/ml
 POLISPERMIA: numero degli spermatozoi superiore a 200
milioni/ml
 ASTENOSPERMIA: mobilità ridotta
 TERATOSPERMIA: numero degli spermatozoi malformati > del
40%
 NECROSPERMIA: spermatozoi morti
Riproduzione assistita
Come secondo step dell’iter diagnostico è possibile effettuare:
 Spermiocoltura con conta delle colonie e antibiogramma
 Ricerca degli spermatozoi nelle urine dopo eiaculazione
 Test di capacitazione
 Dosaggi ormonali
 Analisi genetica
 Biochimica seminale
 Studio immunologico
 Ecografia ed Ecocolor doppler
 Biopsia testicolare
Su pazienti altamente selezionati è possibile in centri ad alta specializzazione eseguire
indagini più sofisticate:
 Studio dell’integrità cromatinica spermatica
 Studio dei radicali liberi nel liquido spermatico
 Studio computerizzato della cinetica nemaspermatica
 Microscopia elettronica
Riproduzione assistita
SCELTA PER LA RIPRODUZIONE ASSISTITA
Approssimativamente la metà delle coppie che
iniziano un percorso diagnostico per sterilità
giunge ad un programma di procreazione
medicalmente assistita.
In ogni tecnica di fecondazione assistita è
necessaria un’ adeguata preparazione del
liquido seminale ed una stimolazione ovarica a
cui consegue, nelle tecniche più complesse, un
pick- up ovocitario.
Riproduzione assistita
METODICHE di Inseminazione intracervicale
1° livello
Inseminazione intrauterina
Inseminazione intraperitoneale
METODICHE di FIVET fecondazione in vitro con
trasferimento degli embrioni
2° livello
GIFT trasferimento intratubarico
METODICHE di PZD dissezione parziale della zona
pellucida
3° livello
SUZI iniezione subzonale degli
spermatozoi
ICSI iniezione intracitoplasmatica dello
spermatozoo
Grazie per l’attenzione