La Cartella Clinica

LA CARTELLA CLINICA
ASPETTI MEDICO-LEGALI
Dr. Livio Milone
LA CARTELLA CLINICA / 1
"il fascicolo nel quale si raccolgono i dati
anamnestici ed obbiettivi riguardanti il paziente
ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della
malattia, i risultati delle ricerche ed analisi
effettuate, quelli delle terapie praticate ed infine
la diagnosi della malattia che ha portato al
ricovero"
(Bargagna)
LA CARTELLA CLINICA / 2
"un documento o meglio insieme di documenti
nei quali viene registrato dal medico od anche
dal personale paramedico un complesso
eterogeneo di informazioni soprattutto sanitarie
ma anche anagrafiche e sociali...(Gattai)".
LA CARTELLA CLINICA / 3
Secondo la giurisprudenza la Cartella Clinica è
indiscutibilmente un "atto pubblico", anzi
secondo una recente sentenza della Suprema
Corte un "Atto pubblico di fede privilegiata",
peraltro redatta da "pubblico ufficiale" e dotata
del requisito della "funzione documentaria”
LA CARTELLA CLINICA / 4
la Cartella assume anche carattere di Atto
Amministrativo, contenendo una serie di
attestazioni documentali circa la natura, l'entità
e la congruità delle prestazioni effettuate.
LA CARTELLA CLINICA / 5
DPR 128/69
La Cartella deve contenere una serie di dati
redatti con "regolare compilazione"
La responsabilità della conservazione della
Cartella durante il ricovero è da attribuire al
Primario (ibidem, art. 7), nel momento poi
dell'archiviazione la responsabilità passa al
Direttore Sanitario (art.5).
DPR 128/69
- individuazione del soggetto
- sintomatologia ed obbiettività presentata
- risultati delle indagini e consulenze
- orientamento diagnostico
- trattamenti e prescrizioni
- diario clinico
- diagnosi di dimissione
- consenso ai vari trattamenti.
LA CARTELLA CLINICA / 6
I contenuti stessi della Cartella Clinica
impongono la necessità di trattare
adeguatemente i dati personali in questa
riportati, non solo nel rispetto della Legge
675/96, ma anche ai fini del mantenimento del
segreto professionale cui sono in ogni caso
legati i sanitari.
LA CARTELLA CLINICA / 7
Adeguati "livelli" di protezione e
consultabilità della cartella non solo
da parte di estranei ma anche da
parte dei sanitari (od altro personale)
della struttura sanitaria stessa.
LA CARTELLA CLINICA / 8
. La conservazione della C.C. deve prevedere
la possibilità di inserire i dati necessari ed
eventualmente operare delle correzioni sinchè il
P. risulta ricoverato nel reparto ma al momento
del la sua archiviazione deve sussistere
l'impossibilità di alterarne i contenuti.
LA CARTELLA CLINICA / 9
Circolare Ministeriale del 1986:
- conservazione C.C. da considerare "illimitata":
- conservazione degli originali degli esami e
degli allegati che comunque ne fanno parte
integrale, dovendosi provvedere alla loro
conservazione per almeno 20 anni.
LA CARTELLA CLINICA / 10
Sotto il profilo medico-legale è necessario
studiare ed adottare modelli (se possibile anche
unificati) che consentano la maggior fruibilità
possibile dei dati a disposizione, nonchè la
possibilità di ricostruire "a posteriori" la storia
clinica di quel paziente e di quella degenza nel
modo più completo ed aderente alla realtà,
LA CARTELLA CLINICA
COMPUTERIZZATA
Punti Salenti:
- ACCESSO
- INALTERABILITA'
- CONSERVAZIONE
- COMPLETEZZA
dimissione
P.S.
osservazione
ricovero
P.S.
-Anamnesi
-Esame Obbiettivo
- Esecuzione di esami
-Valutazione
dimissione
Osservazione
-Approfondimento Clinico
- Esecuzione di esami
-Terapia
-Valutazione
dimissione
RICOVERO
-Appropriatezza Ricovero
-Approfondimento Clinico
- Esecuzione di esami
-Terapia
-Valutazione
- Controlli
dimissione
Accettazione
TRIAGE
ESAMI
CLINICA
CONSULENZE
CONTROLLI
Dimissione
TERAPIE
TERAPIE