SLIDE corso scompenso 2011 def

Lo scompenso cardiaco
Affrontiamolo insieme
DIMENSIONI E RILEVANZA DEL
PROBLEMA
Quale prognosi
Ricoveri
Lo Scompenso Cardiaco
Dati Epidemiologici
Azienda Sanitaria Locale di Bergamo
ANNO 2009
Dott.ssa Laura Perego
Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale
Dati elaborati da:
dott.Giovanni Brembilla – dott. Giuseppe Sampietro
ESENZIONI
RICOVERI
MORTALITÀ
FONTE DATI:
DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA
1
ESENZIONI 021.428
rilevazioni al 31/12
Anno
2006
2007
2008
2009
2010
M
867
894
936
948
967
F
464
467
472
471
470
Totale
1.331
1.361
1.408
1.419
1.437
2
ESENZIONI
RICOVERI
MORTALITÀ
FONTE DATI:
DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA
3
Numero Ricoveri Ordinari *
distinti per fascia d’età – Anno 2009
Fasce di età
00 aa
01 - 04 aa
05 - 14 aa
15 - 44 aa
45 - 64 aa
65 - 74 aa
≥ 75 aa
Totale
M
6
1
3
33
285
575
1.378
2.281
F
4
__
__
13
97
337
1.763
2.214
Totale
10
1
3
46
382
912
3.141
4.495
* per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9
4
Numero Assistiti Ricoverati *
distinti per Distretto – Anno 2009
Distretto Residenza
M
D01-Bergamo
255
D02-Dalmine
179
D03-Seriate
93
D04-Grumello
74
D05-Valle Cavallina
84
D06-Monte Bronzone-Basso Sebino
46
D07-Alto Sebino
74
D08-Valle Seriana
181
D09-Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve
89
D10-Valle Brembana
97
D11-Valle Imagna e Villa d'Almè
72
D12-Isola Bergamasca
202
D13-Treviglio
157
D14-Romano di Lombardia
125
Totale
1.728
F
288
198
90
87
67
37
91
189
90
110
82
181
181
132
1.823
Totale
543
377
183
161
151
83
165
370
179
207
154
383
338
257
3.551
* per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9
5
Numero di Ricoveri Ordinari * distinti
per Distretto – Anno 2009
Distretto Residenza
D01-Bergamo
D02-Dalmine
D03-Seriate
D04-Grumello
D05-Valle Cavallina
D06-Monte Bronzone-Basso Sebino
D07-Alto Sebino
D08-Valle Seriana
D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve
D10-Valle Brembana
D11-Valle Imagna e Villa d'Almè
D12-Isola Bergamasca
D13-Treviglio
D14-Romano di Lombardia
Totale
M
sdo
321
238
111
92
122
60
96
233
115
129
103
286
211
164
F
sdo
335
235
114
114
88
45
115
236
104
131
105
211
204
177
Totale
sdo
656
473
225
206
210
105
211
469
219
260
208
497
415
341
2.281
2.214
4.495
* per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9
6
Valorizzazione dei Ricoveri Ordinari *
distinti per Distretto – Anno 2009
F
Distretto Residenza
D01-Bergamo
D02-Dalmine
D03-Seriate
D04-Grumello
D05-Valle Cavallina
D06-Monte Bronzone-Basso Sebino
D07-Alto Sebino
D08-Valle Seriana
D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve
D10-Valle Brembana
D11-Valle Imagna e Villa d'Almè
D12-Isola Bergamasca
D13-Treviglio
D14-Romano di Lombardia
M
€
1.676.944
1.316.067
605.894
516.926
536.826
261.921
384.796
956.829
594.686
518.937
619.693
1.600.622
1.045.935
990.396
€
1.459.957
1.115.345
496.938
502.831
332.586
144.785
461.039
926.511
424.638
518.315
498.298
1.076.137
935.089
912.026
Totale
11.626.472
9.804.495 21.430.967
totale €
3.136.901
2.431.412
1.102.832
1.019.757
869.412
406.706
845.835
1.883.340
1.019.324
1.037.252
1.117.991
2.676.759
1.981.024
1.902.422
* per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9
7
Ricoveri Ordinari *: prime 10 Diagnosi Principali – Anno 2009
Diagnosi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
M
4280.Insuff. cardiaca congestizia (scompenso cardiaco congestizio) 755
4281.Insuff. del cuore sinistro (scomp. cardiaco sinistro)
4289.Insuff. cardiaca non specificata (scomp. cardiaco non spec.)
41071.Infarto subendocardico, episodio iniziale di assistenza
49121.Bronchite cronica ostruttiva, con riacutizzazione
486.Polmonite, agente non specificato
51881.Insufficienza respiratoria
4111.Sindrome coronarica intermedia
485 .Broncopolmonite, non specificata
4254.Altre cardiomiopatie primitive
677
123
49
37
33
30
31
23
32
F
790
590
176
62
34
34
36
28
23
11
Tot.
