Reumatologia 2 file - Corso di Laurea in Infermieristica
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Reumatologia 2 file - Corso di Laurea in Infermieristica
Laurea in Infermieristica Corso integrato cronicità-disabilità DIAGNOSTICA E PROGETTO TERAPEUTICO (LEZIONE 2) 1 PROGRAMMA DELLE LEZIONI DATA 6 aprile LEZIONE INQUADRAMENTO DELLE MALATTIE REUMATICHE DIAGNOSTICA 13 aprile PROGETTO TERAPEUTICO 20 aprile DISABILITA' E QUALITA' DELLA VITA OGGETTO Meccanismi patogenetici delle malattie reumatiche: degenerazione ed infiammazione articolare Inquadramento classificativo delle malattie reumatiche in rapporto alle lesioni strutturali e alla disabilità derivante Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione La rete assistenziale per malato reumatico Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica Economia articolare Evoluzione del danno strutturale, disabilità e handicap conseguenti Valutazione del danno e della disabilità: strumenti specifici e generici INTEGRAZIONE OBIETTIVI Identificazione della condizione morbosa in funzione del danno acquisito Disturbi della Organizzazione della deambulazione e rischio diagnostica intra ed di cadute extra-ospedaliera Gestione del malato Perdita dell'autonomia reumatico a garanzia Recupero delle funzioni della continuità perse assistenziale Concetto di qualità della vita Quantificazione del Accertamento delle danno e della disabilità capacità funzionali 2 DIAGNOSTICA - Parte 1° A • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione 3 Caratteri dell’infiammazione tumor rubor calor dolor INFIAMMAZIONE 4 COMPONENTE AFFETTIVA COMPONENTE SENSITIVA DOLORE DOLORE NOCICETTIVO SOMATICO VISCERALE NON NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO DOLORE NOCICETTIVO SOMATICO VISCERALE NON NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO Classificazione temporale Dolore FISIOLOGICO • Dolore TRANSITORIO • Dolore ACUTO Dolore PATOLOGICO • Dolore CRONICO 9 Determinanti del dolore in corso di malattia reumatica GATE CONTROL • Artriti • Artrosi • Connettiviti • R.abarticolari • Lesioni ossee • …………….…. Componente Componente SOMATICA AFFETTIVA • Fibromialgia • R.psicogeno • …………….…. PLASTICITY 10 Gate control NEURONAL PLASTICITY Use-dependent activation Autosensitization and Wind-up Phosphorylation of receptor/ion channels Peripheral and Central sensitization Modification Transmission Modulation Activation Transduction Altered gene regulation Altered connectivity Cell death Persistent Pathological Pain Clifford J. Woolf, et al. Neuronal Plasticity: Increasing the Gain in Pain. Science 2000;288 :1765 -8 Peripheral sensitization Activation External stimuli Heath Mechanical Chemical Modulation voltage gated sodium channels P2X3 generator potentials action potentials VR1 External stimulus Heath Sensitizing stimulus PGE2 & Bradykinin VR1 Ca2+ mDEG PKA PKCε EP BK SNS/PN3 15 Modification SNS/PN3 gene expression VR1 Substance P BDNF Expression in A-fibers of C-fiber markers • Modificazioni periferiche – Aumento, a seguito di uno stimolo flogistico, della sintesi di proteine transduttrici (VR1, SNS) e della sintesi di sostanza P e del BDNF (brain-derived neurotrophic factor) – Aumento dell’espressione di geni costitutivi e induzione di nuovi geni – Ristrutturazione delle fibre A e C, (in particolare nel dolore neuropatico) • Modificazioni centrali epidermis – Aumento, a seguito dello stimolo flogistico periferico, dei recettori neuronali del corno posteriore deputati alla trasmissione dello stimolo algogeno – Riduzione degli interneruoni inibitori per perdita di attività o lesione strutturale C-fiber loss 16 Vie ascendenti del dolore Talamo Nuclei Posterori Nuclei InterLaminari Sostanza reticolare VIA ASCENDENTE POLISINAPTICA Nucleo VentroPosteroLaterale VIE ASCENDENTI MONOSINAPTICHE Fascio paleospinotalamico Fascio neospinotalamico AFFERENZA NOCICETTIVA 17 Controllo discendente inibitorio • Gli oppiacei endogeni (endorfina, enkefalina, dinorfina) esplicano un azione selettiva sulla neurotrasmissione centrale a livello pre-sinaptico e post-sinaptico. • L’inibizione pre-sinaptica blocca il rilascio di sostanza P nelle lamine delle corna posteriori, mentre a livello postsinaptico, in altre strutture del SNC, innalzano la soglia di stimolazione determinando iperpolarizzazione. 