Monotoxo

Mononucleosi infettiva

Malattia contagiosa a decorso
generalmente acuto , di eziologia
virale, caratterizzata da febbre,
linfoadenopatia, splenomegalia,
leucocitosi con presenza in circolo di
cellule mononucleate atipiche
Mononucleosi infettiva-epidemiologia





Malattia ubiquitaria
Nelle aree industrializzate picco d’incidenza :14-18
anni
Nei PVS infezione contratta in età infantile
Infezione contratta nella prima infanzia:
sintomatologia aspecifica o assente
Infezione del giovane adulto: spesso seguita dal
quadro clinico tipico
Human Herpesvirus
Mononucleosi infettiva-manifestazioni
caratteristiche
Cliniche
Febbre
Faringite
Linfoadenopatia
 Ematologiche
 50 % cellule mononucleate
 > 10 % linfociti atipici
 Sierologiche
Comparsa transitoria di anticorpi eterofili
Anticorpi anti-EBV specifici

Mononucleosi infettiva-complicanze








Ematologiche: anemia emolitica; piastrinopenia; anemia aplastica;
sindrome emofagocitica
Cardiache: miocardite; pericardite
Respiratorie: ostruzione laringo-tonsillare; polmonite; pleurite;
polmonite interstiziale linfocitaria; linfoadenopatia ilare
Dermatologiche: rash-penicillina correlato; vasculite
leucocitoclastica; orticaria cellulo-mediata; leucoplachia orale
Renale: nefrite interstiziale; glomerulonefrite
Epatiche: epatite; necrosi epatica massiva
Milza: rottura
Immunologiche: anergia; ipo/ipergammaglobulinemia; sindromi
linfoproliferative
Mononucleosi infettiva
Triade classica: febbre; linfoadenopatia; faringite
Sintomi
%
Segni
%
Mal di gola
82
Linfoadenopatia 94
Malessere
57
faringite
84
Cefalea
51
Febbre
76
Anoressia
21
Splenomegalia
52
Mialgie
20
Epatomegalia
12
Nausea
12
Rash cutaneo
12
Tosse
5
Ittero
9
Vomito
5
Artralgie
2

CMV (HHV5)
Citomegalovirus




Citomegalovirus umano (HCMV) è un virus a DNA a
doppia elica classificato tra i Betaherpesvirinae,
sottofamiglia degli Herpesviridae
Il virione ha dimensioni variabili tra 180 e 300 nm;
il core contenente DNA è circondato da un
nucleocapside composto da 162 capsomeri; è
rivestito da un envelope di natura lipidica
HCMV possiede il genoma più complesso tra i virus
patogeni per l’uomo (contiene 229,354 paia di basi)
La sua capacità codificante è sufficiente per
almeno 200 prodotti genici
Citomegalovirus-epidemiologia
Virus ubiquitario a diffusione
endemica
 HCMV è rilevabile nella saliva, nelle
secrezioni cervico-vaginali, nello
sperma, nel sangue e nell’urina
 Entro il 4° anno di vita il 14-31 % dei
bambini è infetto (trasmissione
verticale o perinatale)

Citomegalovirus-epidemiologia


Trasmissione verticale: è il risultato del
passaggio transpalcentare di HCMV
durante una fase di viremia materna
(infezione primaria o ricorrente)
La maggior parte dei casi di trasmissione
perinatale avviene al momento del parto;
nelle puerpere la sede più comune di
riattivazione di HCMV è quella mammaria (il
30 % delle donne sieropositive per HCMV
elimina in modo intermittente il virus con il
latte)
Citomegalovirus-epidemiologia



