Il catetere di Pasha

Il catetere di Pasha: target diagnostici e
possibili risvolti terapeutici
Guido
Orlandini
Medicina del Dolore
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Bertinoro, 13 luglio 2006
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Nello spazio peridurale decorrono i nervi
radicolari e anteriormente ad esso si trova il
midollo spinale
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Considerazioni
anatomiche
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Anatomia classica
“Istituzioni di anatomia dell’uomo”
[Chiarugi e Bucciante 1968] su 4745
pagine dedica alla descrizione dello
spazio peridurale…meno di 1/2
pagina…
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Anatomia classica
 lo spazio peridurale ha la forma di un cilindro di volume
definito (50-100 ml) che circonda a manicotto la dura madre
 la dura madre è impermeabile agli anestetici locali.
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Quindi:
1) il blocco peridurale dipende dal passaggio
dell’anestetico locale attraverso i forami di
coniugazione (…blocco paravertebrale
multiplo)
2) l’estensione e la profondità dell’analgesia
dipendono, rispettivamente, dal volume e dalla
concentrazione dell’anestetico locale
somministrato
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Acquisizioni successive
Luyendijk [1963, 1976]
(peridurografia):
la plica mediana dorsalis
Husemeyer e White [1980]
(calchi in resina):
la dorsomedian dural fold
Harrison et al.[1985]:
(calchi in resina + fisiologica
in cisterna magna)
lo spazio peridurale è “potenziale”
Blomberg [1986]
(peridurografia):
dorsomedian ligamentous strands
Savolaine et al.[1988]
(dissezione anatomica sopra
la laminectomia):
una complessa sepimentazione
Hogan [1991]
(criomicrotomia):
la compartimentazione e l’accumulo del
grasso sulla linea mediana posteriore che
simula la plica mediana dorsalis
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Acquisizioni successive
Luyendijk [1963,
1976]
(peridurografia): la
plica mediana
dorsalis
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Acquisizioni successive
Savolaine et
al.[1988] (dissezione
anatomica sopra la
laminectomia):
complessa
sepimentazione
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Acquisizioni successive
Hogan [1991]
(criomicrotomia): la
compartimentazione
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Acquisizioni successive
Hogan [1991]
(criomicrotomia):
l’accumulo del
grasso sulla linea
mediana posteriore
simula la plica
mediana dorsalis…
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Cosa si può
fare nello
spazio
peridurale?
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1. …somministrare farmaci (anestetici locali,
steroidi, morfina) a scopo terapeutico
2. …attuare la stimolazione delle colonne
dorsali o dei nervi radicolari
3. …eseguire la rizotomia extradurale
4. …eseguire la peridurografia
5. …eseguire la periduroscopia
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Somministrare farmaci (anestetici locali,
steroidi, morfina) a scopo terapeutico
• Blocco peridurale segmentario
• Singolo
• Continuo
• Blocco peridurale selettivo
• Singolo
• Continuo
• Somministrazione di morfina per via peridurale
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Blocco
peridurale
“segmentario”
Nel dolore
tessutale
Blocco
peridurale
“selettivo”
…il blocco peridurale
“segmentario”, il blocco
peridurale “selettivo” e la
“somministrazione di
morfina per via peridurale”
sono tecniche antalgiche
diverse…con differenti
indicazioni…
La somministrazione di morfina
per via peridurale, nel dolore
persistente
Nel dolore
radicolare
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Il blocco
peridurale
segmentario
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Il blocco
peridurale
segmentario…
…è il blocco
circoscritto ad
un certo numero
di segmenti
spinali contigui
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Indicazioni
1.
2.
3.
4.
5.
Prevenzione del dolore intra-operatorio
Controllo del dolore post-operatorio
Prevenzione del dolore da parto
Controllo del dolore post-traumatico
Controllo del dolore da alcune patologie
specifiche, quali la colica renale, la colica
biliare, la pancreatite acuta, ecc.
6. Controllo del dolore incident
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Opportunità
dell’accesso
paramediano
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…errori nell’esecuzione
dell’accesso
paramediano e laterale
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Tecnica per dosare i farmaci
nello spazio peridurale
Recenti acquisizioni:
• Bromage
[1975]: in pazienti della stessa età (40 anni)
l’iniezione peridurale di 400 mg di lidocaina in concentrazioni
dell’1% (40 ml), del 2% (20 ml) e del 5% (8 ml) producono
risultati quasi sovrapponibili.
• Renck et al. [1975, 1976]:
2 ml di bupivacaina all’1%
iniettati in peridurale a livello mediotoracico producono un
blocco esteso metamericamente quanto quello ottenuto con un
maggiore volume dello stesso farmaco meno concentrato.
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Quindi…
...per realizzare il blocco peridurale
“segmentario” con una determinata
estensione e profondità il farmaco va
dosato in
mg e non in ml
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Recenti acquisizioni:
…la dura madre è permeabile
all’anestetico locale [Bromage 1978].