18 Fattori di attivazione periferica • Rilascio di mediatori della flogosi – Tessuti (bradichinina, metaboliti dell’ac. arachidonico, NO, istamina, serotonina, protoni) – Cellule immunitarie (NGF, citochine: IL1β,TNF-α) – Fibre nervose (sostanza P, neurochinine A e B, CGP) • Infiammazione neurogenica • Attivazione diretta o indiretta dei nocicettori 19 Controllo farmacologico del dolore nocicettivo Oppiacei α2-agonisti Anestetici locali Oppiacei α2-agonisti Anestetici locali Antinfiammatori Anestetici locali 20 Dolore neuropatico (non-nocicettivo) 6.7.3 Dolore neuropatico Il dolore neuropatico, che si verifica quando è presente un danno al tessuto nervoso, comprende nevralgia post erpetica, dolore dell’arto fantasma, sindrome dolorosa regionale (causalgia e distrofia simpatica riflessa), neuropatie da compressione, neuropatie periferiche (dovute per esempio a diabete, tumori ematologici maligni, artrite reumatoide, etilismo, abuso di farmaci), traumi, dolore centrale (per esempio in seguito a infarto, danni al midollo spinale e siringomielia) e dolore idiopatico. Il dolore compare in un’area con deficit sensitivo e può essere descritto come bruciante, a fitte e con sensazione di scottatura, inoltre è accompagnato spesso da dolore non associato a stimoli nocivi (allodinia). 21 Origine del dolore neuropatico (non-nocicettivo) Dolore neuropatico periferico 2° neurone Dolore neuropatico periferico - centrale Dolore neuropatico centrale midollo 1° neurone Lesione a carico del 1° neurone da: • sensibilizzazione dei nocicettori • neurinoma • dismielinosi 22 Origine del dolore neuropatico (non-nocicettivo) Dolore neuropatico periferico 2° neurone Dolore neuropatico periferico - centrale Dolore neuropatico centrale midollo 1° neurone • lesione tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione). 23 Origine del dolore neuropatico (non-nocicettivo) Dolore neuropatico periferico 2° neurone Dolore neuropatico periferico - centrale Dolore neuropatico centrale midollo 1° neurone • lesione a livello del SNC ovvero ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia 24 Dolore psicogeno E’ un dolore dovuto ad una anomala interpretazione di messaggi percettivi normalmente avviati e condotti Conversion pain Hallucinatory pain 25 Caratteristiche del dolore • Andamento del dolore – Durata – Variazioni circadiane • Localizzazione del dolore – Sede – Irradiazione 26 Andamento nel lungo termine gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb mar apr mag 27 Cause della tumefazione 29 Cause della tumefazione Cause della tumefazione Cause della tumefazione Distribuzione del sintomo • Localizzazione per sede (grandi-piccole articolazioni) • Distribuzione (simmetrica-asimmetrica) • Numerosità 33 Sedi di elezione e distribuzione Sede di elezione Distribuzione Numerosità Mani e piedi Simmetrica Poliarticolare Ginocchia e piedi Asimmetrica Oligoarticolare Gotta Piedi Asimmetrica Monoarticolare Artrosi Rachide e ginocchia Asimmetrica Oligoarticolare Artrite reumatoide Artrite psoriasica 34 DIAGNOSTICA - Parte 1° B • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione 35 Comorbidità in corso di artrite reumatoide Diabete Mal.cardiovascolari 7% Tireopatie 8% Ipertensione 35% Ulcere GI 9% 15% 17% BPCO et al. 80% dei pazienti ricoverati per AR presenta comorbidità 19% App.genitourinario M.Parodi et al., 2005 36 Interessamento polmonare Vasculiti Connettiviti Artriti Extra Parenchima Artrite reumatoide Sindrome di Caplan Spondilite anchilosante Pleura Febbre mediterranea familiare LES Sindrome sclerodermica Sindrome di Sjogren Dermato-Polimiosite Sindrome da anti-tRNA sintetasi Sindrome di Churg-Strass Granulomatosi di Wegener Panarterite nodosa 37 imaging Sindrome di Caplan Artrite reumatoide + pneumoconiosi (antracite, silice, asbesto) 38 imaging Dermatomiosite con Ac.anti-sintetasi 39 imaging Honey comb in corso di Sindrome da Ac.anti-sintetasi 40 Interessamento renale • Artriti – Gotta (39%) • Connettiviti – LES (50%) – Sindrome sclerodermica (5-47%) • Vasculiti – – – – Granulomatosi di Wegener (15%) Panarterite nodosa (35%) Porpora di Shonlein-Henoch (40%) Poliangioite microscopica (79-100%) 41 Il rene gottoso • Esito tardivo, dovuto