%
1.545 34
1.267 28
299
7
111
2
71
2
67
1
66
1
59
1
46
1
43
1
% cum.
34
63
69
72
73
75
76
78
79
80
* per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9
8
ESENZIONI
RICOVERI
MORTALITÀ
FONTE DATI:
SCHEDE di MORTE ISTAT
9
Numero Decessi – Anno 2009
Codice ICD10
Numero decessi
Maschi
Femmine
Totale
I50.1 - I50.9
29
32
61
Cardiopatia non specificata
I51.9
54
110
164
Complicanze e descrizione
mal definite di cardiopatia
I51.0 - I51.9
26
43
69
Totale
I50.1 - I51.9
109
185
294
Insufficienza cardiaca
10
Sono stati coinvolti
• 20 medici Facilitatori
• 116 MMG organizzati in 20
GAL (Gruppi Audit Locali)
• 155.617 Cittadini in carico ai
singoli medici
AUDIT telematico
• N° di medici che hanno completato l’invio dei
dati: 23
• Totale assistibili: 31723
• Totale pazienti identificati con diagnosi di
scompenso: 621
• Prevalenza della diagnosi di scompenso: 1,96%
• Maschi 285 (45,9%),
• Femmine 336 (54,1%)
• Eta media: 77,8anni
Prevalenza dello scompenso cardiaco,
per sesso ed età
100
92.6
SCC = 1905 pazienti
Prevalenza: 1,22 %
(Revan1=Revan2)
>65 aa.= 4,8%
>75 aa.= 7,5%
90
Tasso di prevalenza x 1.000
80
70
60
50
65.8
D= 49% - M=51%
40
30.5
30
20
13.7
6.9
10
2.2
0.3
0.4
0-49
0-49
50-64
50-64
65-74
65-74
>=75
>=75
f
m
f
m
f
m
f
m
0
90%
Da quanto tempo li seguiamo
Siamo sicuri della diagnosi?
Chi fa la diagnosi
Accuratezza della DIAGNOSI
Distribuzione per “visita cardiologica
all’esordio”
Dati complessivi
|
Freq.
Percent
Cum.
---------------------+----------------------------------dato non disponibile |
220
11.55
11.55
no |
239
12.55
24.09
sì |
1,446
75.91
100.00
---------------------+----------------------------------Total |
1,905
100.00
12%
13%
75%
SI
NO
Dato non disponibile
Accuratezza della DIAGNOSI
Distribuzione per “ECG dell’esordio”
Dati complessivi
|
Freq.
Percent
Cum.
---------------------+----------------------------------BBSX |
105
5.51
5.51
IVSX |
286
15.01
20.52
ischemia |
422
22.15
42.68
altra anormalità |
454
23.83
66.51
negativo |
98
5.14
71.65
dato non disponibile |
540
28.35
100.00
---------------------+----------------------------------Total |
1,905
100.00
Altro 24%
Negativo 5%
Non Disp 28%
Ischemia 22%
BBSX 5%
IVSX 15%
Accuratezza della DIAGNOSI
Distribuzione per “ecocg all’esordio”
Dati complessivi
|
Freq.
Percent
Cum.
---------------------+----------------------------------dato non disponibile |
550
28.87
28.87
no |
263
13.81
42.68
sì |
1,092
57.32
100.00
---------------------+----------------------------------Total |
1,905
100.00
29%
FE non disponibile :
31%
14%
57%
FE>40: 42%
FE<=40: 58%
SI
NO
Dato non disponibile
Copatologie
Autonomia nella gestione terapia
Copatologia e contesto assistenziale dello
scompenso cardiaco -REVAN
100%
90%
80%
70%
60%
50%
47%
43%
39%
40%
30%
25%
24%
16%
20%
11%
10%
3%
0%
fibrillazione insuff renale
insuff
atriale
respiratoria
copatologie
demenza
paz
autonomo
paz non
autonomo
con
caregiver
idoneo
paz non
autonomo
con
caregiver
parz idoneo
contesto assistenziale
paz non
autonomo
senza
caregiver
Sede prevalente di assistenza
Setting assistenziale prevalente-REVAN
setting_prevalente |
Freq.
Percent
Cum.
