Prof. Bezante - Scompenso cardiaco

Scompenso cardiaco
Definizione I
• Inevitabile conseguenza di un’insufficienza
della pompa cardiaca, causata il piu’ delle
volte da una perdita di tessuto contrattile
com’e’ tipicamente il caso dell’infarto o piu’
raramente da una compromissione primitiva
dell afunzione ventricolare
Definizione II
• In questi casi l’alterazione primaria era
imputabile ad un sovraccarico ventricolare
dall’ipertensione arteriosa e polmonare alle
cardiopatie congenite e delle mallattie
valvolari, lo scompenso veniva in ogni caso
interpretato come la tappa finale e
l’evidenza stessa dell’esaurimento di una
serie di meccanismi di compenso di cui il
sistema cardiovascolare si avvale
Definizione III
• Lo scompenso cardiaco non e’ semplicamente
una malattia di cuore (da dove origina) bensi’
e’ l’espressione di una malattia sistemica che
coinvolge i maggiori sistemi dell’omeostasi
corporea attivati sin dalle prime fasi della
malattia cardiaca ed il piu’ delle volte in forma
clinicamente silente-
Epidemiologia e storia naturale dello
scompenso cardiaco in Italia
Heart Failure Prevalence Will Double in 30 Years
HF Prevalence in Western Europe (Millions)
12
• Aging population
• Coronary disease
management
10
8
6
10.6
4
2
5.3
0
2000
2010
2020
2030
Source: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHA
The Epidemiology of Heart Failure:
The Framingham Study
Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A
9405 partecipanti (47% maschi)
seguiti dal settembre 1948
al giugno 1988
Prevalenza di scompenso cardiaco
(per 1000 persone)
Età (anni)
Uomini
Donne
50-59
80-89
Tutte le età7.4
8
66
7.7
8
79
The Epidemiology of Heart Failure:
The Framingham Study
Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A
9405 partecipanti (47% maschi)
seguiti dal settembre 1948
al giugno 1988
Incidenza di scompenso cardiaco
(per 1000 persone/anno)
Età (anni)
Uomini
Donne
50-59
80-89
Tutte le età2.3
3
27
1.4
2
22
La disfunzione asintomatica
Una nuova sfida epidemiologica
Congestive
Heart failure
Minimum symptoms
or symptom-free
Congestive Heart
Failure and
appropriate therapy
Rodeheffer RJ, Journal of Cardiac Failure Vol 8. 6 Suppl. 2002
Scompenso Cardiaco
I COSTI
Spesa sanitaria globale (%)
Costi Ospedale (%)
USA (‘89)
1.5
71
Francia (‘90)
1.9
64
U.K. (‘90-’91)
1.2
69
Olanda (‘88)
1.0
67
N-Zealand (‘90)
1.4
67
Mc Murray, E. Heart J 1998: 19 (Suppl. P)
Eziologia dello scompenso cardiaco
nello studio di Framingham
Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A
MEN
19%
WOMEN
7%
11%
No HTN or CHD
30%
40%
CHD = coronary heart disease
HTN = hypertension
Hypertension
alone
CHD+HTN
CHD alone
15%
40%
37%
Variazione di prevalenza di patologie preesistenti
in pazienti con insufficienza cardiaca
Framingham Offspring Study 1950-1987
Variazioni corrette per età per decenni
Fattori di rischio
Uomini
Cardiopatia coronarica
+ 41
+ 25
Diabete mellito
+ 21
+ 24
Ipertensione arteriosa
- 10
- 27
Ipertrofia ventricolare sn (ECG)
- 23
- 33
Valvulopatia
- 45
- 32
Kannel WB et al. Br Heart J 1994
Donne
La coronarografia migliora la definizione eziologica
dello scompenso cardiaco
29%
42%
9%
