019 note a malattie cardiovascolari in gravidanza

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
I SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
GINECOLOGIA ED OSTETRICIA
Direttore: prof. Giorgio PARDI
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
IN GRAVIDANZA
Emanuele Cappiello
U.O. Cardiologia – Ospedale L. Sacco – Milano
24 ottobre 2002
RAPPORTI TRA CARDIOPATIE E
GRAVIDANZA

CARDIOPATIA PREESISTENTE A RISCHIO MOLTO ELEVATO
DI MORBOSITA’/MORTALITA’ PER LA MADRE E PER IL FETO
 CONSIGLIABILE LA PREVENZIONE O L’INTERRUZIONE
DELLA GRAVIDANZA

CARDIOPATIA PREESISTENTE A RISCHIO DI
AGGRAVAMENTO DURANTE LA GRAVIDANZA MA CHE NON
IMPONE LA PREVENZIONE O L’INTERRUZIONE DELLA
GRAVIDANZA

CARDIOPATIA ORGANICA RELATA ALLA GRAVIDANZA COME
TALE: CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM E PERIPUERPERALE
McAnulty JH, Morton MJ, Ueland K. The heart and pregnancy.
Curr Probl Cardiol 1988; 13: 589-665.
AGGIUSTAMENTI CARDIOVASCOLARI IN CORSO
DI GRAVIDANZA E PUERPERIO CHE
GIUSTIFICANO L’AGGRAVAMENTO DI
CARDIOPATIA PREESISTENTE
IPERVOLEMIA IN SENSO LATO:
 ACQUA CORPOREA TOTALE:  6-8 LITRI
(>> COMPARTIMENTO EXTRACELLULARE)
 RITENZIONE DI SODIO A TERMINE: 500-900 mEq
 VOLUME EMATICO:  40% A TERMINE, PER
  50% VOLUME PLASMATICO
  25% MASSA ERITROCITARIA
 EMODILUIZIONE (PICCO ALLA 24a-26a SETTIMANA)
AUMENTO 45% DELLA GETTATA CARDIACA per:
  GETTATA SISTOLICA ( 45% alla 20a settimana)
  FREQUENZA CARDIACA (picco alla 32a settimana)
[GRAVIDANZA GEMELLARE: ULTERIORE  15% GETTATA
CARDIACA]
McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Malattie cardiache e gravidanza.
In: Schlant RC, Alexander RW (eds). Hurst. Il cuore, arterie e vene.
Milano: McGraw-Hill Libri Italia, 1995: 2203-2220.
IPERVOLEMIA IN CORSO DI
GRAVIDANZA: ANDAMENTO TEMPORALE
McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Malattie cardiache e gravidanza.
In: Schlant RC, Alexander RW (eds). Hurst. Il cuore, arterie e vene.
Milano: McGraw-Hill Libri Italia, 1995: 2203-2220.
MECCANISMI CAUSALI
DELL’IPERVOLEMIA IN GRAVIDANZA
Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza.
In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare.
Momento Medico, 2002: 1767-1809.
GETTATA CARDIACA DURANTE E
DOPO LA GRAVIDANZA
Hunter S, Robson SC. Adaptation of
the maternal heart in pregnancy.
Br Heart J 1992; 68: 540-543.
GETTATA CARDIACA DURANTE IL
TRAVAGLIO E NEL POST-PARTUM
Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy.
Br Heart J 1992; 68: 540-543.
PERCENTUALE DELLA GETTATA CARDIACA
IN DIVERSI ORGANI
NELLA DONNA NON GRAVIDA E NEL
CORSO DELLA GRAVIDANZA
GC
L/min
CUTE
%
RENE
%
MAMMELLA
%
UTERO
%
ALTRO
%
NON GRAVIDA
5
10
20
1
2
67
1° TRIMESTRE
6
10
20
1
3
66
2° TRIMETRE
7
10
18
2
10
60
3° TRIMESTRE
7
10
18
2
17
53
McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Malattie cardiache e gravidanza.
In: Schlant RC, Alexander RW (eds). Hurst. Il cuore, arterie e vene.
Milano: McGraw-Hill Libri Italia, 1995: 2203-2220.
OBIETTIVITA’ CARDIOVASCOLARE NELLA
GRAVIDANZA NORMALE
Baughman KL. The heart and pregnancy.
In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 797-816.
FREQUENZA CARDIACA NELLA
GRAVIDANZA NORMALE
 PROGRESSIVO CON VALORE MASSIMO ALLA 32a
SETTIMANA
VALORI MEDI A RIPOSO: 78-89/min
NEL TERZO TRIMESTRE LA FREQUENZA CARDIACA
IN POSIZIONE SUPINA E’ MAGGIORE CHE IN
DECUBITO LATERALE SINISTRO
NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI L’AUMENTO
DELLA FREQUENZA CARDIACA E’ MAGGIORE E PIU’
PRECOCE
Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza.
In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare.
Momento Medico, 2002: 1767-1809.
PRESSIONE ARTERIOSA NELLA
GRAVIDANZA NORMALE
PRESSIONE
SISTOLICA
PRESSIONE
DIASTOLICA
PRESSIONE
DIFFERENZIALE
RESISTENZE
VASCOLARI
SISTEMICHE
1° TRIMESTRE
2° TRIMESTRE
3° TRIMESTRE



