Presentazione di PowerPoint

Docente:
Dott.ssa Sr. Filomena Nuzzo
ANNO ACCADEMICO - 2015-2016
Il dolore

Il dolore è “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole,
associata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o
descritta nei termini di tale danno.”
International Association for Study of Pain , 1979

Il dolore acuto è la risposta fisiologica predeterminata
dell’organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o
meccanico, associato a traumi, interventi chirurgici o malattie
Carr DB et al. Acute pain. The Lancet. , 1999
Il dolore post-operatorio

Il dolore post-operatorio è un dolore acuto presente nel paziente chirurgico per
via della malattia preesistente, per la lesione recata dalla procedura chirurgica o
per entrambe le condizioni.
ASA task force on pain management , 1975

L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore:
1. Dolore intraoperatorio: un dolore estremamente violento dovuto alle manovre
chirurgiche;
1. Dolore postoperatorio: un dolore, successivo all’atto chirurgico, innescato dalle
lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici.
Woolf CJ et al: Recent advances in acute pain. Br J Anaesth 1989
N.B. Ciò che contraddistingue il dolore post-operatorio è il fatto che è
PREVEDIBILE e PREVENIBILE
Il dolore post-operatorio - incidenza

Secondo alcune stime, oltre 75% dei pazienti postoperati dichiara di aver sofferto di un dolore di
intensità moderata-grave.
Sinatra R Acute pain management , 1998

Questo fenomeno è attribuibile a vari fattori:
› inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio,
› errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento
ineluttabile,
› scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione
degli analgesici,
› riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti collaterali,
› scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.
Numerosi fattori influenzano la comparsa,
l’intensità le caratteristiche e la durata di questo
dolore:

Il tipo d’incisione chirurgica

La durata dell’intervento

Lo stato psico-fisico del paziente

La preparazione psicologica e la premedicazione farmacologica
preoperatoria (consulenza anestesiologica prima dell’intervento)

La qualità delle cure postoperatorie
Le componenti del dolore postoperatorio

Componente cutanea, in relazione con il traumatismo
dell’incisione.

Componente somatica profonda, secondaria a lesioni nervose nelle
varie strutture anatomiche interessate dall’intervento (tali lesioni
generano sensazione spiacevole diffusa a livello della lesione o in
area di proiezione superficiale - dolore riferito)

Componente viscerale, dovuta ai traumatismi chirurgici sui visceri e
caratterizzata da un dolore localizzato a livello del sito operatorio o a
livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore
riferito)
Conseguenze del dolore postoperatorio

Modificazioni respiratorie

per blocco volontario o meno dei
muscoli toracici, addominali o del
diaframma; contrattura riflessa di
tali muscoli; alterazione del
riflesso della tosse; distensione

addominale.

Alterazioni gastro-intestinali
ed urologiche
con inibizione riflessa della
funzione intestinale e quella
urinaria.
Rischio di tromboflebite
per il ritardo della mobilizzazione
Alterazioni cardio-circolatorie e della deambulazione.
e metaboliche
 Alterazione dello stato
con aumento del lavoro cardiaco,
psicologico
della pressione arteriosa e del
consumo di ossigeno ed increzione
di ormoni catabolici.
con la possibilità della comparsa di
stati d’ansia, di agitazione ed
alterazione del ritmo sonno-veglia
La gestione del dolore postoperatorio