-------------------+-------------------------------RSA |
85
4.46
4.46
ambulatorio |
973
51.08
55.54
domicilio |
847
44.46
100.00
-------------------+-------------------------------Total |
1,905
100.00
4%
12 pazienti/1000
assistiti
44%
52%
RSA
Ambulatorio
Domicilio
5 seguiti domicilio
Scompenso a domicilio
Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005
•
•
•
•
•
•
320 “migliori” ricercatori Health Search
148 (46%) hanno risposto
376 pazienti seguiti a domicilio
Range per MMG 0-13
Età media 83,8, mediana 85
Soprattutto donne (64,3%)
Come si assumono i farmaci
Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005
tot.auton.
dispenser
sempre aiuto
saltuario aiuto
non so
Presenza di care-giver
Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005
24 h
gi or no
not t e
4h
v ar i abi l e
non s o
Quanti assistiti con scompenso
• Almeno 15-20 ogni 1000 assistiti
• Circa la metà con disfunzione diastolica
• Incertezza diagnostica in parte dei casi,
soprattutto con disfuzione diastolica
• Mancato rispetto dei criteri diagnostici in
parte dei casi, anche dopo dimissione da
ospedale
• Molti assistiti a domicilio
DAL SINTOMO ALLA DIAGNOSI
LO SCOMPENSO CARDIACO
DEFINIZIONE:
Riduzione protratta della funzione cardiaca tale da non
soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti durante
l’attività o nelle condizioni più severe, a riposo.
• sintomi di scompenso (dispnea, astenia, edemi) a
riposo o da sforzo (indispensabile)
• segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo
(indispensabile)
• risposta alla terapia adeguata (criterio aggiuntivo in
caso di diagnosi dubbia)
COSA RICERCARE SEMPRE PER GIUNGERE ALLA
DIAGNOSI
1) anamnesi: a) pregresso infarto o angina b)
ipertensione c) patologia valvolare o febbre reumatica
d) palpitazioni o aritmie
2) esame obiettivo: a) tachicardia b) elevata pressione
giugulare c) alterazione battito apice cardiaco d) terzo
tono e) soffi f) sibili/rantoli polmonari g) edemi declivi o
congestione epatica
3) esami strumentali: a) ECG b) RX torace c)
ecocardiocolordoppler d) emocromo, creatinina albumina
serica, es. urine, funzionalità tiroidea (solo se sospetto
clinico o >65 anni o FA); elettroliti plasmatici
Peptidi natriuretici (BNP/NTproBNP)
Nei soggetti con dispnea di origine non precisata, il dosaggio dei
peptidi natriuretici è utile per discriminare le cause cardiache da
quelle extracardiache. Nei soggetti con bassi valori di peptidi
natriuretici è improbabile che la dispnea sia legata ad una
insufficienza cardiaca.
Nei casi dubbi livelli elevati di BNP potrebbero individuare i casi
meritevoli di ecocardiogramma.
Il dosaggio dei livelli plasmatici dei peptidi natriuretici è anche un
valido stratificatore prognostico durante il follow-up clinico del
paziente scompensato
Occorre comunque ricordare che i livelli dei peptidi natriuretici
dipendono anche da età, sesso, peso, funzione renale. A tutt’oggi
non vi è ancora un accordo se possa essere utilizzato in modo
estensivo, considerato anche il costo di esecuzione.
CERCARE SEMPRE L'EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO
•patologia ischemica (la più frequente, suscettibile di
correzione percutanea o chirurgica); diagnosi clinica o
coronarografica.
•patologia valvolare (più rara, ma potenzialmente suscettibile
di risoluzione chirurgica); diagnosi ecografica
•patologia pericardica (rara, occasionalmente ECG
completamente normale -unico caso-); diagnosi ecografica
•patologia endocardica (rara, diagnosi più complessa che
richiede collaborazione specialistica)
•disturbi ritmo e conduzione (rari come unica causa, più
frequenti come elemento slatentizzante i sintomi); diagnosi
ECG/Holter; opportuna collaborazione specialistica
TIPI DI SCOMPENSO CARDIACO
A funzione ventricolare sinistra ridotta (la causa
più frequente; tutti gli studi sull'efficacia della terapia
sono stati effettuati esclusivamente su questi pazienti);
diagnosi
ecografica
A funzione ventricolare sinistra preservata o
scompenso diastolico (fino al 40-50% dei casi,
soprattutto in anziani ipertesi; prognosi simile o solo
lievemente migliore, ma mancano dati certi sulla terapia
più indicata); diagnosi ecografica
PER EVITARE GLI ERRORI PIU' FREQUENTI
considera la possibilità di patologia respiratoria
ricorda che l'obesità può essere l'unica causa della
dispnea
i soli rantoli polmonari, SENZA altri elementi
obiettivi cardiologici generalmente non indicano
scompenso
la sola dispnea, SENZA altri elementi obiettivi
cardiologici generalmente non indica scompenso
un ECG perfettamente normale solitamente esclude
lo scompenso (con rarissime eccezioni)
IN CASO DI COMPARSA O AGGRAVAMENTO SCOMPENSO CERCA LE
CAUSE
Nella maggior parte dei casi si ritrova una delle seguenti
Tachiaritmie Ischemia/
IMA
Bradicardie Insuff. renale
Pat.
