relazione Dr. Falchi

AMBIENTE E SALUTE:
POTENZIALITA’ E LIMITI
DELLA MEDICINA GENERALE
AMBIENTE E SALUTE – 1° CONFERENZA PROVINCIALE
TERNI, SALA CONVEGNI CENTRO MULTIMEDIALE, 5 MARZO 2009
DOTT. RAFFAELLO FALCHI
SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE
SEZ. PROVINCIALE DI TERNI
LA TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA
Nei Paesi sviluppati è aumentata la speranza di vita e sono
diminuite le patologie acute da cause esogene grazie a:
• miglioramenti igienici dell'ambiente di vita e di lavoro
• rifornimento idropotabile e costruzione di fognature
• smaltimento dei rifiuti
• disponibilità di alimenti in quantità adeguate e qualitativamente
salubri e sicuri
• uso di vaccini, antibiotici e altri presidi terapeutici
• miglioramento socioeconomico
• aumento del livello di istruzione, della cultura generale, della presa
di coscienza del diritto alla salute.
E’ aumentata la mortalità e morbosità da malattie cronicodegenerative. “EMERGENZA CRONICITA’ “
…non esistono soltanto aspetti positivi…
 La tecnologia in sanità ha raggiunto livelli elevatissimi, ma anche
costi esorbitanti
 Ricerca in gran parte sostenuta dalle multinazionali (conflitto di
interesse !)
 Nuovi attori in sanità spodestano di fatto il ruolo dell’OMS:
Banche e Fondi di sviluppo, OMC, privato profit e no profit
 La crisi economica ha imposto e impone politiche neoliberiste:
“aggiustamento strutturale” = tagli alla spesa sociale
 “Riforme” dei sistemi sanitari pubblici con rischio per la loro
stessa sopravvivenza
 Economia e non etica e solidarietà come pilastro fondamentale dei
sistemi sanitari
Il consumismo sanitario
Il “consumismo sanitario” può essere definito
come l’uso di prestazioni sanitarie anche
quando non c’è n’è bisogno (sindrome dello
shopping)
La moderna medicina spreca immense risorse,
miliardi di esami inutili, milioni di terapie
inappropriate: questa è la ragione vera per la
quale la sanità costa sempre di più e diventa
insostenibile.
INIQUITÀ
Le enormi risorse assegnate alla sanità non bastano per tutti
perché gli sprechi impediscono di prendersi cura dei
meno abbienti. E’ lo spreco che rende impossibile cure
gratuite per tutti. Tagli obbligatori e malessere sociale
sono effetti e non cause del fallimento di una sanità
gratuita.
Attenzione nel prendere decisioni quando le risorse sono
limitate, si tolgono possibilità ad altri: è un problema etico.
La solidarietà non può comprendere tutto: necessario e
superfluo.
Privilegiare la Prevenzione Primaria
La prima linea di difesa contro le patologie cronicodegenerative è o dovrebbe essere la prevenzione
primaria: la correzione degli stili di vita e la riduzione
dell’esposizione collettiva ai sempre più ubiquitari
patogeni ambientali.
Ogni sostanza deve essere adeguatamente testata per il
suo potenziale cancerogeno e teratogeno, prima di
essere immessa nel mercato e nell’ambiente (principio
di precauzione !). Lo studio, pur fondamentale, delle
evidenze epidemiologiche, non consente una
tempestiva azione di prevenzione.
La vera PREVENZIONE è quella che rimuove le cause
patogene.
Quanto incide
l’impatto dell’ambiente
sulla salute?
Si stima che il 24% della malattie e
il 23% delle morti possa essere
attribuito ai fattori ambientali
modificabili. Più di un terzo delle
patologie nei bambini è dovuto a
fattori ambientali.
Considerare l’ambiente
nelle strategie di
Promozione della salute !
Pruss-Ustun and C. Corvalan
WHO, May 2006
Aumento sostanze chimiche pericolose
Soprattutto negli ultimi decenni l’uomo ha
prodotto e immesso nella biosfera una quantità immensa
di molecole artificiali (metalli pesanti, interferenti
endocrini, pesticidi, diossina, ecc…), ma anche agenti
fisici (radiazioni ionizzanti e non ionizzanti) e biologici
(transgenici e virus) che persistono nell’ambiente, si
bioaccumulano negli esseri umani e possono causare
trasformazioni genomiche nelle prime fasi dello sviluppo
del feto e del bambino e potrebbero contribuire a
determinare un incremento delle patologie cronicodegenerative, immuno-mediate, neoplastiche, neurodegenerative, endocrino-metaboliche, cardiocircolatorie.
“LA PANDEMIA SILENZIOSA”
Fonte: Harvard School of Public Health; The Lancet.
Oggi la crisi finanziaria sembra la principale
emergenza che il pianeta si trova ad affrontare.