Nel programmare il controllo del dolore post-operatorio
vanno considerati:
A. gli agenti farmacologici da utilizzare.
B. la via di somministrazione.
C. la tempistica della somministrazione.
La scelta di una determinata terapia farmacologica e della modalità
di somministrazione sono dettate dalla gravità dell’insulto
chirurgico e quindi del dolore atteso e dalle caratteristiche
individuali del paziente.
La gestione del dolore postoperatorio
A. gli agenti farmacologici da utilizzare
Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controllo del DPO
sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa la terapia
farmacologica:
A. FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, ketorolac,
parcetamolo)
B. analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina, meperidina, fentanyl,
buprenorfina, tramadolo)
C. anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina).
N.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effetti vanno prevenuti
con l’utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvanti.
Principali effetti collaterali degli analgesici usati per il controllo
del DPO:
FANS: gastro lesività, alterazione della coagulabilità del sangue…
Analgesici oppioidi: sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione,
depressione respiratoria….
Anestetici locali: blocco motorio, blocco simpatico, tossicità nervosa.
N.B. un accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collaterali è
dato dall’associazione di più agenti; in questo modo si può ridurre la
dose dei singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per
sinergismo.
La gestione del dolore postoperatorio
B.
le vie di somministrazione
1.
Per os.
2.
Intramuscolare.
3.
Endovenosa.
4.
Peridurale e subaracnoidea (vedi anestesia loco regionale).
La gestione del dolore postoperatorio
C. la tempistica della somministrazione
1.
Al bisogno (PRN),
2.
Ad orari fissi,
3.
Somministrazione continua endovenosa o perinevrasse:
1. Elastomero
2. Patient Controlled Analgesia
3. Patient Controlled Epidural Analgesia
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Nello sviluppo moderno della medicina ha avuto una enorme importanza
l’evoluzione delle tecnologie. Tra di esse i sistemi di somministrazione
continua di farmaci ad energia elastomerica rappresentano un momento
interessante. La pompa elastomerica è un dispositivo monouso per l’infusione
continua di farmaci in soluzione, a velocità costante preimpostata. E’ costituita
da un palloncino serbatoio in materiale elastico che esercita, su un fluido
in esso contenuto, una pressione costante; tale fluido viene spinto
direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un
articolazione o in perdurale.
Ha il vantaggio di mantenere costante la quantità di farmaco infuso e
di poter mescolare più farmaci, questo
allo scopo di migliorare l’efficacia dell’analgesia.
I farmaci più utilizzati nelle pompe elastomeriche sono:
Morfina (via endovenosa, peridurale, epineurale)
Tramadolo (via endovenosa)
Ketorolac (via endovenosa)
Ketoprofene (via endovenosa)
Ropivacaina (via epineurale, epidurale)
La maggiore difficoltà è stata individuare una scala di valutazione: basta
chiedere a cinque pazienti operati di appendicite con la medesima
metodica e dagli stessi chirurghi, quanto dolore hanno avuto nel post
operatorio e avremo cinque risposte diverse. La quantificazione del dolore
personale è, quindi, lo specchio di più fattori che discendono, tra l’altro,
dal grado di cultura, dall’età, dallo stato sociale, da aspetti religiosi e
razziali, e così via … Muovendo da queste basi si è cercato di rendere
“leggibile” il dolore di ogni paziente per poi individuare e applicare i
diversi protocolli terapeutici.
La buona riuscita di un’assistenza infermieristica di qualità si è ottenuta
avendo un confronto continuo con gli anestesisti, utilizzando le scale di
misurazione soggettive del dolore La più utilizzata è la VAS (Scala
Analogica Visiva). E’una scala lineare che rappresenta l’ampiezza del
dolore che il paziente crede di avvertire. Può essere utilizzata per valutare il
dolore in momenti specifici, ma fornisce risultati più attendibili quando è
limitata all’esperienza del dolore in corso.
L’evoluzione del trattamento ha portato oggi ad una consapevolezza che il
controllo del dolore è essenziale per evitare inutili complicanze.
ROOM CHIRURGICO:
NON PIU’ ANALGESICI AL “BISOGNO”
“Ma sentirò dolore dopo l’intervento?” Questa domanda esprime la paura del
paziente, che a volte supera quella per l’andamento dell’intervento chirurgico
stesso. Il dolore espresso dall’individuo, oltre alla sofferenza fisica e psichica
manifesta anche una richiesta di aiuto: negare o esprimere critiche sulla risposta
di un individuo ad uno stimolo doloroso serve solamente ad aumentare
la sensazione dolorosa. Queste considerazioni, insieme alla valutazione degli
effetti negativi riscontrati nei pazienti con dolore, hanno reso necessaria
l’adozione di una strategia d’intervento finalizzata a controllare il dolore postoperatorio di tutti i pazienti, mediante l’adozione di procedure mutuate da linee
guida, derivate dalla letteratura internazionale e successivamente condivise tra
le varie unità operative.
Tutto questo processo si può instaurare solo se nasce un buon rapporto di
fiducia tra paziente-medico-infermiere.
Il riscontro positivo in questi anni, ottenuto applicando i protocolli, si è
evidenziato quando i pazienti alla loro uscita dalla Sala Operatoria e nei
giorni a seguire, dichiaravano che il loro dolore era molto inferiore
rispetto alla loro preoccupazione di soffrire.
L’obiettivo finale è che il trattamento del dolore sia un evento in cui il
professionista può fare la differenza. Noi infermieri possiamo proporci
come professionisti del futuro in un’assistenza dove le aspettative sociali
e tecniche sono molto elevate.
L'ANESTESIA LOCO-REGIONALE