alla deposizione dei cristalli di urato monosodico nell’interstizio • Si manifesta con una modesta proteinuria, con ridotta capacità di concentrare le urine e può evolvere verso l’insufficienza renale • La nefrolitiasi è conseguente più all’incapacità di escrezione del rene, che alla iperuricemia • Il rischio di formazione di calcoli renali è nel gottoso 1000x rispetto al normale 42 Nefropatia lupica Glomerulonefrite 1° - Normale 2° - GMN mesangiale Ematuria e proteinuria lievi 3° - GMN proliferativa focale Ematuria e proteinuria grave 4° - GMN proliferativa diffusa Insufficienza renale e ipertensione 5° - GMN membranosa Sindrome vascolare Ipertensione arteriosa Idem + Sindrome nefrosica Sindrome nefrosica Proteinuria Normo-ipoprotidemia Ematuria Cilindruria Nefrite interstiziale con tubulopatia Iperazotemia Sindrome nefrosica 43 Evoluzione del danno articolare 44 Evoluzione del danno articolare in corso di artrite reumatoide Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. A: Articolazioni normali (3/1989); B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990); C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992); D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993); E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995); 45 F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996). Evoluzione delle manifestazioni cutaneee della sclerodermia 46 Evoluzione del danno polmonare in corso di sclerodermia 47 DIAGNOSTICA – Parte 2° • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione 48 Quando fare gli esami ? 1. In un paziente che presenta un’artrite (tumefazione persistente, senza causa scatenante) 2. Nel sospetto di una connettivite – vasculite 50 Che esami fare ? • • • • VES PCR Fibrinogeno ……… • Emocromo • Elettroforesi proteica 51 Che esami fare ? • Uricemia e uricuria • RA test • Ac. anti-CCP • HLA di 1° e 2° classe • ANA, ENA, ANCA • Complementemia 52 Che esami fare ? • Funzionalità epatica • Funzionalità renale • Funzionalità cardiovascolare • Rischio infettivo 53 Quale indagini fare ? • Imaging – RX tradizionale – Ecografia – Risonanza Magnetica – TAC – Scintigrafia ossea – Capillaroscopia 54 Ecografia Liquido sinoviale Ipertrofia sinoviale 55 Ecografia 56 Diagnostica per immagini: RNM • È uno strumento utile nella diagnostica della sacroileite • Consente di valutare le prima fasi flogistiche (frecce bianche) • Fornisce una maggiore definizione del danno erosivo (freccia gialla) 57 Diagnostica per immagini: scintigrafia ossea • Utilizzata frequentemente nel sospetto di spondiloartrite • Seppure non sia uno strumento diagnostico validato • È importante considerare un rapporto SI / S > 1.6 58 Capillaroscopia 59 Quando fare gli esami ? 3. Per monitorare la malattia o la terapia 60 Evoluzione del danno RX • Alla diagnosi • All’inizio della terapia • A distanza di 1-2 anni • Al momento della modifica del progetto di cura 61 Controlli di laboratorio • Alla diagnosi • Alla programmazione della cura • Nel follow up della cura 62 TERAPIA – Parte 1° PROGETTO TERAPEUTICO • La rete assistenziale per il malato reumatico • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica • Economia articolare 63 Identificazione degli obiettivi L’obiettivo primario si identifica nel miglioramento della qualità della vita del malato reumatico 64 Classificazione “strategica” della richiesta assistenziale Le malattie reumatiche si distinguono in Forme meno frequenti Forme ad alta prevalenza - ad alto impatto assistenziale - a minore impatto assistenziale - che necessitano di ricerca - che richiedono interventi scientifica e di complessi livelli prevalentemente territoriali, organizzativi o di alta tecnologia coordinati e capillarmente distribuiti 65 Perché una Rete Integrata Assistenziale per l’artrite reumatoide Assistenza continua Frequenti visite ambulatoriali Ripetute ospedalizzazioni Malattia a carattere rapidamente evolutivo Diagnostica precoce Programmi terapeutici articolati Monitoraggio della malattia e del trattamento 66 Conseguenze economiche di una gestione non coordinata Diagnosi tardiva Spese reiterate per la diagnostica Programma terapeutico non ottimale Spese inutili per interventi non mirati Evoluzione del danno Spese maggiorate per la gestione