Ipert.
valvolare
arteriosa
Non
compliance
Farmaci
S. Tossiche/
alcol
Infez. acute
Patol. tiroide
Embolie
Anemia
Neoplasie
Pegg.
diabete
LA TERAPIA
INDICAZIONI PER TUTTI I PAZIENTI
• dieta: mantenere peso ideale, ridurre colesterolo
• esercizio fisico: consigliato regolare e moderato (confortevole per il
paziente); riposo a
letto solo per brevi periodi in caso di scompenso acuto
• alcool: eliminarlo totalmente; se ciò fosse veramente impossibile, solo
quantità molto
moderate
• fumo: indispensabile eliminarlo
• vaccinazioni: influenza e pneumococco
• liquidi (per le situazioni più gravi): limitarne l'assunzione a meno di due
litri; valutando l’incidenza del diuretico e valutando la massa corporea,
rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea,
vomito, febbre
• altri farmaci: cautela nell’uso anche occasionale di FANS
• autocontrollo: sintomi e peso strettamente controllati
• indicazioni terapeutiche: massima aderenza
Terapia standard
•Iniziare con ACE-Inibitore
•Aggiungere Beta-Bloccante (a breve e con
paziente clinicamente stabile)
•Aggiungere Diuretico tiazidico o dell'ansa, in
caso di ritenzione idrica
•Se ACE-Inibitore non tollerato (tosse) sostituirlo
con Sartano
FARMACI: INDICAZIONI E MODALITA' D'USO
a)
ACE inibitori: a) indicati per alleviare i sintomi e per ridurre mortalità e morbilità b) sempre
in tutti i casi di scompenso sistolico c) incremento graduale della dose monitorando funzionalità
renale (soprattutto in soggetti anziani e/o con ateropatia diffusa) d) cercare di raggiungere il
dosaggio pieno/massimo tollerato
b)
Antagonisti recettore angiotensina II: a) attualmente solo in caso di reale intolleranza
ad ACE inibitori b) utilizzati al momento come ACE inibitori (vedi sopra)
c) Beta bloccanti: a) indicati per ridurre mortalità e morbilità in associazione agli ACE inibitori b)
attualmente solo scompenso lieve-moderato (classe NYHA II e IV) c) solo in condizioni di stabilità
clinica e con incrementi graduali
d)
Diuretici: a) indicati per alleviare sintomi in caso di congestione venosa e polmonare b)
mirare a normalizzazione pressione venosa centrale (valutare vene collo) e scomparsa reflusso
addomino-giugulare c) in caso di edemi calo ponderale non superiore a 0,5 Kg/die d) solitamente
diuretici dell'ansa, ma in caso di scompenso lieve a volte sufficienti tiazidici e) controllo regolare
esami (controllo creatinina e K mantenuto tra 4 e 5,5 mEq/l) f) possibile istruire il pz all'aumento
concordato della dose in caso di aumento ponderale/aumento sintomi
e)
Spironolattone: a) riduce mortalità e morbilità (dimostrato alla dose media di 25mg/die
in associazione con ACE inibitori nella classe NYHA III-IV ) b) utile anche come risparmiatore di K c)
se monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori
f)
Digitale: a) indicata per limitare i sintomi b) con certezza solo in caso di fibrillazione atriale
c) utile in caso di persistenza sintomi con ACE inibitori e diuretico d) usare basse dosi (la
digossinemia deve essere mantenuta tra 0.5 e 0.9 ng/ml)
g)
Nitroderivati: a) utili per alleviare sintomi in pazienti che utilizzano già i farmaci di cui sopra
b) in particolare utilizzo per alleviare dispnea (somministrazione notturna o diurna a seconda del
periodo di manifestazione del sintomo)
Pazienti ancora sintomatici (terapia non sufficiente)
o ACE-Inibitore + Beta-bloccante + Diuretico dell'ansa + Sartano
oppure (nei casi più gravi)
o ACE-Inibitore + Beta-Bloccante + Diuretico dell'ansa + Spironolattone
•Non risulta allo stato attuale un superamento da parte dei sartani rispetto agli ACE
inibitori.
•Per quanto riguarda l'associazione tra ACE-Inibitori e sartani, questa è indicata
nei pazienti che, pur in trattamento con ACE-Inibitori, restano sintomatici. Nel 2001 lo
studio VAL-HeFT dimostrò per la prima volta che l’aggiunta di Valsartan ad una terapia
standard con ACE-Inibitore riduceva un end point combinato costituito da mortalità e
morbilità e migliorava i sintomi. Anche lo studio 'CHARM added' ha analizzato
l'associazione di ACE-Inibitore e Sartano in soggetti con insufficienza cardiaca e FE
ridotta (<40%): la doppia terapia ha ridotto, rispetto al solo ACE-Inibitore, la mortalità
cardiovascolare e i ricoveri per scompenso.
•L’uso di una triplice terapia neuroormonale (sartano o antialdosteronico aggiunto
ad ACE/Inibitore e beta-bloccante) richiede un attento monitoraggio della pressione
arteriosa, della funzione renale e della potassiemia.