E' una tecnica anestesiologica che interrompe la trasmissione dello
stimolo doloroso a livello del sistema nervoso mediante l'uso di
anestetici locali, associati o meno con oppioidi.
Oltre alla sensibilità dolorosa viene abolita anche la sensibilità tattile e
spesso anche la capacità di movimento dei muscoli dell'area
anestetizzata.
Con l'anestesia loco-regionale viene anestetizzata solo una parte
specifica del corpo: il dolore proveniente da questa parte del corpo è
bloccato e non arriva ai centri nervosi deputati alla perecezione del
dolore.
Questo si realizza depositando l'anestetico direttamente vicino ai nervi
che portano la sensibilità dolorifica dalla regione sottoposta
all'intervento chirurgico.
ANESTESIA LOCO-REGIONALE - vantaggi

Mantenimento della coscienza.

Rapida ripresa del paziente dopo l’intervento.

Minori effetti collaterali rispetto all’ A.G. (alterata funzionalità
respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento).

L'anestesia loco-regionale è l'anestesia di scelta per i pazienti a rischio,
come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in quanto si evita
la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici che possono deprimere
la funzionalità cardiovascolare e respiratoria.
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Gli interventi che più comunemente vengono eseguiti in
anestesia locale sono:
taglio cesareo o parto indolore
interventi sulla cute (cisti, nei)
chirurgia degli arti (mano, braccio, gamba, piede)
interventi di urologia (asportazione della prostata e tumori
vescicali)
 ernia inguinale
 chirurgia anale (emorroidi)
 chirurgia dell'occhio
 alcuni interventi al naso e all'orecchio




ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Tecniche di anestesia loco-regionale :
1.
L'anestesia locale o topica

è la più semplice e consiste nell'iniezione di un anestetico locale
direttamente attorno alla zona da operare creando così una barriera
agli stimoli dolorosi che non possono raggiungere più il SNC.

Il blocco dei tronchi nervosi si usa frequentemente per interventi agli
arti e prevede l'iniezione dell'anestetico locale intorno al nervo che
porta la sensibilità dolorifica dalla zona sottoposta all'intervento.
Midollo
spinale
Spazio sub
aracnoideo con
il liquido cefalo rachidiano
Dura Madre
Grasso
peridurale
Tecnica Spinale
Tecnica peridurale
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Tecniche di anestesia loco-regionale :
2.
L'anestesia spinale o subaracnoidea

Viene eseguita iniettando una piccola dose di anestetico entro lo spazio
subaracnoideo nel liquido che bagna il midollo spinale ed i suoi nervi.
In questo modo viene bloccato l’ingresso al SNC dell’informazione
nocicettiva.

Fino a qualche anno fa il 5% dei pazienti operati con questa tecnica
poteva accusare cefalea, detta da puntura spinale. Attualmente con
l'impiego di adeguati aghi, particolarmente, l'incidenza di questo
effetto collaterale è ridotta quasi a zero.

L'anestesia spinale si instaura in tempi molto rapidi dopo la
somministrazione dell'anestetico e dura qualche ore. Viene impiegata
soprattutto per interventi al basso addome e agli arti inferiori.
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
Tecniche di anestesia loco-regionale :
2.
L'anestesia peridurale o epidurale

E’ simile per certi aspetti all'anestesia spinale solo che
l'anestetico è iniettato esternamente allo spazio subaracnoideo e
cioè nello spazio peridurale.

Un vantaggio maggiore è l'anestesia peridurale continua;
l'anestetico è infuso continuamente mediante un piccolo
catetere inserito nella sede della puntura.

Questa tecnica, usata ad esempio per il parto indolore, ha il
vantaggio che la quantità di anestetico può essere dosata,
momento per momento, a seconda delle necessità del paziente e
della durata dell'intervento chirurgico.
Tecnica
Peridurale/Spi
nale
localizzazione
del punto
d’inserimento
dell’ago
Tecnica Peridurale, inserimento dell’ago
Tecnica Spinale, inserimento dell’ago