La crisi ambientale, la crisi climatica sono
almeno altrettanto gravi rispetto alla crisi
finanziaria: da questa ci si può riprendere
sicuramente con minori difficoltà rispetto alle
crisi ambientale e climatica.
L’emergenza ambientale e l’emergenza sociale
sono inscindibili e interdipendenti.
Rapporto Oms 2008 sulla salute
globale: tornare alle cure
sanitarie primarie
Il rapporto Oms 2008 sulla salute
globale, valuta criticamente le
scelte organizzative, finanziarie e
assistenziali dei Paesi ricchi e
poveri di tutto il mondo. Il
documento riporta una serie di
carenze e lacune che hanno
determinato una situazione di
profondo squilibrio per ciò che
riguarda lo stato di salute di
numerose popolazioni, nei Paesi e
tra i Paesi.
MEDICINA DI FAMIGLIA
Ruolo centrale nelle cure primarie
Operante sul territorio
Capillarità di intervento
Rapporto interpersonale e familiare,
conosce le realtà abitative (inquinamento
indoor !) e prolungato nel tempo
Primo filtro scientifico per l’utenza
Reale congiunzione tra sistema sanitario,
popolazione e mondo scientifico
Poco costosa !
Modello Integrato per la Salute, l’Ambiente e
lo Sviluppo Sostenibile
Integrazione interististuzionale e intersettoriale dei livelli di intervento territoriali
LOCALE
- Regione
- Comuni
- Scuola
- ONG (es. ISDE, FIMMG, SIMG, ecc.)
INTERPERSONALE
− Insegnanti
− Famiglia
− Pediatri di Base
− Medici di Famiglia,
− Altri medici
− ….
Promozione
della
salute
INTERNAZIONALE
- Nazioni Unite, OMS, UNESCO, UNICEF,
UNDP, UNEP
- ONG (es. ISDE, WONCA, ecc.)
- ………..
NAZIONALE
- Ministeri: Salute,
Ambiente, Pubblica
Istruzione, Università,…
- Agenzie Nazionali per la
Tutela dell’ambiente e
della Salute
- ONG (es. ISDE,
FIMMG, SIMG, ecc.)
- ………..
Livelli di intervento del Medico di Famiglia
1) Intervento professionale sull'individuo
- il medico come informatore/educatore
- il medico come rilevatore di problemi
- il medico come esempio di comportamento
2) Intervento professionale sulla comunità
- i medici come ricercatori (epidemiologia, ma non solo)
- i medici come partecipanti a gruppi di lavoro e ad incontri culturali
3) Intervento pubblico-politico
- i medici come promotori di iniziative volte a stimolare i politici e le istituzioni
- i medici come attivisti di organizzazioni non-governative e di forze politiche
Il Medico di Medicina Generale può svolgere un ruolo
centrale tra Istituzioni, conoscenze e popolazione.
Ruolo delle Organizzazioni della Medicina Generale
• Verificare le linee guida e individuare le priorità contribuendo
alle scelte (ruolo politico).
• Diventare una voce forte a favore del SSN e del cittadino per
individuare le prestazioni efficaci (le linee guida non vanno
chieste solo alle società scientifiche specialistiche).
• Farsi carico del controllo integrato dei flussi di prevenzione,
diagnosi e cura nel SSN.
In realtà i MMG
- non sono regolatori ma strumento di altri;
- hanno un ruolo residuale rispetto ai decisori;
- non hanno la responsabilità delle decisioni;
C’è una schizofrenia tra i documenti che li vogliono al centro del sistema e i
dati di fatto.
CRITICITA’
• Isolamento professionale rispetto alle Istituzioni e
ad altre categorie mediche
• Impossibilità di partecipazione alla
programmazione sanitaria
• Scarsi mezzi tecnologici ed economici a
disposizione
• Carenza di dati in tempo reale
• Eterogeneità dei singoli MMG
• Formazione !
É sufficiente ed adeguato il curriculum didattico
tradizionale?
“I curricula universitari non rispondono ancora in modo
sufficiente ai bisogni emergenti dalle nuove circostanze
con cui si devono confrontare i medici oggi”
Correlazione dei diversi livelli di salute con i fattori socioeconomici, culturali e ambientali: i determinanti di salute.


Transizione epidemiologica
(A. Stefanini Dip. di Med. E San. Pubb. BO)
“ Occorre tenere vivo il contratto sociale che
esiste tra le facoltà mediche e la popolazione”
(American Association of Medical Colleges)
Parte centrale di questo contratto è formare
studenti che diventino medici responsabili… che
prendano parte con impegno alle attività che
contribuiscono alla salute e al benessere
dell’intera comunità e dei suoi membri.