Non determinata
Altre
FA
Alcolica
Malattia valvolare
Ipertensione
CAD
Categorie eziologiche
….. prima
4%
10%
2%
…..e dopo coronarografia
3%
10%
13%
5%
3%
4%
10%
52%
4%
Idiopatica
Altre
FA
Alcolica
Malattia valvolare
Ipertensione
CAD
Non determinata
K. F. Fox, European Heart Journal (2001) 22, 228–236
Comparative Survival From Common
Cancers and Heart Failure
Survival
%
100
90
80
70
Breast
60
Prostate
Heart Failure
Colon
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
Years after diagnosis
4
5
Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
Trends in the Incidence
of and Survival
with Heart Failure
(Framingham Cohort 1075 subjects 51% females )
Levy D et Al. N Engl J Med 2002; 347: 1397-1402
Epidemiologia e costi dei ricoveri per Scompenso cardiaco
negli Ospedali italiani (1996-2001)
177.276
N. Ricoveri
200.000
DRG127
150.000
+ 39.5%
100.000
50.000
0
'96
'97
'98
'99
'00
'01
127.043
Fonte: Ministero Salute
Epidemiologia e costi dei ricoveri per Scompenso cardiaco
negli Ospedali italiani (1996-2001)
ComparazioneTrend DRG più frequenti
350.000
300.000
250.000
200.000
3°
150.000
100.000
Parti
Esof.gastriti
Cataratta
M. dorso
Scompenso
5°
50.000
0
'96
'97
'98
Fonte: Ministero Salute
'99
'00
'01
Stima del bisogno in Italia
riferito a ricoveri ospedalieri (1997)
139.659 ricoveri per scompenso
(DRG 127)
1.703.839 giornate
Degenza media 10.2 gg
Costo x 5.637.000 lire
(DRG 127)
788 miliardi di lire
307 ricoveri per trapianto
(DRG 103)
19 miliardi di lire
TOTALE
807 miliardi di lire
Stima del bisogno in Italia
Anno 2001
177.276 ricoveri per scompenso
(DRG 127)
516.097.864 Euro
TOTALE
670.927.223 Euro
Epidemiologia dello scompenso in Italia
Dati da osservazioni cliniche
• Studi di popolazione
– pochi e con piccoli numeri
• Dati da ambulatori dedicati
– rete In – CHF
• Dati riferiti a pazienti ricoverati
– SEOSI, EARISA, OSCUR, TEMISTOCLE
Prevalenza di Scompenso nella
Regione Veneto
• 6529 soggetti di età
20-64 aa
– 20 casi / 1000
Ambrosio GB et al, Cardiologia 1992
• 1645 soggetti anziani
–
–
–
–
> 64 aa: 83 casi / 1000
65-69 aa: 36 casi / 1000
75-79 aa: 111 casi / 1000
> 85 aa: 141 casi /1000
Ambrosio GB et al, Acta Cardiolol 1994
Prevalenza e caratteristiche cliniche dell’insufficienza
cardiaca in un campione di popolazione della Calabria
- 29 Medici di famiglia
- 29.959 “assistiti”
- 214 pazienti con CHF
52%m, IMC 28kg/mq
- Età media 74 anni
- NYHA (%)
I (9,4), II (45,3), III (39,2), IV (6,2)
- Prevalenza 0.7%
Misuraca G et al, G Ital Cardiol 1998
Epidemiologia dello scompenso in Italia
Dati da osservazioni cliniche
• Studi di popolazione
– pochi e con piccoli numeri
• Dati da ambulatori dedicati
– rete In – CHF
• Dati riferiti a pazienti ricoverati
– SEOSI, EARISA, OSCUR, TEMISTOCLE
Informazioni su pazienti ambulatoriali con
scompenso cronico sono state raccolte da
143 Centri Cardiologici da Marzo 1995 a
tutt’oggi usando un software dedicato
Centri Cardiologici
IN-CHF
Nord
41%
Centro 28%
Sud
31%
ITALY
IN
CHF




 
 




















41%
24%
35%






Maggio 2003
20725 Paz
91546 Vis


 







IN-CHF (18286 Paz)
CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE INCHF
Età