*








* CAUSA:  PROGESTERONE,  PROSTAGLANDINE,  FATTORE
NATRIURETICO ATRIALE + SVILUPPO DEL DISTRETTO VASCOLARE
UTERO-PLACENTARE A BASSE RESISTENZE
Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza.
In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare.
Momento Medico, 2002: 1767-1809.
‘STATO CARDIOVASCOLARE
IPERCINETICO’ NELLA GRAVIDANZA
NORMALE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ANEMIA
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON STATO DI
EMODILUIZIONE GRAVIDICO
IPERTIROIDISMO:
 PARZIALE ANALOGIA DELL’OBIETTIVITA’
GENERALE E CARDIOVASCOLARE
POSSIBILI EFFETTI DELLA POSIZIONE SUPINA SULLA
GETTATA CARDIACA E SUL FLUSSO EMATICO UTEROPLACENTARE NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA (I)
 LA PAZIENTE GRAVIDA IPOTESA NON DOVREBBE ESSERE LASCIATA
SUPINA
 ‘SINDROME IPOTENSIVA SUPINA DELLA GRAVIDANZA’
 POSSIBILI IMPLICAZIONI CLINICHE NELLA GRAVIDA CARDIOPATICA
Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza.
In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare.
Momento Medico, 2002: 1767-1809.
POSSIBILI EFFETTI DELLA POSIZIONE SUPINA SULLA
GETTATA CARDIACA E SUL FLUSSO EMATICO UTERO
PLACENTARE NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA (II)
Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza.
In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare.
Momento Medico, 2002: 1767-1809.
IPERTENSIONE CRONICA IN GRAVIDANZA E
IPERTENSIONE GESTAZIONALE:
DEFINIZIONE E PROGNOSI
IPERTENSIONE CRONICA
 IPERTENSIONE CRONICA PREESISTENTE OPPURE
RISCONTRATA ENTRO 20 SETTIMANE DALL’INZIO
DELLA GRAVIDANZA
 PROGNOSI MATERNO-FETALE BUONA SE NON SI
MANIFESTA PREECLAMPSIA >20a SETTIMANA
 IN PRESENZA DI PAD >110 mm Hg, CHIARA EVIDENZA
CHE UN TRATTAMENTO ANTIPERTENSIVO ADEGUATO
RIDUCE IL RISCHIO DI STROKE E DI ALTRE COMPLICANZE
CARDIOVASCOLARI
IPERTENSIONE GESTAZIONALE
 EVIDENZA DI IPERTENSIONE DOPO LA 20a SETTIMANA
DI GRAVIDANZA IN ASSENZA DI SEGNI DI PREECLAMPSIA
Baughman KL. The heart and pregnancy.
In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 797-816.
IPERTENSIONE CRONICA IN GRAVIDANZA E IPERTENSIONE
GESTAZIONALE: FARMACI ANTIPERTENSIVI
FARMACO
EFFETTI
AVVERSI
MATERNI
EFFETTI AVVERSI
FETALI
IMPIEGO IN
GRAVIDANZA
TIAZIDICI
consueti
ipoperfusione uteroplacentare
sì, se pz già in
terapia
ACE-INIBITORI
consueti
oligoidramnios
insufficienza renale
no
BLOCCANTI AT-1
consueti
oligoidramnios
insufficienza renale
no
PROPRANOLOLO
consueti
ritardato sviluppo
del feto
 (nel III
trimestre)
ATENOLOLO
consueti
ritardato sviluppo
del feto
 (nel III
trimestre)
LABETALOLO
consueti
esperienza limitata