di un handicap evoluto 67 … è necessario uno strumento che: • garantisca un’assistenza integrata del malato • mirato alla soluzione del problema nella sua interezza • con un follow-up continuo del paziente nell’arco dell’intera malattia … non più come sommarsi di momenti isolati di intervento terapeutico 68 Assistenza a domicilio Area sociale Riabilitazione Ospedalizzazione In Reumatologia MALATO e MALATTIA REUMATICA CRONICA Chirurgia ortopedica Altre specialità … la RIA si pone tra il malato e coloro che devono prestargli assistenza nelle varie fasi della malattia Le figure coinvolte nell’assistenza Medico di Medicina Generale Ortopedico Altri specialisti Reumatologo Fisiatra 70 Ruoli del tutor • Coordinatore dei rapporti tra i referenti sanitari • Programmatore della tempistica degli interventi assistenziali • Gestore del primo intervento di verifica 71 Le singole problematiche nei diversi momenti di malattia • • • • • Rete Integrata di Assistenza a domicilio Rete Integrata di Assistenza riabilitativa Rete Integrata di Assistenza ortopedica Rete Integrata di Assistenza specialistica Rete Integrata di Assistenza sociale 72 Gli obiettivi della Rete Integrata di Assistenza a domicilio • Ridurre i tempi di attesa • Ridurre il ricorso all’ospedalizzazione • Omogeneizzare gli interventi medici ed assistenziali • … contenimento della spesa sanitaria 73 Struttura accreditante REGIONE Ambulatorio reumatologico Assistenza a domicilio Ricovero ospedaliero ITER PER GRAVITA’ DI MALATTIA COORDINATO DAL REUMATOLOGO La necessità di una Rete Integrata di Assistenza riabilitativa • I malati di AR necessitano di un supporto fisioterapico • Il ricorso alla FKT consente un risparmio di farmaci • Un programma terapeutico integrato comporta una riduzione dei costi sociali di malattia È necessaria una somministrazione adeguata, da parte di personale dedicato 75 Fisiatra Terapista Reumatologo Terapista dedicato Ortopedico Medico di Medicina Generale ITER PER FASE DI MALATTIA COORDINATO DAL TUTOR Struttura Riabilitativa Autonoma Struttura Riabilitativa Dedicata TERAPIA – Parte 2° PROGETTO TERAPEUTICO • La rete assistenziale per il malato reumatico • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica • Economia articolare 77 La cura globale dell’artrite reumatoide CONTROLLO INFIAMMAZIONE RECUPERO FUNZIONALE ATTENZIONE AI PROBLEMI PSICOLOGICI SOCIALI e LAVORATIVI BENESSERE DEL PAZIENTE PREVENZIONE DEFORMITA’ CONTROLLO DOLORE 78 Piramide terapeutica dell’AR 79 Il trattamento dell’artrosi Physicians need to help patients appreciate that the diagnosis of osteoarthritis (OA) does not imply inevitable progressive disability and declining mobility. A wide variety of treatments are available for people with OA. They range from simple educational help to highly technical and skilled physical, medical or surgical procedures. … Several recent publications have reviewed the treatment of OA, and … Dieppe P and Buckwalter JA 80 in Rheumatology, 1998 Linee guida EULAR 2003 per il trattamento della gonartrosi 81 Linee guida EULAR 2003 per il trattamento della gonartrosi 82 Acupuncture Acetaminophen NSAID’s Opioid analgesic drugs Psychotropic drugs Chondroitin Diacerein Education Electromagnetic Exercise Glucosamine Herbal remedies IA-CS injections IA HA injections Joint lavage Laser treatment Nutrients Orthotics-knee bracing Orthotics Orthotics-insoles Sex hormones Spa /hydrotherapy Topical capsaicin Topical NSAID’s Transcutaneous electrical Telephone contact Ultrasound treatment Vitamins and minerals Weight loss Arthroscopy Osteotomy Total joint replacement Cartilage transplantation Linee guida EULAR 2003 tollerabilità dei diversi trattamenti 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83 L’attività fisica come cura dell’artrosi 84 …una terapia integrata Educazione del paziente Il paziente e chi gli sta vicino dovrebbero comprendere l’importanza della malattia e ciò che essi stessi possono fare Controllo della sintomatologia Il dolore, la rigidità e gli altri sintomi dovrebbero essere controllati con il migliore rapporto rischio/beneficio Riduzione della disabilità Ogni riduzione della funzionalità dovrebbe essere minimizzata tramite appropriati programmi fisioterapici Controllo dell’evoluzione Deve