•L’associazione
di
sartano+ACE-Inibitore+antialdosteronico
è
generalmente sconsigliabile.
Terapia aggiuntiva:
Digitale
- in caso di FA ad alta frequenza
- in pazienti persistentemente sintomatici e con disfunzione sistolica.
Anticoagulanti orali in caso di FA.
Defibrillatore (ICD): nella prevenzione secondaria dopo una sincope o
un’aritmia minacciosa. Oppure in prevenzione primaria della morte improvvisa
in pazienti con frazione d’eiezione <35%, in terapia ottimale e con una
ragionevole attesa di vita.
Terapia di risincronizzazione: in pazienti con frazione d’eiezione <35%, con
QRS >120 ms, in classe NYHA III-IV, in terapia ottimale e in ritmo sinusale.
Telesorveglianza
La Regione Lombardia ha messo a punto un programma di Telesorveglianza che
ha avuto inizio nel 2007 con lo scopo di assicurare una maggiore continuità
assistenziale. Il programma, che attualmente è riservato a casi selezionati, sta
dando interessanti risultati per il paziente con una maggiore compliance
all’osservanza della terapia, alle norme dietetiche e per quanto riguarda la
consapevolezza da parte del paziente della propria malattia.
Beta bloccanti: attenzione alle controindicazioni (asma, bradicardia, blocco A.V.). Non
indicati in classe 4 avanzata.
Carvedilolo: dose iniziale 6,25 mg fino a 25 mg b.i.d. con intervalli di almeno 2-3
settimane di trattamento tra un aumento e l’altro. In caso di iniziali sintomi collaterali
all’aumento di dose ritornare alla dose precedente.
Bisoprololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2
settimane
Nebivololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2
settimane
Metoprololo: Metoprololo succinato a rilascio prolungato, l’unico con dimostrazione di
efficacia (non in commercio in Italia). In Italia disponibile solo il metoprololo tartrato.
ACE inibitori: Da dose iniziale (in genere ¼ dose standard) fino a dose standard fino a
dose massima tollerata a seconda della molecola utilizzata.
Antagonisti recettore angiotensina II: procedere come per gli ACE inibitori
Diuretici: Furosemide da 25 mg a 500 mg/die (inibizione sequenziale del nefrone in
casi di resistenza a diuretici dell’ansa: diuretici dell’ansa+tiazidico); tiazidici da 25 mg.
Spironolattone: 25 a 100 mg/die.
Digoxina: da 0,0625 mg a 0,375 mg/die (è opportuno mantenere livelli di digossinemia
<1 ng/ml perché si ha un aumento di mortalità con dosi elevate).
ERRORI PIU' FREQUENTI CON I FARMACI
•diuretici: a) non adeguare la dose alle necessità – variabili - del paziente (dose efficace minima
25 mg/die, massima 500mg/die) b) disidratazione per dose eccessiva o perdita liquidi paziente
(caldo, febbre, diarrea, ecc.) c) inadeguato monitoraggio creatinina e elettroliti
•ACE inibitori: a) non raggiungere la dose piena o la massima tollerata (non ottenendo quindi il
massimo effetto di riduzione mortalità/morbilità) b) sottodosaggio per ipotensione asintomatica (in
assenza sintomi si può raggiungere PAS 90 mmHg) c) sottodosaggio per iniziale lieve
peggioramento creatininemia (lievi aumenti -0,1, 0,2 mg/dl sono accettabili, anche se vanno
monitorati, e spesso sono reversibili) d) non preparare il paziente alla possibile comparsa di effetti
collaterali
•Antagonisti recettore angiotensina II: vedi ACE inibitori
•Digitale: a) dosaggi eccessivamente elevati b) non considerare interazioni farmacologiche
(introducendo o sospendendo altre terapie)
•Beta bloccanti: a) non considerare l'opportunità di utilizzarli per ridurre mortalità e morbilità b)
eccessivo timore di effetti negativi c) non attendere la completa stabilizzazione del paziente per
introdurli o aumentare la dose d) incrementi di dosaggio troppo rapidi
•Spironolattone: a) non considerare l'opportunità di utilizzarlo per ridurre mortalità e morbilità
(indicati solo in classe NYHA b) eccessivo timore di effetti collaterali (ipercaliemia) se associato ad
ACE inibitori
•Nitroderivati: a) non considerare l'opportunità di utilizzo quando indicati b) non ricordare
possibilità d'ipotensione c) non avvertire in anticipo il paziente dei possibili effetti collaterali
CAUSE PIU' FREQUENTI DI INADEGUATA
RISPOSTA ALLA TERAPIA
1)scarsa compliance farmacologica
2)comparsa di patologie concomitante
3)uso di farmaci aggravanti lo scompenso
(soprattutto FANS, antiaritmici - tranne amiodarone -,
Ca antagonisti - tranne amlodipina e nifedipina corticosteroidi, triciclici, litio, carbenoxolone)
INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO
•sospetta ischemia miocardica acuta (ricordare che l'edema polmonare