Nel periodo d’età compreso tra 16 e 30 anni si
raggiunge nella popolazione generale il tasso di
sieroprevalenza; la trasmissione è prevalentemente
sessuale (influenzata da condizioni
socioeconomiche, numero di partner e gravidanze)
L’infezione da HCMv è un’evenienza frequente nei
pazienti sottoposti a trapianto d’organo (infezione
primaria, reinfezione, riattivazione endogena)
HCMV può essere trasmesso con le trasfusioni di
sangue (rischio 0,4-2,4 % per unità di sangue
trasfuso)
Infezione da CMV
Il citomegalovirus può infettare il feto per via
transplacentare
Può essere trasmesso al neonate quando viene a
contatto con le secrezioni genitali materne o con il
latte
Circa il 7 % degli infetti presenta sintomi alla
nascita
I casi di infezione congenita da CMV senza sintomi
clinici rappresenta un problema di rilevanza clinica
(rischio di sordità e ritardo mentale che dura per
anni)
Circa il 15 % di coloro i quali non presentano
sintomi alla nascita svilupperà danni
caratteristiche biologiche
Dopo l’infezione primaria persistenza del virus nell’organismo umano
(infezione latente)
Reservoir: cellule linea mieloide (DNA integrato)
progenitori CD34+
monociti CD14 +
cellule dendritiche
megacariociti
prevalenza
acquisizione prevalentemente durante l’infanzia:
30-70% in paesi sviluppati
 ca 90% in PVS e in gruppi a rischio
CMV – infezione congenita e neonatale
Rischio infezione nella gravida 0.7 – 4.1 %
Rischio infezione congenita 40% ( > 1°
trimestre per elevata viremia materna,
ritardo di riposta immunitaria, immaturità
fisiologica del feto)
Meccanismo trasmissione: via ematogena transplacentare,
passaggio di leucociti infetti
CMV – infezione congenita e neonatale
malattia associata a infezione congenita (freq. non
riconosciuta): sequele (1)
Difetti udito (sordità) e sviluppo neurologico 10-17%
Difetti irreversibili SNC 5-10%
Ritardo di crescita intrauterina
Microcefalia (80% gravi alterazioni neurologiche)
Morte (20%)
Encefalite
Epilessia
Sordità (80% dei neonati sintomatici e 7-15% dei non
sintomatici)
Ritardo di sviluppo psicomotorio
Miopatia (rara)
Coroidoretinite (rara)
Sequele (2):
Ittero
Epatosplenomegalia
Trombocitopenia
Petecchie
Epatite (self limiting)
Dilatazionie e calcificazioni dei
ventricoli laterali
Calcificazioni cerebrali :encefalite da CMV
Idrocefalo: CMV congenito
Infezione perinatale
Generalmente asintomatica
Sintomi nel 30 %: - epatosplenomegalia
- linfoadenopatia
- epatite
- polmonite
evoluzione favorevole per nati a termine
può mimare sepsi nei prematuri
identificazione tramite PCR o coltura su urine o anticorpi su
sangue
In caso di patologia congenita asintomatica il rischio di
sviluppare sordità e ritardo mentale prosegue per anni:
frequente riscontro nel momento dello sviluppo del linguaggio.
Circa 8000 bambini/anno in USA sviluppano patologia
neonatale/congenita CMV associata. Costo per cure sanitarie
e rieducative 4 miliardi $/aa
(Griffith PD and Walter S. Curr Opin Inf Dis 2005)
Studio in maialini di Guinea: efficacia del vaccino nei
confronti di sordità e trasmissione intrauterina.
(Schleiss MR et al. J Inf Dis 2004)
Vaccino analogo completato studio fase 1 in adulti e bambini
(Pass RF et al. J Inf Dis 1999; Mitchell DK et al. Pediatric Infect Dis J 2002
Immunità materna (IgG pos) prima del concepimento
conferisce 69% di protezione contro CMV congenito
Dopo un parto di un bambino con CMV congenito è
consigliabile attendere 12 mesi prima di eventuale nuovo
concepimento
(Griffith PD and Walter S. Curr Opin Inf Dis 2005)
No trattamento specifico per gravide o neonati (follow up e
screening sordità)
Studio controllato randomizzato: trattamento CMV congenito
con ganciclovir (8-12 mg/kg/die ev per 6 settimane)
significativa riduzione dell’incidenza di sordità; 63%
neutropenia
(Kimberlin DW et al. J Pediatr 2003)
Infezioni ospite immunocompetente
-spesso asintomatica
-Frequente sindrome similmononucleosica:
Febbre
Mialgia
Linfoadenopatia LC
-rare complicanze:
Artralgia
Artrite
Colite ulcerosa
Polmonite
Epatite
Meningite asettica
Infezioni ospite immunocompromesso
Trapianto d’organo solido
Possibilità trapianto R-/D- poco probabile per :
- limitata disponibilità di organi
- elevata prevalenza di CMV-Ab nella popolazione
trapianto R-/D+ è il più a rischio di sviluppo di malattia
carico virale > in R-/D+ rispetto ad
altre combinazioni R/D
carica virale proporzionale al rischio di sviluppo malattia d’organo
trapiantato
malattia da CMV inizialmente si localizza all’organo trapiantato
(Tolkoff-Rubin NE et al. The interaction of immunosoppression with infection in the organ
transplant recipient. Transplant Proc 1994:26(5 suppl 1):16-19
Diffusione sistemica (polmonite, enterite, epatite,
retinite, miocardite, pancreatite,nefrite, patologie
SNC)
Retinite da CMV
Infezioni ospite immunocompromesso
Infezione da HIV
Esofagite
Sintomi: odinofagia, disfagia, algie retrosternali
singhiozzo
Segni: presenza di ulcera o mucosa eritematosa
Diagnosi: bioptica (immunoistochimica)
e
Colite-Gastrite
Sintomi: crampi, dolori addominali, diarrea acquosa (più
rara presenza di sangue), spesso febbre, tenesmo, calo
ponderale, decadimento stato generale.
Segni: erosioni, ulcere serpiginose, pseudomembrane,
raramente lesione occupante spazio
Possibili complicanze: perforazione e gangrena
Diagnosi: bioptica (immunoistochimica)
Metodiche diagnostiche
Coltura virale: richiede almeno 21 giorni, non eseguita
routinariamente
Determinazione di antigeni fluorescenti precoci: fibroblasti
infetti identificati con anticorpi fluorescenti specifici per
l’antigene p72. Sensibilità insufficiente
Determinazione antigenica: quantifica i leucociti positivi per
antigene pp65. Rapido e sensibile
PCR: può essere eseguita su sangue intero e su plasma.
Rapida e sensibile, facilmente automatizzata. Permette il
monitoraggio del trattamento e la verifica delle resistenze
Esame istologico: sensibile e specifico. Operatore esperto
Presentations of Acute Cytomegalovirus
Infection in a Normal Person
Common
Asymptomatic*
Mononucleosis
syndrome
Fever
Malaise
Sore throat
Headache
Increased levels on
liver function tests
Lymphocytosis
Antibiotic rash
*--Most common presentation
Less common
Rare
Exudative
pharyngitis
Splenomegaly
Cervical
adenopathy
Nonspecific rash
Anemia
Icteric
hepatitis
Guillain-Barré
syndrome
Encephalitis
Myocarditis
Pneumonitis
Citomegalovirus- infezione
congenita