mean±SD
6513 a
< 70 a
Sesso
>=70 a
29%
41%
M
59%
Eziologia
Classe NYHA
16.0%
27%
29%
III-IV
16.%
CI
IPERT
I - II
73%
F
71%
39.0%
CMD
ALTRA
BETA-BLOCCANTI: ANDAMENTO DELLE
PRESCRIZIONI NEGLI ANNI
51.4%
INCHF
53.5%
35.1%
31.1%
24.1% 25.3%
17.6%
14.9%
8.2%
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Total
Mortalità per tutte le cause ad 1 anno per classe NYHA
50
(%)
40
30,0
30
18,2
20
11,2
8,5
10
3,8
0
Classe
NYHA
Adjusted
risk
I
1.00
II
III
IV
1.70
2.92
4.22
[1.26-2.29] [2.15-3.96] [2.94-6.05]
Totale
INCHF
Ospedalizzazioni per tutte le cause ad 1 anno
per classe NYHA
50
(%)
37,0
40
31,4
30
22,5
19,8
20
13,1
10
0
Classe
NYHA
Adjusted
risk
I
1.00
II
III
IV
1.41
2.19
2.31
[1.17-1.69] [1.79-2.66] [1.71-3.10]
Totale
INCHF
Epidemiologia dello scompenso in Italia
Dati da osservazioni cliniche
• Studi di popolazione
– pochi e con piccoli numeri
• Dati da ambulatori dedicati
– rete In – CHF
• Dati riferiti a pazienti ricoverati
– SEOSI, EARISA, OSCUR, TEMISTOCLE
Distribuzione dei ricoveri per SC in Italia
Analisi DRG 127 (1997)
Medicina:
75%
Cardiologia:
16%
Reparti Altri :
9%
Analisi DRG di Liguria, Lombardia e Toscana
TEMISTOCLE
(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
CARATTERISTICHE DI BASE DEI PAZIENTI
Età media (mean±SD)
>70 anni
Donne
1 ricovero nell’anno
precedente
BPCO
Diabete
Disfunzione renale
Lista trapianto
Medicine
(n. 1338)
76±10
76.2%
52.1%
Cardiologie
(n. 789)
70±12
56.3%
38.4%
<.0001
<.0001
<.0001
42.8%
44.7%
NS
44.5%
29.1%
7.2%
0.2%
35.7%
27.1%
10.5%
2.8%
<.0001
NS
0.02
<.0001
p
Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003
TEMISTOCLE
(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
PROCEDURE NEL CORSO DELLA DEGENZA
Medicine
(n. 1338)
Holter
8.0%
Test da sforzo
0.6%
ECO
54.8%
Ecostress
0.2%
Scintigrafia
0.8%
Cateterismo dx
0.3%
Ultrafiltrazione
0.2%
Biopsia endomioc.
-
Cardiologie
(n. 789)
29.0%
5.3%
89.3%
1.9%
2.3%
5.7%
0.2%
0.2%
(1)
p
<.0001
<.0001
<.0001
<.000073
0.0051
<.0001
NS
NS
Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003
TEMISTOCLE
(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
Mortalità totale dalla dimissione ai 6 mesi
16.7%
15.5%
13.9%
Cardiologia
OR
95%CI
1
Medicina
1.24
[0.90-1.71]
Totale
Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003
TEMISTOCLE
(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
Ospedalizzazioni dalla dimissione ai 6 mesi
OR
95%CI
43.7%
45.4%
44.6%
Cardiologia
Medicina
Totale
1
1.07
[0.84-1.36]
Centro
- Firenze
Di Lenarda
A et Studi
al. Am ANMCO
Heart J 2003
Progetto E. ESCO 1999
Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco
In Liguria, i pazienti affetti da scompenso
cardiaco sono compresi tra:
50.184 - 73.856
A Genova, i pazienti affetti da scompenso
cardiaco sono compresi tra:
20.008 e 30.012
MORTALITA’ AD UN ANNO:
15,5% (DATO COMPLESSIVO)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
CLASSE II: 12%
CLASSE III: 25%
CLASSE IV: 37%
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
70
60
50
40
30
20
10
0
CLASSE II: 65%
CLASSE III: 38%
CLASSE IV: 25%
RICOVERI OSPEDALIERI
25% DI RICOVERI A UN ANNO DALLA
DIAGNOSI
(40% IN CLASSE IV)
(RAPPORTO ANMCO 2000)