acuto può esserne l'espressione anche in assenza di una chiara sintomatologia
dolorosa)
•edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia
diuretica ev (ma vedi anche sopra)
•scompenso refrattario anche dopo consulenza cardiologica (classe
NYHA III-IV)
•ipotensione arteriosa sintomatica o sincope
•aritmie sintomatiche o minacciose (BAV, FA ad elevata RVM, TPSV,
TV)
•oligo-anuria (dopo aver escluso disidratazione da uso eccessivo diuretici)
•primo episodio di scompenso in pazienti senza cardiopatia nota
•instabilizzazione in uno scompenso precedentemente ben controllato
•grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, scompenso
diabetico, ecc.) che renda critiche le condizioni del paziente
•impossibilità di adeguata assistenza domiciliare
IL FOLLOW-UP
Il “proteiforme” decorso clinico dello
Scompenso cardiaco
Classe funzionale
I
Decorso “classico” con fasi
di stabilità e destabilizzazione
II
III
IV
Tempo
Follow-up
FATTORI DI INSTABILIZZAZIONE DELLO SCOMPENSO
1.Una delle cause più frequenti che aggravano o precipitano lo scompenso è l’infezione, quasi sempre polmonare. La febbre può
essere assente per anergia dei pz. E’ importante sottoporre il pz a vaccinazione antinfluenzale e antipneumococco.
2.Le aritmie sia ipercinetiche (FA ad alta risposta ventricolare e tachicardia ventricolare) sia ipocinetiche (blocchi, bradicardie)
possono rendere critiche le condizioni del pz. Il più delle volte si impone il ricovero.
3.Non adesione alla terapia prescritta. Il MMG può verificare facilmente dal numero delle prescrizioni la compliance del pz. E’
indispensabile la collaborazione dei parenti per verificare che il pz assuma i farmaci e si attenga alle prescrizioni comportamentali.
4.Controllo della Pressione Arteriosa; non raramente le poussée ipertensive sono causa di scompenso acuto con edema polmonare
anche in pz con FE nella norma.
5.La sincope in pazienti con cardiopatia organica in scompenso ha un valore prognostico sfavorevole ed obbliga al ricovero urgente
per identificare la causa, che non raramente è la tachicardia ventricolare con indicazione all’impianto del defibrillatore
impiantabile.
6.Se il paziente assume betabloccanti da tempo e va incontro a peggioramento clinico è molto probabile che la causa non sia il
betabloccante; evitare quindi di sospenderlo, poiché la sospensione aumenta la mortalità; modulare eventualmente la dose del
diuretico e del betabloccante
7.Assunzione di farmaci potenzialmente negativi, con effetti sulla ritenzione idrosalina (cortisonici, FANS, estrogeni) antiblastici,
calcioantagonisti. Gli antidepressivi triciclici meritano una sorveglianza speciale sia per l’effetto miocardiodepressivo sia per l’effetto
proaritmico con induzione di tachicardia ventricolare e di morte improvvisa. Evitarli!
8.Presenza di ischemia miocardica transitoria silente o sintomatica verificabile nei casi dubbi con test da sforzo, ecostress o
scintigrafia miocardica. L’ischemia acuta impone il ricovero. La rivascolarizzazione, quando possibile, migliora sia la sopravvivenza
che la qualità di vita.
9.Scarsa osservanza alla restrizione idrica. Educare il pz a controllare con costanza il peso corporeo e la diuresi. L’incremento del
peso corporeo è segno di accentuazione dello scompenso con accumulo di acqua.
10.Verificare che non ci siano alterazioni della tiroide soprattutto in pazienti che assumono amiodarone; l’ipertiroidismo è causa
non rara di instabilizzazione.
11.Eseguire l’emocromo per verificare la presenza di anemia. La somministrazione di ferro ed eritropoietina nei pz con IR, escluse
altre cause di anemia, può migliorare lo scompenso se è presente anemia anche modesta (Hb <11 gr).
12.Verificare se è presente insufficienza renale (creatininemia >2 mg): in questi pazienti le recidive di scompenso hanno decorso
più grave e il recupero è più lento, il controllo della volemia e degli elettroliti può presentare dei problemi. Inoltre i trials con Aceinibitori hanno escluso pazienti con creatinina >2.5 mg, per cui mancano dati certi su come comportarsi.
13.La presenza di BPCO comporta un aggravamento di prognosi sia per l’ipossiemia sia per le difficoltà di trattamento. Infatti
questi pz non possono assumere betabloccanti, spesso non tollerano gli Ace-inibitori per la tosse e d’altronde beta 2 stimolanti,
indicati per la forma ostruttiva polmonare, sono controindicati nello scompenso. Inoltre questi pazienti spesso hanno infezioni
polmonari con aggravamento dello scompenso.