Progetto di verifica di efficacia dell’attuale medicina
accademica nel formare una figura professionale in
grado di far fronte alle sfide del XXI secolo
“British Medical Journal” e oltre 40 riviste mediche
internazionali, ottobre 2004
Criticità individuate:
Incapacità di servire il bene pubblico e mancanza di
una prospettiva globale
Necessità di assumersi le responsabilità della salute
globale
I MdF scarseggiano di formazione e conoscenze
sull’individuazione clinica, il trattamento e la
prevenzione delle patologie collegate all’ambiente
insalubre e agli altri determinanti di salute.
I determinanti di salute e segnatamente il binomio
ambiente-salute sono scarsamente considerati nelle
facoltà di medicina
L’“anamnesi ambientale” è uno dei modi attraverso il
quale i MMG possono applicare in maniera più
immediata i concetti di base delle tematiche
ambiente-salute correlate, ma nessuno la insegna e
pochi la attuano.
Gli Accordi Collettivi Nazionali (i contratti di
lavoro) dei Medici di Famiglia contengono
riferimenti precisi a salute e ambiente ?
NO
No
Vi sono ricorrenti e generiche dichiarazioni di intenti, che
riguardano tutto il grande tema della prevenzione, senza
che poi queste vengano declinate ulteriormente, lasciando
magari spazi aperti in seno ad accordi regionali o aziendali,
ma appare subito poco probabile che questo argomento
possa essere oggetto di interesse primario o di trattativa.
Nella realtà:
Lo studio, l’apprendimento e il lavoro, sia
educazionale in senso generale, che di
rilevazione di eventi legati in qualche modo
all’inquinamento, rimangono appannaggio
del singolo MdF e variano ovviamente in
modo radicale a seconda della
sensibilizzazione sul problema da parte del
singolo medico.
Fondamentale la FORMAZIONE.
CENTRALITA’
DELLA
FORMAZIONE
come momento in cui
si ricerca l'integrazione tra i
vari soggetti partendo dai
dati epidemiologici
come base per
la programmazione e le
azioni
Modello Integrato per la Salute, l’Ambiente e la Sviluppo Sostenibile
Integrazione interististuzionale e intersettoriale dei livelli di intervento territoriali
LOCALE
- Regione
- Comuni
- Scuola
- ONG (es. ISDE, FIMMG, SIMG, ecc.)
INTERPERSONALE
− Insegnanti
− Famiglia
− Pediatri di Base
− Medici di Famiglia,
− “Medici per l'ambiente“
MASS MEDIA !
− ….
Formazione basata su
dati epidemiologici e
linee guida condivise
finalizzata all’azione
INTERNAZIONALE
- Nazioni Unite, OMS, UNESCO, UNICEF,
UNDP, UNEP
- ONG (es. ISDE, WONCA, ecc.)
- ………..
NAZIONALE
- Ministeri: Salute,
Ambiente, Pubblica
Istruzione, Università,…
- Agenzie Nazionali per la
Tutela dell’ambiente e
della Salute
- ONG (es. ISDE,
FIMMG, SIMG, ecc.)
- ………..
Problemi aperti e possibili soluzioni
(riguardano tutto il grande capitolo
della prevenzione !)
• Interessa realmente ai governanti che i
medici in generale, il MdF più in
particolare, si occupino del problema ?
• Interessa realmente ai medici ?
• E soprattutto, interessa realmente ai
cittadini ?
Se la risposta è “si”, oltre a definire con
chiarezza le risorse economiche, è
necessario strutturare
un’organizzazione a rete tra le varie
competenze e livelli che entrano in
gioco
I medici rappresentano comunque per la società il
punto di riferimento per la prevenzione, diagnosi e cura
delle malattie
Missione di tutti i medici è la promozione della salute
e la prevenzione delle malattie.
Health Promoting General Practitioners
Il nostro impegno non può comunque
arrestarsi su di un’opera di contenimento e
riparazione dei danni diretti e immediati
degli agenti patogeni, ma deve anche
proiettarsi su un’azione a monte di più ampio
respiro, affinché la società nella quale
viviamo modifichi le sue priorità in favore
della salvaguardia della salute segnatamente
dei bambini di oggi e delle generazioni
future.
Invece di accettare una società basata
sulla sola crescita economica, è
possibile pensare a uno sviluppo che
dia priorità alla qualità della vita,
ponendo il mantenimento della salute
al di sopra dell’interesse economico.
Una rivoluzione culturale
Una rivoluzione culturale che non riguardi però
solo i medici: è doveroso cercare di recuperare il
senso civico dei cittadini che sono portatori sia
di diritti che di doveri. Promuovere una nuova
cultura della responsabilità condivisa. E’
necessario far capire che cosa c’è dietro ogni
scelta che riguardi la salute perché questa, a
qualsiasi livello, sia il più possibile responsabile.
Grazie per
l’attenzione
Sezione provinciale di Terni