Primi DRG - Dati Nazionali 1996
9.024.892 Ricoveri Per Acuti
N. Casi
G. Degenza D. Media
1. Parto n. c.
290577
1336945
4.6
2. Misc. G. Ent.
204353
1151494
5.6
3. Cataratta
192812
674180
3.5
4. Back Pain
172724
1259953
7.3
5. Scompenso C. 127043
1361623
10.7
Primi DRG - Dati LIGURI 1997
308.200 Ricoveri Per Acuti
N. Casi
G. Degenza D. Media
1. Cataratta
9559
25618
2.7
2. Parto n. c.
7102
27984
3.9
3. Misc. G. Ent.
5832
33881
5.8
4. Scompenso C. 5563
58965
10.9
5. Back Pain
31460
6.4
4897
Ricoveri per SC sul totale dei ricoveri
medici in Liguria nel 1997 (DRG 127)
1.8%
Ricoveri totali: 308.200
Ricoveri per SC: 5563
Costi dello scompenso cardiaco cronico
Spesa Globale
%
Costi Ospedale
%
USA (‘89)
1.5
71
Francia (‘90)
1.9
64
U.K. (‘90-’91)
1.2
69
Olanda (‘88)
1.0
67
N-Zealand (‘90)
1.4
67
Mc Murray, E. Heart J 1998: 19 (Suppl. P)
In Italia (‘97), 2.388 MLD, il 2% della spesa sanitaria globale
è stato assorbito per il trattamento dei pz. con scompenso
Scompenso Cardiaco - DRG 127
Regione Liguria
n. pazienti ricoverati
5563
6000
5000
5628
5046
3996
4000
3000
2000
1000
0
1995
1996
1997
1998
Costi: 22.5 Mld 28.4 Mld 31.3 Mld 31.7 Mld
Mortalità dopo diagnosi di S.C.
Framingam Study
Ve-HeFT*
JACC 1993
(pts %)
NEJM 1993
(pts %)
1 anno
19
21
2 anno
34
34
3 anno
54
55
* gruppo di controllo
Nonostante i progressi terapeutici lo S.C. rimane
una patologia ad elevata mortalità
Comparative Survival From Common
Cancers and Heart Failure
Survival
%
Breast
Prostate
Heart Failure
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Colon
0
1
2
3
4
5
Years after diagnosis
Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
Re-ospedalizzazione dopo Ricovero per
S.C. DRG 127. Regione Liguria 1996-1997
N. pz con un solo ricovero per S.C. : 6811
Re-ricoveri totali nei
2 anni di osservazione: 2595 pz (38%)
Re-ricoveri entro
3 mesi dalla dimissione: 1674 pz (24%)
Re-ricoveri per recidiva
di scompenso cardiaco: 767/2595 pz (30%)
il 19% dei pz si ricovera più di 2 volte
Conclusioni
• La prevalenza e l’incidenza dello scompenso cardiaco sono
elevate, soprattutto negli anziani
• L’ invecchiamento della popolazione e la riduzione di mortalità
per cardiopatia ischemica hanno determinato (e determineranno
nei prossimi anni) un aumento dei casi di scompenso
• La metà circa dei pazienti con disfunzione Vsn sono
asintomatici
• Cardiopatia ischemica, ipertensione, diabete sono i principali
predittori indipendenti di scompenso
• La mortalità rimane elevata nonostante terapia farmacologica
ottimale
• I costi sono elevati e sono dovuti in gran parte alle frequenti
ospedalizzazioni (e riospedalizzazioni)
Conclusioni
• Nei pazienti ricoverati in cardiologia, rispetto a quelli ricoverati in
medicina, vengono impiegate più risorse diagnostiche e
terapeutiche
• Non si evidenziano significative differenze nella prognosi dei
pazienti ricoverati in cardiologia rispetto a quelli ricoverati in