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Quindi…
….il blocco peridurale
non dipende solo
dall’azione del farmaco
sul nervo spinale nel
tratto extradurale ma
anche dalla sua azione
su:
• il nervo spinale nel
tratto intradurale
• gli strati superficiali
del midollo spinale
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Ogni segmento spinale:
1) ha un territorio di
innervazione periferica
“primario” (il dermatomero
di numero corrispondente)
2) si distribuisce anche ai 2-3
dermatomeri sopra e
sottostanti.
Quindi:
Per avere l’analgesia su un
dermatomero primario occorre il
blocco del segmento spinale
numericamente corrispondente più
quello dei 3 segmenti sopra e
sottostanti, cioè il blocco di 7
segmenti [Orlandini 1996].
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Ai fini pratici, per controllare il dolore
tessutale in un dato territorio occorre:
1) individuare e contare i dermatomeri da
rendere analgesici;
2) posizionare l’estremità del catetere
peridurale a livello della radice che ha il suo
campo di innervazione primaria nel
dermatomero centrale dell’area da rendere
analgesica (vale a dire appena sotto il
metamero vertebrale corrispondente);
3) iniettare la dose di anestetico (x mg)
calcolata secondo la formula:
x mg = (n°di dermatomeri + 6)
. mg/segmento
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Dosi di bupivacaina per bloccare un
segmento spinale
mg/segmento
8
7,5
6,75
6
5,75
5,25
4,75
4
4,25
3,8
2
0
20
30
40
50
60
70
80
età (anni)
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Note sul blocco
peridurale
“segmentario
continuo”
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Tecnica d’introduzione
del catetere
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…non inserire il
catetere per più di
2-4 cm…
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…com’è possibile il blocco peridurale
segmentario continuo?…
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Schema per la somministrazione peridurale continua
di 10-30 mg/h di bupivacaina
[G.Orlandini: “Manuale di chirurgia percutanea del
dolore” 1996]
Bupivacaina
1%
Range
ml/h
1-3
Suggerita
ml/h
2
0,5%
2-6
4
0,25%
4-12
8
0,125%
8-24
16
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Il blocco
peridurale
selettivo
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Il blocco peridurale “selettivo”
è la somministrazione di un farmaco in prossimità di una
specifica radice nello spazio peridurale.
Presuppone:
• scelta del lato dove eseguire il blocco
• accurata identificazione dello spazio interlaminare
• iniezione di un piccolo volume di soluzione (2-4 ml)
Consente:
• di ottenere pain relief senza analgesia, ipotensione
arteriosa e deficit motorio
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Il blocco peridurale selettivo
è indicato nel
dolore radicolare
che è il dolore neurogeno che origina
dall’eccitazione dei nervi nervorum (dolore
tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi
(dolore neuropatico) di una radice danneggiata.
Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia,
l’herpes zoster
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…sul concetto di metameria…
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Tecnica del blocco
peridurale selettivo lombare
• Sul paziente coricato sul fianco dal
lato del dolore, si identifica lo spazio
interlaminare
corrispondente
al
forame di coniugazione che dà
passaggio alla radice sofferente.
Si inserisce l’ago di Tuhoy 1-1,5 cm
lateralmente alla linea mediana, dal
lato del dolore.
Si dirige l’ago cefalicamente
secondo una traiettoria quasi parallela
alla linea dei processi spinosi che lo fa
entrare nello spazio peridurale 5 mm
lateralmente alla linea mediana, con il
bisello orientato sul lato del dolore.
Raggiunto lo spazio peridurale, si
iniettano 40-80 mg di triamcinolone in
preparazione deposito (2 ml) e 2 ml di
bupivacaina allo 0,5%.
•
•
•
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Aspettative del “blocco peridurale selettivo”:
Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la
somministrazione della miscela anestetico-steroidea
Se non si ha pain relief:
• il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale
• continua liberazione di materiale nucleare attraverso una
breccia dell’anulus fibrosus
• l’iniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o
fuori dallo spazio peridurale
• nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che
impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata
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Attuare la
stimolazione del
midollo spinale
o dei nervi
radicolari
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Eseguire la
rizotomia
extradurale
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Eseguire la
peridurografia
o la
periduroscopia
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Possibili
impieghi del
catetere di
Pasha
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Possibili
impieghi
del
catetere
di Pasha
1. SCS di prova…
2. Trattamento a RF pulsata dei nervi radicolari
3. Posizionamento mirato di un catetere peridurale per
attuare il blocco peridurale selettivo continuo
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Il blocco
peridurale
selettivo
continuo per
via sacrale
(con l’aiuto
dell’intensificatore di
immagine)
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Il blocco peridurale
selettivo continuo per via
lombare con l’ago
orientato secondo la
traiettoria
cranio-caudale
(e l’aiuto
dell’intensificatore di
immagine)
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