OBIETTIVI DELLA CR
•Perseguire la stabilità clinica
•Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche dell’insufficienza cardiaca
•Migliorare la capacità funzionale, l’autonomia e la qualità di vita
•Definire la stratificazione prognostica
•Ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari
•Ritardare la progressione della malattia e il deterioramento clinico
•Ottimizzazione terapeutica
•Intervento di counseling
INDICAZIONE ALLA CR
•Pazienti con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto
cardiaco o per verificare persistenza di indicazione
•Pazienti al primo episodio di scompenso cardiaco che possono giovarsi di una
valutazione funzionale e di stratificazione prognostica, di training fisico o di
ricondizionamento in un intervento psicologico e di educazione intensivo
EDUCAZIONE PAZIENTE E FAMILIARI
E' un aspetto assolutamente essenziale per la terapia dello
scompenso. Bisogna assicurarsi, nel corso di più incontri che per
paziente e familiari sia assolutamente chiaro
•la natura della sintomatologia
•l'importanza e la finalità di ciascun farmaco
•l'importanza e la finalità dei provvedimenti non farmacologici
•la possibilità di effetti negativi di altri farmaci (anche da banco)
•la necessità di discutere apertamente ogni problema, dubbio o
difficoltà
•come riconoscere precocemente il peggioramento
sintomatologico e come comportarsi in questi casi
•la necessità di controlli periodici
•la eventuale possibilità di autogestione di alcuni aspetti della
terapia diuretica (solo per casi selezionati)
Pazienti che necessitano di consulenza specialistica
cardiologica
•Pz dimessi dopo primo episodio di SC
•Pz con inquadramento eziologico o diagnostico non ancora ben
definito
•Pz con recente peggioramento dei sintomi, la cui causa non sia
individuabile/risolvibile direttamente dal MAP
•Pz instabili nel compenso
•Pz con cardiomiopatie ipertrofiche/restrittive/aritmogene del
ventricolo destro
•Pz in cui deve essere massimizzata/ottimizzata la terapia
multifarmacologica
•Pz con problemi terapeutici particolari
•Pz con problemi aritmici (es. FA ad elevata frequenza, aritmie
ventricolare complesse, ecc.)
Follow-up-1
Non esistono criteri di follow up standardizzati in letteratura
internazionale.
Si possono comunque individuare tre elementi fondamentali, che
debbono essere tutti presenti, per poter parlare di stabilità clinica
di un paziente.
•Una classe NYHA ≤II stabile da almeno 2 anni (senza
ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco)
•Una terapia medica ottimizzata. Incluso l’utilizzo di
defibrillatore e/o Pace Maker biventricolare
•Un classe di rischio basso in base al modificato
CardioVascular Medicine Heart Failure (CVM-HF) index
(<6 punti) vedi Appendice III. Il massimo punteggio
assegnato all’età in base alle decadi di età è di 4 punti.
Follow-up-2
Visite cliniche frequenti consentiranno di cogliere eventuali aggravamenti, onde
predisporre controlli a più breve distanza.
La cadenza dei controlli clinici da parte del MAP dovrebbe essere ragionevolmente la
seguente:
All’inizio
Controllo della terapia per valutazione efficacia terapeutica con visita clinica a 15 e 30
giorni; se non soddisfacente, eventuale consulto cardiologico con ECG e/o Rx torace e
successivo controllo anticipato. In caso di pazienti dimessi dopo 1° episodio di
Scompenso Cardiaco è opportuno un controllo clinico presso il Centro Cardiologico di
ricovero, che alla dimissione ne stabilirà i tempi.
Successivamente
Classe 1-2: visita clinica a cadenza trimestrale; ECG + esami ematochimici (come per la
diagnosi) annuali
Ecocardiocolordoppler: le linee guida europee ne indicano 1 inizialmente e poi in base a
necessità cliniche, ogni volta che l’informazione è utile per la gestione del paziente.
Classe 3-4: secondo necessità, ECG + esami ematochimici in rapporto allo stato clinico e
alla terapia diuretica; ecocardiocolordoppler annuale, ripetere Holter in caso di comparsa
e/o aggravamento aritmia.
A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac
Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart
Failure
Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006
Study population: 807 HF pts
Validation cohort (515 pts)
Derivation cohort (292 pts)
May – December 2003
January – April 2003
 138 (48%) hospital discharged
 111 (38%) outpts
 42 (14%) home care
 211 (41%) hospital discharged
 198 (38%) outpts
 106 (21%) home care
Data collection: medical records
Home care: 90% of care by GP
HF diagnosis: ESC criteria
Exclusion criteria: indication for cardiac surgery
CardioVascular Medicine Heart Failure Index
CVM-HF Index: 13 variables
A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac
Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart
Failure
Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006
Survival analysis according to percentiles of
CVM-HF index.