essere evitato ogni fattore aggravante e promossa ogni condizione favorente la struttura cartilaginea 85 TERAPIA – Parte 3° PROGETTO TERAPEUTICO • la rete assistenziale per il malato reumatico • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica • Economia articolare 86 Centralità dell’EA CONTROLLO INFIAMMAZIONE TERAPIA MEDICA CONTROLLO DOLORE PREVENZIONE DEFORMITA’ TERAPIA RRFF TERAPIA DI SOSTEGNO ECONOMIA ARTICOLARE RECUPERO FUNZIONALE ATTENZIONE AI PROBLEMI PSICOLOGICI SOCIALI e LAVORATIVI 87 Gli obiettivi dell’economia articolare • Miglioramento della qualità della vita • LIMITARE L’EVOLUZIONE DEL DANNO • UTILIZZARE CORRETTAMENTE L’ARTICOLAZIONE 88 Economia articolare ? … economia articolare è risparmio ed efficiente utilizzo delle risorse articolari residue Risparmio • evitare gli effetti nocivi del movimento Efficiente utilizzo • movimenti corretti • utilizzo di strumenti all’uopo costruiti 89 Fattori che determinano le deformità • • • • • Proliferazione della membrana sinoviale Alterazioni del liquido sinoviale Lesioni della cartilagine Lesioni dell’osso Lesioni delle strutture abarticolari » » » capsula muscoli e tendini legamenti 90 Le metacarpo-falange • Articolazioni condiloidee • Mobilità omnidirezionale • Contenimento capsulo-ligamentoso e dei tendini dei muscoli interossei, flessori ed estensori 91 Deviazione ulnare a colpo di vento 92 Le interfalangee • Articolazione di tipo trocleare • Puleggia solchi glenoidei • Mobilità secondo un solo asse • Contenimento delle strutture osteocartilaginee 93 Dita a collo di cigno e “en bouttoniere” 94 Meccanismi d’azione • Profilassi primaria del danno: evitare uno scorretto carico di lavoro articolare • Profilassi secondaria del danno: utilizzo di movimenti e prese corrette Presa Presa termino-terminale subtermino-laterale 95 Quali malattie, come e quando • Quasi tutte le malattie reumatiche possono trarre beneficio dall’economia articolare • Il programma terapeutico deve essere personalizzato • Prima è meglio, ma non sempre è conveniente iniziare all’esordio della malattia 96 Come si attua l’economia articolare • Strumenti • tutori • attrezzi facilitanti • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità) 97 Gli strumenti: i tutori TIPO DI SPLINT FUNZIONE APPLICAZIONI STATICI Contenitiva Deviazione ulnare, pronazione del piede, ecc. SEMIDINAMICI DINAMICI Contenitiva e di posizionamento ottimale Di guida al movimento Rizartrosi del pollice, valgismo dell’alluce, ecc. Rieducazione post-operatoria, lesioni ligamentose del ginocchio, ecc. 98 Gli strumenti: i tutori TIPO DI SPLINT FUNZIONE APPLICAZIONI STATICI Contenitiva Deviazione ulnare, pronazione del piede, ecc. SEMIDINAMICI DINAMICI Contenitiva e di posizionamento ottimale Di guida al movimento Rizartrosi del pollice, valgismo dell’alluce, ecc. Rieducazione post-operatoria, lesioni ligamentose del ginocchio, ecc. 99 Gli splint dinamici 100 Come si attua l’economia articolare • Strumenti • tutori • attrezzi facilitanti • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità) 101 Gli strumenti: gli attrezzi facilitanti • Funzioni • semplificare il movimento • renderlo più efficiente: riducendo il carico e modificando le linee di forza • Applicazione in rapporto alle necessità ed alle possibilità • Classificati in funzione dell’attività da svolgere 102 L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 103 Ausili per la cura della persona 104 L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 105 Ausili per il nutrimento 106 L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 107 Attrezzi per le attività domestiche 108 L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 109 Attrezzi per la vita di relazione 110 Come si attua l’economia articolare • Strumenti • tutori • attrezzi facilitanti • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità) 111 La scuola di economia articolare 112 Il programma di insegnamento • Selezione del paziente • Nozioni di anatomia e di fisiopatologia • Gruppi di lavoro • per attività da svolgere • per gravità di malattia • Verifica dell’apprendimento • Confronto di esperienze 113 Feed back (rapporto docente-malato) insegnamento apprendimento apprendimento cultura esperienza 114 La scuola di economia articolare 115