•
•
•
•
•
•
E’ la più frequente infezione congenita (negli USA
l’incidenza è di 0,2-2 % di tutti i nati vivi)
Manifestazioni cliniche:
Basso peso alla nascita 50 %
Epatosplenomegalia 60 %
Petecchie 76 %
Ittero 67 %
Microcefalia 53 %
Convulsioni 7 %
Citomegalovirus- infezione
congenita

•
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•
•
Parametri di laboratorio:
Ipertransaminasemia (> 80 IU/L) 83
%
Piastrinopenia (< 100,000/L) 77 %
Iperbilirubinemai 81 %
Incremento proteine nel LCR 46 %
This term newborn was covered with reddish purple 0.5-1 cm nonblanching macules and
papules. On exam he was found to have microcephaly and hepatomegaly. A skin biopsy
showed extramedullary hematopoiesis, and head US showed diffuse calcifications. The
clinical and laboratory findings were typical of cytomegalovirus or other TORCH
infection in the newborn.
Citomegalovirus- infezione congenita
This term newborn was covered with reddish purple 0.5-1 cm nonblanching macules and
papules. On exam he was found to have microcephaly and hepatomegaly. A skin biopsy
showed extramedullary hematopoiesis, and head US showed diffuse calcifications. The
clinical and laboratory findings were typical of cytomegalovirus or other TORCH
infection in the newborn.
Citomegalovirus- diagnosi

Isolamento virale (urina, sangue, saliva, latte
materno, liquido seminale, feci)
colture di
fibroblasti umani (effetto citopatico: 5-7 giorni/26 settimane); metodica shell vials (inoculazione del
campione biologico su monostrato di fibrobalsti umani per 16-24 ore a 37
°C;la presenza del virus viene rilevata mediante una reazione di
immunofluorescenza indiretta o di immunoperossidasi con un anticorpo
monoclonale specifico per l’antigene p72)



Dimostrazione di antigeni virali (permette di
indentificare i leucociti infetti (PMN) del sangue
periferico che esprimono la proteina pp65
medinate immumofluorescenza)
Dimostrazione dell’acido nucleico (HCMV-DNA):
sangue periferico; LCR; umor acqueo;
Rilevamento di anticorpi specifici (IgM e IgG antiHCMV)
Toxoplasmosi - eziologia
Toxoplasma gondii, protozoo intracellulare obbligato
Si riconoscono 3 forme:
• Tachizoite
• Bradizoite (all’interno delle cisti)
• Oocisti
Nei felini presenta un ciclo enteroepiteliale e un
ciclo extraintestinale
Negli altri mammiferi ha solo un ciclo extra
intestinale
Toxoplasmosi – modalità di trasmissione
Toxoplasmosi – modalità di trasmissione
 Alimentare :ingestione di alimenti contenenti le
cisti o contaminati da oocisti
 Transplacentare, in utero o durante il
passaggio attraverso il canale del parto
• I° trimestre 17% (infezione più severa)
• III trimestre >65% (più frequentemente
asintomatica)
 Trasfusione di sangue o di leucociti
 Trapianti d’organo (cuore, fegato, rene,
midollo osseo)
Toxoplasmosi – manifestazioni cliniche
• Ospite immunocompetente
Linfoadenopatia (laterocervicale, sovraclaveare,
ascellare, inguinale, retronucale, mediastinica,
mesenterica, retroperitoneale)
Febbre, malessere generale, artromialgie,
cefalea, esantema maculopapulare,
epatosplenomegalia.
Rare: miocardite, pericardite, epatite,
polmonite, encefalite, meningoencefalite
Toxoplasmosi – manifestazioni cliniche
• Ospite immunocompetente
Corioretinite
infezione congenita
infezione acuta
Visione offuscata, scotomi, dolore, fotofobia,
strabismo, riduzione del visus
Toxoplasmosi congenita
Clinicamente apparente alla nascita:
febbre, ittero, vomito diarrea, rash cutaneo,
idrocefalo, microcefalia, calcificazioni cerebrali,
microftalmia, cataratta, glaucoma, corioretinite,
atrofia n. ottico, sordità, miocardite, polmonite,
epatosplenomegalia, ritardo psicomotorio, anemia,
piastrinopenia
Asintomatica alla nascita
sequele tardive