medicina
• Nel nostro paese un numero insufficiente di pazienti (poco più
della metà) riceve un programma di follow up alla dimissione
Eziologia
CAUSE PIU’ FREQUENTI
CARDIOPATIA ISCHEMICA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
EZIOPATOGENESI
Titolo diagramma
INSUFFICIENZA CARDIACA
DA DANNO ANATOMICO
PRIMITIVO
SECONDARIO
DA INSUFFICIENZA FUNZIONALE
DANNO ANATOMICO (1)
DANNO MIOCARDICO PRIMITIVO:
–
–
–
–
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL
VENTRICOLO DX
DANNO ANATOMICO (2)
• DANNO ANATOMICO SECONDARIO:
– DA SOVRACCARICO DI VOLUME:
IPERTROFIA ECCENTRICA
– DA SOVRACCARICO DI PRESSIONE:
IPERTROFIA CONCENTRICA
– DA ISCHEMIA, CAUSE METABOLICHE E
NUTRIZIONALI, MALATTIE SISTEMICHE
DA INSUFFICIENZA FUNZIONALE
• ALTERAZIONI DEL RITMO
• ALCUNE CAUSE DI INSUFFICIENZA
DIASTOLICA (PERICARDITE, STENOSI
MITRALICA)
LE PATOLOGIE SOPRA
INDICATE POSSONO ESSERE
CAUSA DI:
• INSUFFICIENZA
DIASTOLICA
• INSUFFICIENZA SISTOLICA
DISFUNZIONE SISTOLICA
FRAZIONE DI EIEZIONE DIMINUITA
DISFUNZIONE DIASTOLICA
• FRAZIONE DI EIEZIONE NORMALE
• CAUSE:
•
•
•
•
•
•
•
SOVRACCARICO DI PRESSIONE
MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA
STENOSI MITRALICA O TRICUSPIDALICA
PERICARDITE COSTRITTIVA
MIOCARDIOPATIA RESTRITTIVA
SOVRACCARICHE ACUTI DI VOLUME
ISCHEMIA MIOCARDICA
CLASSE I NYHA
• L’ATTIVITA’ FISICA ABITUALE NON
PROVOCA SINTOMI
• IL SOGGETTO:
• E’ CARDIOPATICO CON SEGNI OBIETTIVI
DI SCOMPENSO
• E/O DIVENTA SINTOMATICO SE NON
CURATO
• E/O IN PASSATO E’ STATO IN UNA CLASSE
NYHA SUPERIORE
CLASSE II NYHA
• L’ATTIVITA’ FISICA ABITUALE
PROVOCA AFFATICAMENTO O
DISPNEA
CLASSE III NYHA
• BENESSERE A RIPOSO, MA ATTIVITA’
FISICHE INFERIORI ALLA NORMA
PROVOCANO SINTOMI
CLASSE IV NYHA
• SINTOMI A RIPOSO, CON AUMENTO
DEI DISTURBI AD OGNI MINIMA
ATTIVITA’
SEGNI E SINTOMI NELLO
SCOMPENSO CARDIACO
• DA SOVRACCARICO DI
VOLUME INTRAVASCOLARE E
INTERSTIZIALE
• DA BASSA PORTATA
SINTOMI E SEGNI DI
CONGESTIONE
• DISPNEA (da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, asma
cardiaco, edema polmonare acuto)
• RUMORI DA STASI
• NICTURIA, OLIGURIA
• DISTURBI ADDOMINALI
• TOSSE
• EDEMI DECLIVI, TURGORE GIUGULARE
• FEGATO DA STASI, ASCITE
• VERSAMENTO PLEURICO
SINTOMI E SEGNI DI BASSA
PORTATA
• STANCHEZZA
• CONFUSIONE MENTALE
• DIMAGRIMENTO (FINO ALLA
CACHESSIA)
• PALLORE
IL PROBLEMA DEI SINTOMI
• IL 20% DEI PAZIENTI CON FE < 40%
NON RIFERISCE SINTOMI
• SOLO IL 42% DEI PAZIENTI CON FE <
30% LAMENTA DISPNEA DA SFORZO
VALUTAZIONE DEI SINTOMI
• SIX MINUTES WALK TEST:
– PER OBIETTIVARE VARIAZIONE
DELLA PERFORMANCE FISICA
– PER VALUTARE LA TERAPIA
IL PROBLEMA DEI SEGNI
• IL 44% DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO
MODERATO -SEVERO NON PRESENTA SEGNI
CARATTERISTICI
• ALCUNI SEGNI SONO ASPECIFICI
• TERZO TONO, POLSO GIUGULARE: SONO
VALUTATI IN MANIERA DIVERSA DA DIVERSI
OSSERVATORI
SEGNI CLINICI (1)
•
•
•
•
POLSO PICCOLO, ALTERNANTE
TURGORE GIUGULARE
RIFLUSSO ADDOMINO GIUGULARE
TERZO TONO: PRESENTE NEL 68% DEI
PAZIENTI CON FE < 30%
SEGNI CLINICI (2)
• RITENZIONE IDRICA:
–
–
–
–
AUMENTO PONDERALE
EDEMI PERIFERICI
ASCITE, IDROTORACE
RANTOLI (PRESENTI NEL 37% DEI PAZIENTI CON FE <
30%)
– EDEMA POLMONARE
– EPATOMEGALIA CONGESTIZIA
CONCLUSIONE
SEGNI E SINTOMI POSSONO
SUGGERIRE L’ESISTENZA DI UN
POSSIBILE SCOMPENSO, MA IL
SOSPETTO CLINICO DEVE
ESSERE SUFFRAGATO DA
ULTERIORI DATI CLINICO
STRUMENTALI (ECOCARDIO)
MECCANISMI DI COMPENSO
EMODINAMICO
• MODIFICAZIONI STRUTTURALI
• IPERTROFIA CONCENTRICA
• IPERTROFIA ECCENTRICA
• MODIFICAZIONI NEURORMONALI
IPERTROFIA CONCENTRICA
• CAUSATA DA SOVRACCARICHI DI
PRESSIONE
• IPERPLASIA E IPERTROFIA DELLE
FIBRE MIOCARDICHE
• AUMENTO DI SPESSORE DELLE
PARETI
• CAVITA’ VENTRICOLARI UGUALI O
RIDOTTE
IPERTROFIA ECCENTRICA
• CAUSATA DA SOVRACCARICHI DI
VOLUME (es.: insufficienza mitralica o
aortica, DIA, DIV)
• DILATAZIONE DELLE CAMERE
VENTRICOLARI CON MODERATA
IPERTROFIA
• IPOCINESIA DELLE PARETI
• F.E. DIMINUITA
MODIFICAZIONI NEURORMONALI
INTERVENGONO QUANDO
LE MODIFICAZIONI STRUTTURALI SONO
INSUFFICIENTI
SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
FATTORE NATRIURETICO
VASOPRESSINA
ALTERAZIONE DEI FLUSSI REGIONALI
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONE
SISTEMA NERVOSO
SIMPATICO
• RILASCIO DI NORADRENALINA
• VASOCOSTRIZIONE , TACHICARDIA
• ATTIVAZIONE MAGGIORE NEI
PAZIENTI A PROGNOSI
SFAVOREVOLE
FATTORE NATRIURETICO
• IL PEPTIDE NATRIURETICO PROATRIALE (N-ANP)
E’ UN BUON INDICATORE DI DISFUNZIONE
VENTRICOLARE ASINTOMATICA E FATTORE
PREDITTIVO DI MORTALITA’
• IL PEPTIDE NATRIURETICO CEREBRALE (BNP)
SAREBBE UN FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITA’ IN PAZIENTI CON SCOMPENSO
CRONICO
VASOPRESSINA
SAREBBE AUMENTATA IN CORSO DI
SCOMPENSO
ALTERAZIONI DEI FLUSSI
REGIONALI
IN PRESENZA DI RIDOTTA PORTATA:
• I FLUSSI MIOCARDICO E CEREBRALE
VENGONO MANTENUTI
• I FLUSSI RENALE, EPATOSPLANCNICO E
DEGLI ARTI SI RIDUCONO
SISTEMA
RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONE
• ATTIVITA’ ELEVATA NEGLI STADI
INIZIALI E FINALI DELLO
SCOMPENSO
• TIENE ELEVATA LA PRESSIONE
• SAREBBE ATTIVATO DALLA
NORADRENALINA
Fattori di rischio
Genetici
Altre patologie cardiache
Acquisiti
(Ipertensione, Diabete, Dislipidemie, etc)
Malattia Coronarica
Malattia Miocardica
(Valvulopatie, Malattie sistemiche)
Danno Miocardico Iniziale
Effetti neuroumorali
Disfunzione microcircolatoria
Infiammazione
Disfunzione metabolica
Disfunzione emodinamica
Disfunzione cardiaca progressiva
Scompenso
1980
1995
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopata ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva
Cardiomiopatia aritmogena del ventr dx
Cardiomiopatie specifiche
infiammatorie
metaboliche
in concomitanza di malattie sistemiche
distrofie muscolari
disordini neuromuscolari
ischemiche
valvolari