CALCIO-ANTAGONISTI
consueti
esperienza limitata

CLONIDINA
consueti
esperienza limitata

METILDOPA
consueti
no
sì
IDRALAZINA
consueti
trombocitopenia
(rara)
sì
GRAVIDANZA CON PROTESI VALVOLARE
 STATO DI IPERCOAGULABILITA’ INDOTTO DALLA
GRAVIDANZA  AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOSI
VALVOLARE E DI EVENTI TROMBOEMBOLICI,
SOPRATTUTTO IN PRESENZA DI PROTESI
MECCANICA, IN
PARTICOLARE IN POSIZIONE MITRALICA
 LE BIOPROTESI VANNO INCONTRO A DEGENERAZIONE
ACCELERATA  SCONSIGLIABILI NELL’ETA’ FERTILE
Baughman KL. The heart and pregnancy.
In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 797-816.
TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE A
LUNGO TERMINE NELLA
PAZIENTE GRAVIDA (I)
EFFETTI AVVERSI DEI DERIVATI CUMARINICI (warfarin,
acenocumarolo):
 EMBRIODISTROFIA NEL I TRIMESTRE (DEFORMITA’ A CARICO DELLA
PIRAMIDE NASALE E DELL’EPIFISI)
 LESIONI A CARICO DEL SNC DURANTE TUTTA LA GRAVIDANZA
 ABORTO SPONTANEO
 ELEVATO RISCHIO EMORRAGICO MATERNO E FETALE
EFFETTI AVVERSI DELL’EPARINA (ENF o EBPM) (NON ATTRAVERSA
LA PLACENTA):
 OSTEOPOROSI
 EMATOMI NELLA SEDE DI INIEZIONE
 TROMBOCITOPENIA (RARA)
INDICAZIONI PRINCIPALI:
 PROTESI VALVOLARI MECCANICA
 CARDIOPATIA VALVOLARE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE
 FIBRILLAZIONE ATRIALE NON REUMATICA
 CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
 TROMBOEMBOLIA POLMONARE
 SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza.
In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare.
Momento Medico, 2002: 1767-1809.
TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE A
LUNGO TERMINE NELLA
PAZIENTE GRAVIDA (II)
STRATEGIA TERAPEUTICA NELLA DONNA IN ETA’ FERTILE
GIA’ IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)
GRAVIDANZA PIANIFICATA: sospendere TAO e iniziare ENF
s.c. ogni 12 ore, mantenendo TTP intorno a 2 volte il valore di
riferimento, oppure EBPM s.c. secondo peso corporeo
GRAVIDANZA NON PIANIFICATA: sospendere TAO e iniziare
ENF oppure EBPM appena accertata la diagnosi di gravidanza
PROSEGUIRE ENF oppure EBPM fino alla 13a SETTIMANA
SUCCESSIVO EVENTUALE PASSAGGIO A TAO FINO ALLA
META’ DEL TERZO TRIMESTRE SE COMPAIONO EFFETTI
AVVERSI DA EPARINA
RIPRENDERE ENF oppure EBPM DALLA META’ DEL III
TRIMESTRE FINO ALL’INIZIO DEL TRAVAGLIO
RIPRENDERE ENF e.v. dopo 2 ore e TAO dopo 24 ore dal
parto Hirsh J. Guidelines for antitrombotic therapy. Fourth Edition. Summary of the ACCP.
Hamilton: BC Decker Inc, 2001: 24-27.
INFARTO MIOCARDICO ACUTO IN CORSO
DI GRAVIDANZA
INCIDENZA: 1/10000 GRAVIDANZE
FATTORI DI RISCHIO:
 CLASSICI FATTORI DI RISCHIO CORONARICO (MODIFICABILI
E NON MODIFICABILI)
 STATI TROMBOFILICI CONGENITI
 ETA’ >33 ANNI
 USO DI COCAINA
 ANOMALIE CONGENITE DELLE CORONARIE
MECCANISMI EZIOPATOGENETICI:
 STENOSI CORONARICA FISSA
 SPASMO CORONARICO
 TROMBOSI IN ASSENZA DI CORONAROPATIA SIGNIFICATIVA
 DISSEZIONE CORONARICA
TRATTAMENTO: PROBLEMATICO
Baughman KL. The heart and pregnancy.
In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 797-816.
EDEMA POLMONARE INDOTTO DALLA
TERAPIA TOCOLITICA
FINO AL 4.4% DELLE PAZIENTI ESPOSTE ALLA TERAPIA
TOCOLITICA (isoxsuprina, ritodrina, salbutamolo,
terbutalina) SVILUPPA EDEMA POLMONARE
MECCANISMO PATOGENETICO IGNOTO
RISCHIO AUMENTATO IN CASO DI:
 DOSE ELEVATA
 IMPIEGO DI PIU’ FARMACI TOCOLITICI
 VIA DI SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA
 IDRATAZIONE AGGRESSIVA SUPPLEMENTARE e.v.
TRATTAMENTO CONVENZIONALE DI SOLITO EFFICACE
CON RAPIDA RISOLUZIONE (con l’eccezione dei casi che
sviluppano ARDS)
Pisani RJ, Rosenow III EC. Pulmonary edema associated with tocolytic therapy.
Ann Intern Med 1989; 110: 714-718.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
E GRAVIDANZA: STRATEGIA GENERALE
- ‘COUNSELING’ PRE-CONCEZIONALE
- ANAMNESI CV ACCURATA
- OBIETTIVITA’ CV
- ESAMI STRUMENTALI
PRELIMINARI (ECG, ECO)
- CONSULTO CARDIOLOGICO
- TRATTAMENTO MATERNOFETALE OTTIMALE
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
ASSOCIATE A RISCHIO MOLTO ELEVATO
PER LA MADRE E PER IL FETO
PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Ipertensione polmonare primitiva*
TASSO DI MORTALITA’
MATERNA, %
50
Sindrome di Eisenmenger*
30-70
Sindrome di Marfan con dilatazione
del bulbo aortico (>40-45 mm)*
25-50
Tetralogia di Fallot*
12
Stenosi valvolare aortica
sintomatica
10-20
Stenosi mitralica con fibrillazione
atriale
14-17
* INDICATA PREVENZIONE O INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Ueland K. Cardiovascular disease complicating pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 1978; 21: 429-442.