Slides - Società Triveneta di Chirurgia

Terapia chirurgica della
neoplasia della colecisti
Prof. Nazario Portolani
Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Early Carcinoma
Advanced Carcinoma
Neoplasia limitata alla mucosa
(T1a) o alla muscolare (T1b)
Neoplasia estesa alla
sottosierosa (T2) ed oltre
(T3-T4)
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Neoplasia “incidentale”
dopo colecistectomia
Neoplasia avanzata
DUE ENTITA’ DISTINTE ?
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
• Riscontro “incidentale” dopo colecistectomia
N° pts
Stadiazione neoplastica
T1
T2
T3-4
Z’Graggen 1998*
27
9
16
22
Suzuki 1998*
30
19
10
1
Fong 1998*
42
1
9
32
De Aretxabata 2004*
20
5
13
3
Yldirim 2005°
65
13
34
18
Cucinotta 2005°
16
2
14
0
7
0
1
6
Ns. esperienza 2006
75%
* Colecistectomia open e VDL
° Colecistectomia VDL
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CARCINOMA DELLA COLECISTI
Diagnosi errata pre-operatoria (COLECISTITE CRONICA)
Falso negativo
Cubertaford 1994
49%
Bartlett 1996
58%
Roa * 1999
70%
Kokudo 2003
28%
Dixon 2005
62%
Ns esperienza 2006
44%
Diagnosi corretta pre-operatoria°
T1
0-50%
T2
6-66%
T3-4
45-90%
° Coll. review
* nel 37% dei casi es. macroscopico negativo
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
NON E’ SINONIMO DI
EARLY CANCER
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Storia naturale
Collaborazione: Dr. Villanacci - Brescia
Metaplasia
Displasia
Circa 12 aa.
Early cancer
Circa 2 aa.
Advanced cancer
3-6 mesi
DECESSO
De Aretxabata, 1995
metaplasia
displasia
early
advanced
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
Aprile 2006
Giugno 2005
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
The stage at which the disease presents has a
direct impact on survival
Memon, 2005
Prognosi
Chirurgia
Ev. terapia adiuv.
Mirate allo stadio di evoluzione della neoplasia
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Indian staging classification
T4 N0 M0
T2 N1 M0
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Fare riferimento ai singoli parametri
T
e
N
Il raggruppamento in stadi include fattori
prognostici a differente significato
Infiltrazione margine epatico
Metastasi linfonodali
(T2 vs T3-T4)
(N0 vs N1-N2)
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro T
Carcinoma: peculiarità istologiche
Frequente negatività del rilievo
macroscopico
Molteplicità di lesioni progressive
(displasia, ca in situ, ca avanzato)
nello stesso paziente
Collaborazione Dr. Villanacci-Brescia
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro N
Interessamento progressivo in
senso anterogrado
No skip lesions nel
peduncolo epatico
Kokudo, 2003
Possibile invasione
angiolinfatica periportale per
blocco linfatico
Infiltrazione epatica (T) più
estesa rispetto a quanto
evidente macroscopicamente
Shirai, 1995
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Elementi condivisi per una strategia terapeutica radicale
Chirurgia resettiva
Se R 1
Nessun vantaggio nella
sopravvivenza
Yamaguchi, 1997
Se M 1
Nessun paziente vivo a
un anno
Chijiwa, 1994
Nessun evidenza favorevole certa per la radio-chemioterapia
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Sasaki, 2005
Necessità di una strategia chirurgica condivisa
e standardizzata
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata
La valutazione preoperatoria
Kokudo, 2003
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata
La valutazione intraoperatoria del T
Lesioni sospette spesso poco identificate
all’esame macroscopico
Esame estemporaneo complesso e non del
tutto attendibile
Lesioni molteplici a diverso significato
Necessità di campionature multiple
Elemento non affidabile per la strategia chirurgica
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata
La valutazione intraoperatoria dell’N
Kokudo, 2003
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata
La valutazione postoperatoria
Benoist 1998
Roa
1999
N° casi
Diagnosi post-operatoria %
86
39
669
37
Pazienti spesso non resecabili al reintervento precoce
N° pazienti
reintervento
res. radicali
N°
%
N°
%
Fong 2000
248
142
57.2
87
31
De Aretxabata 2006*
139
74
53.2
55
38.7
* Limitato a T2, intervento dopo 30 giorni
“ when we go back on a resection, it is very difficult to tell what is scar and what
is tumor and almost always and to take out a lobe just to clear the entire area
that may be tumor “
Fong, 2000
CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata
EXTENDED CHOLECISTECTOMY
(colecistectomia, resezione epatica, linfoadenectomia)
Pazienti
Oss.