ipertensive
tossiche e da ipersensibilità
cardiomiopatia peripartum
Non classificate
(Fibroelastosi, miocardio non compattato,
cardiomiopatia dilatativa con minima dilatazione,
forme con coinvolgimento mitocondriale)
Malattie muscolari cardiache specifiche
infettive
metaboliche
in concomitanza di malattie sistemiche
eredofamiliari
tossiche e da ipersensibilità
cardiomiopatia peripartum
Non classificate
(Fibroelastosi, Miocardite di Fiedler)
Patologie a possibile evoluzuione
verso la disfunzioe ventricolare
•Ipertensione arteriosa
•Cardiopatia ischemica cronica
•Pregresso infarto miocardico
•Valvulopatia
Monitorare regolarmente la funzione
ventricolare con eco
Segni clinici suggestivi di cardiopatia
ad evoluzione vs disfunzione ventricolare
•Tachicardia sinusale
•Blocco di branca sinistra
•Aritmie ventricolari
•Reperto radiografico di cardiomeglia
•Valutazione della funzione ventricolare
a riposo e da sforzo
•Ecocardiogramma
•Angiocardioscintigrafia
Danno miocardico
scompenso
anterogrado
disunzione
sistolica
ridotta perfusione
renale
ritenzione
idrosalina
DIURETICI
scompenso
retrogrado
disfunzioe diastolica
EDEMA
aumento della pressione
venosa
congestione dei
vasi renali
Danno miocardico
Riduzione dell’
inotropismo cardiaco
Riduzione della portata
cardiaca
INOTROPI
VASODILATATORI
Vasocostrizione
periferica
Ridotta perfusione del
muscolo scheletrico
Ridotta funzione
renale
Ridotta perfusione
renale
Riduzione
idrosalina
RIDOTTA CAPACITA
DI ESERCIZIO
EDEMA
Danno miocardico
Riduzione della portata cardiaca
Attivazione dei sistemi di compenso
Emodinamici:
dilatazione ed ipertrofia
tempo
Neuroendocrini:
SNS, RAA, ANP, PG
RIPRISTINO FUNZIONE
PAZIENTE ASINTOMATICO
tempo
Perdita di efficienza dei
sistemi di compenso
Remodelling ventricolare
Iperattivazione di SNS,
RAA, ANP + citochine,
endoteline, vasopressina
Riduzione dell’ efficienza
meccanica del cuore
SCOMPENSO CONCLAMATO
PAZIENTE SINTOMATICO
Ridotta funzione del ventricolo sx
Aumento del volume del
ventricolo sx
Attivazione
neuroendocrina
Aumento dello stress di parete
del ventricolo sx
Aumento delle resistenze vascolari periferiche
Aumento del riassorbimento iodo-salino
Aumento del rimodellamento ventricolare
+
Riduzione della portata cardiaca
Aumento della pressione di riempimento ventricolare sx
Riduzione della tolleranza all’ esercizio fisico
Aumento del rischio di aritmia ventricolare
Peptidi Natriuretici
_
_
Tono simpatico
_
SRRA
+
_
ADH
+
Ritenzione Na + H2O
+
Ridotta funzione ventricolare sx
+
SRRA,
Sistema simpatico
Endoteline
ADH
PN (ANP, BNP)
Adrenomedullina
Prostaglandina E2
Prostaciclina
NO
Sistema Nervoso Simpatico
Nervi adrenergici
Nervi adrenergici
Pre-carico
aldosterone
Frequenza
Contrattilità
Domanda di
O2
Cardiotossicità
diretta
Post-carico
surrene
rene
Vasocostrizione
periferica
renina
Escrezione
acqua e
sodio
cuore
Ipertrofia
fibrosi
Angiotensina I
ACE
Angiotensina II