(96%)
Low risk
<6
(68%)
Average risk
6-11
High risk
12-16
(37%)
p <0.0001 log rank test
Very high risk
>17
(4%)
CardioVascular Medicine Heart Failure- index
Permette di discriminare i pazienti in:
- a rischio basso  MMG
- a rischio intermedio  approccio multidisciplinare
diagnostico e terapeutico
aggressivo
- ad elevatissimo rischio  cure palliative
COME ORGANIZZARCI NEL LAVORO
QUOTIDIANO
Verifichiamo quel che facciamo
INDICATORI
n° assistiti età > 15 anni
n° pazienti con diagnosi di scompenso
n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un
ecocardiogramma
n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un
ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione
n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani
n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti
n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale
(anche parossistitca)
n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale
(anche parossistica) in TAO
n° pazienti con diagnosi di scompenso cui è stato distribuito materiale scritto
educazionale
NUMERO
Sfruttiamo il computer
• Registriamo le informazioni essenziali…..
• ….dove possono essere ritrovate (ed estratte)
• Stampiamo il materiale per i pazienti
– Schema terapeutico
– Materiale informativo
• Stampiamo informazioni per gli specialsiti
• Inseriamo gli avvisi e i pro-memoria
Sfruttiamo i normali contatti
• Completiamo ciò che manca
– Prescrizioni
– Dosaggi
– Accertamenti
– Controlli
– Educazione
• Se necessario programmiamo una o più visite
di controllo
Responsabilizziamo il paziente
•
•
•
•
•
Identificare segni instabilizzazione
Sapere chi avvisare, come e quando
Assumenre correttaemnte la terapia
Avvisare in caso di problemi/dubbi
Ricordare ed eseguire i controlli periodici
Il paziente a domicilio
•
•
•
•
Identificare il/i care-giver di riferimento
Responsabilizzare il/I care-giver
Stabilire chiare modalità di collaborazione
Stabilire chi e come contattare in caso di
necessità
• Lasciare le informazioni essenziali scritte per
eventuiale intervento “guardia medica” o 118
L’ADESIONE AL PDT ASL
ADERIAMO AL PDT -1
• SEGUIAMO LA NORMALE BUONA PRATICA
CLINICA
• VERIFICHIAMO IN MODO SEMPLICE QUELLO
CHE FACCIAMO
• “OTTENIAMO” 40 CREDITI
ADERIAMO AL PDT -2
• VERIFICHIAMO A CHE PUNTO SIAMO ORA
• CONTROLLIAMO I MIGLIORAMENTI DOPO 4
MESI
• VERIFICHIAMO DOVE SIAMO ARRIVATI DOPO
8 MESI
I DATI DELLA VERIFICA
INDICATORI
n° assistiti età > 15 anni
n° pazienti con diagnosi di scompenso
n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un
ecocardiogramma
n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un
ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione
n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani
n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti
n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale
(anche parossistitca)
n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale
(anche parossistica) in TAO
n° pazienti con diagnosi di scompenso cui è stato distribuito materiale scritto
educazionale
NUMERO
Invio indicatori
I partecipanti dovranno inviare la scheda
indicatori 3 volte/anno con i dati:
•Rilevazione
al
T0
(tempo
entro il 31 maggio 2011
•Rilevazione
al
T1
(tempo
entro il 30 settembre 2011
•Rilevazione
al
T2
(tempo
entro il 31 dicembre 2011
zero):
uno):
due):
Cosa ci aspettiamo
• Una vita migliore e più lunga per I nostri
pazienti
• Aumento prescrizione farmaci
raccomandati
• Riduzione dei ricoveri per scompenso
CONCLUSIONI
PUNTI ESSENZIALI-1
• IDENTIFICA I PAZIENTI CON POSSIBILE
SCOMPENSO
• CONFERMA LA DIAGNOSI
• IDENTIFICA CAUSE E CONCAUSE
PUNTI ESSENZIALI -2
• PRESCRIVI I FARMACI RACCOMANDATI
• UTILIZZA I DOSAGGI CORRETTI
• ASSICURATI CHE VANGANO ASSUNTI
CORRETTAMENTE
PUNTI ESSENZIALI -3
• ISTRUISCI PAZIENTE E FAMILIARI
• PIANIFICA I CONTROLLI E RESPONSABILIZZA
IL PAZIENTE E I FAMILIARI
• TRASMETTI LE IN FORMAZIONI NECESSARIE
AL CARDIOLOGO IN CASO DI
CONSULENZA/RICOVERO
Dove trovare il materiale
• PDT
• Approfondimenti su gestione paziente con
scompenso www.simg/areacv supporti
professionali
• Materiale per I pazienti www.simg/areacv
magteriale per i pazienti