Oper.
Ns. esp.
42
39
Chirurgia radicale
Colecistec. Extended col.
0
18
Chir. Pall.
9
Lap. Esp.
12
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata
EXTENDED CHOLECISTECTOMY
Di principio
Sospetto pre ed intraoperatorio (conferma istologica)
Reinterventi (>T1a)
Indipendentemente da
Età
Istologia
In assenza di controindicazioni
Box, 1999
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy: obiezioni di principio
intervento “troppo aggressivo” per tumori in stadio iniziale
Neoplasia T1 (malattia
localizzata)
Approccio conservativo
Puhalla,2002
Frena, 2004
Wakai, 2001
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasia T1
Ogura, 1991
Ouchi, 1994
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasia T1
Cucinotta, 2005
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy: obiezioni di principio
Intervento “inutilmente aggressivo” per neoplasie avanzate (T3-T4)
90% morti entro un anno
Cubertafond, 1994
100% morti entro 1 anno se N+
Benoist, 1998
Elevata mortalità/morbilità post-operatoria
soprattutto se resezione epatica ampia o DCP
Cubertafond, 1994
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T3-T4
Sopravvivenza
N°casi
Mortalità op.
%
mediana
(mesi)
1aa
%
3aa
%
5aa
%
Cubertafold, 1994
47
20
6
10
0
Miyazaki, 1996
23
20.5
24
50
32
22
Todoroky, 1999
89
7.3
-
30
18
11
Chijiwa, 2000
34
2
-
-
45
22
Lai, 2005
14
0
22
-
-
-
Ns. esp. 2006
14
0
13.5
64
28
21
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T2
Patients with locally less advanced disease benefited more
from radical resection
Lai, 2005
Colecistectomia + resezione letto epatico + linfoadenectomia
“minimum procedure” for T2 tumors
Wanebo, 1997
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T2
Pazienti
n°
Yamaguchi, 1992
Bartlett, 1996
R1 dopo colecistectomia
%
n°
25
12
48
8
5
62
Inf. Vasc.
%
Inf. Neur.
%
Meta. Linf.
%
Ogura, 1991
43
33
44
Yamaguchi, 1997
20
28
12
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T2
Onoyama, 1995
Fong,2000
Ex. cholecistectomy
cholecistectomy
de Aretxabata,2006
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata
Annals of Surgery, 2005
Argomenti dibattuti:
Ampiezza della resezione epatica
Estensione della linfectomia
Eventuale asportazione della via biliare principale
Eventuale asportazione degli organi contigui
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Resezione epatica
Shirai, 1995
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Resezione epatica
Resezione del letto epatico
N° casi
5
Positività istol.
0
Margini neg.
100%
Bisegmentectomia IV ant. - V
N° casi
13
Positività istol.
53,8%
Margini neg.
100%
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Linfectomia
Chijika, 2000
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Linfectomia
N° medio linfonodi
8,4
% N0
72%
% N+
28%
100%
50%
Per N+: sopravvivenza comunque superiore
alla storia naturale della malattia
N0
1aa
Extend. Col.
per > T2-N+
Bartlett, 1996
23
Tsukada,1997
96
Kondo, 2000
60
Puhalla, 2002
51
50
Sasaki, 2006
Ns. esperienza, 2006
7
40%
N+
3aa
5aa
N° Long-term survivors
3 anni
5 anni
0
0
24
15
3
6
1
6
6
0
1
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Linfectomia
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Resezione VBP
• ITTERO
Sì se
Malattia incurabile?
• INF. MACROSCOPICA
Kokudo, 2003
• N+ CONTIGUO ALLA VBP
Nella nostra esperienza 3/18
A lower thresold to resect the extrahepatic
bile duct is probably warranted Dixon, 2005
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini
CARCINOMA DELLA COLECISTI
Sopravvivenza
complessiva
a 5aa
Mediana
%
Piehler 1978
(lit. rew.)
5%
5-8 mesi
Cubertafold
(multicentrico 1980-89)
5%
3 mesi
Wilkinsons 1995
(lit. rew.)
vivi a 5 aa
25
16,5
5%
12.5%
Donohue 1998
(U.S.A. rew.)
Ns. Esp. 2006
Resecati
7.1%
10 mesi
16%
5%
43%
22%
An aggressive surgery haven’t a great impact on the overall patients
outcome, but may benefit patients expecially with more limited disease
Donohue, 1998
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini