Principi generali di Chirurgia e lo Shock

U.O. Di Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa
PRINCIPI DI CHIRURGIA GENERALE
LO SHOCK POSTCHIRUGICO
CHEIR (mano) ERGON (opera)
Passaggi Evolutivi della pratica
chirurgia
Definizione della anatomia (Egitto\ Roma Antica-Galeno)
Descrizione dettagliata di strumenti e tecniche (Susruta Samhita II sec. a.c.)
Tempi prolungati di istruzione\formazione (Ippocrate)
Codici di comportamento nella pratica chirurgica (Civiltà Babilonese e Assira)
Analgesia (Assiri-Grecia Antica-Roma Antica)
INTENTO CURATIVO
EFFETTO CURATIVO
Passaggi Evolutivi di fondamento
della pratica chirurgia moderna
C.T.Jackson
W.T.Morton
(16\10\1846)
J.Y.Simpson
PRATICHE ANESTESIOLOGICHE E TERAPIA DEL DOLORE
XIX sec.
I.PSemmelweiss
(cloruro di calcio)
J. Lister
(acido fenico)
PRATICHE DI ANTISEPSI E STERILIZZAZIONE
Passaggi Evolutivi di fondamento
della pratica chirurgia moderna
TERAPIE ANTIBIOTICHE

PRATICA TRASFUSIONALE

TECNICHE DI CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA

TECNICHE STEREOTASSICHE E RADIOLOGICHE

TERAPIE FARMACOLOGICHE\IMMUNOSOPPRESSIONE

GLI AMBIENTI CHIRURGI
LE PRATICHE DI BASE
PREOPERATORIE
BLOCCO OPERATORIO \ ZONE FILTRO
PREPARAZIONE STRUMENTARIO
PREPARAZIONE DELLE EQUIPE
PREPARAZIONE\POSIZIONE\CAMPO OPERATORIO
Tracciabilità\registrazione delle
procedure
LA PRATICA CHIRURGICA
Il trauma chirurgico è una procedura selettiva su tessuti\organi\apparati che
comprende:
DIERESI
incisione\sezione\dissezione
EMOSTASI
preventiva \ terapeutica
SINTESI
ripristino della integrità-continuità delle parti (per strati
anatomici \ sintesi di massa \ sutura manuale-sutura meccanica
IMPIANTO
materiale protesico \ organico-non organico
TRAPIANTO
organi \ tessuti \ cellule
ACCORGIMENTI: drenaggi \ lavaggi
La riparazione dei tessuti
GUARIGIONE PER PRIMA
INTENZIONE
GUARIGIONE PER SECONDA
INTENZIONE
Tessuto di granulazione\cicatrizzazione
– Componente cellulare
– Componenete extracellulare
Riepitelizzazione
Fattori condizionanti la guarigione dei tessuti
Vascolarizzazione dei margini
Corpo estraneo\infezione
Errore tecnico
Farmaci
Malattie associate
Età

BASI CLINICHE DELLA PRATICA
CHIRURGICA
CLINICA CHIRURGICA
anamnesi\segni e sintomi
DIAGNOSI
clinica\strumentale (radiologica-endoscopica..)
INDICAZIONE CHIRURGICA
FATTIBILITA'
fattibilità tecnica \ rapporto rischio-beneficio
VALUTAZIONE PRE
OPERATORIA\ANESTESIOLOGICA
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Età
Stato generale \ nutrizionale
Comorbidità\terapie
Tipo di Intervento
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
A.S.A. (America Society of Anestesiologiest)
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
paziente sano
malattia sistemica non grave
malattia sistemica grave non invalidante
malattia sistemica grave\invalidante\rischio per la vita
paziente moribondo\intervento come ultima possibilità
PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE
DI BASE
LOCOREGIONALE
di superficie \ per infiltrazione locale
TRONCULARE
blocco periferico delle radici nervose
SPINALE\PERIDURALE
GENERALE
infiltrazione nello spazio subaracnoideo\ peridurale
induzione\mantenimento\curarizzazione\intubazione
PROFILASSI DELLE INFEZIONI
-Condizioni di sterilità
-Profilassi antibiotica
-Tipo di intervento
– Pulito
– Sporco
– Durata >2h
– Impianto protesico
PROFILASSI DELLE PRINCIPALI
COMPLICANZE
PROFILASSI TROMBOEMBOLICA
– Tipo di intervento (ortopedico)
– Comorbidità
– età>60aa
– Neoplasia
– Pregressa TVP
– Estroprogestinici
– Mobilizzazione
– Elastocompressione
– eparina
PROCEDURE DI BASE DI
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
CHIRURGICO
-Preparazione intestinale
-Lavaggio preoperatorio
-Tricotomia
-Profilassi antibiotica
-Posizione sul tavolo operaorio
-Anestesia
-Cateterizzazioni
-Preparazione del campo
-SNG
PERIODO POST CHIRURGICO
-Risveglio
-Canalizzazione\stato nutrizionale
-Bilancio idrosalino
-Equilibrio acido\base
-Terapie del dolore
-Profilassi farmacologiche
-Mobilizzazione\riabilitazione
NUTRIZIONE DEL PAZIENTE
CHIRURGICO E TERAPIE MEDICHE
DI BASE
Farmaci antidolorifici
NUTRIZIONE PARENTERALE
Farmaci antibiotica
Farmaci anticoagulanti
Farmaci gastroprotettori
NUTRIZIONE ENTERALE

Stomia

Sondino nasogastrico
COMPLICANZE DI BASE DEL
PAZIENTE CHIRURGICO
COMPLICANZE TENICHE
– emorragia\ematoma
– deiscenza\perforazione
– Raccolte
– laparocele
COMPLICANZE ORGANO SPECIFICHE
– Cardiologiche
– Respiratorie
– Renali
– ...
INFEZIONI
– Locali
– sistemiche
TROMBOEMBOLIA
POLMONARE\TVP
COSA E' LO SHOCK
Condizione\stato di insufficiente apporto e\o utilizzo di
O2 e substrati energetici da parte dei tessuti
Primitivo:
i tessuti non sono in grado di utilizzare O2 e substrati energetici
Secondario: apporto insufficiente di O2 e substrati energetici ai tessuti
SHOCK IPERDINAMICO
SHOCK A BASSA GITTATA
SHOCK IPOVOLEMICO
Perdita di sangue e\o fluidi
Causa cardiaca
infarto
aritmia
scompenso
Causa extracardiaca
embolia
pnx
tamponamento
vasoplegia
BASSO FLUSSO\IPOPERFUSIONE
SHOCK da disturbo
metabolico 2°
CLASSIFICAZIONE DELLO SHOCK
SECONDO LE CAUSE
SHOCK
EMORRAGICO
SHOCK
CARDIOGENO
Anemia
Ipovolemia
ECG
Enzimi cardiaci

SHOCK
SETTICO
Febbre
Indici di flogosi

SHOCK
NEUROGENO

Vasoplegia
Le manifestazioni cliniche sono la risultante della insufficiente funzione di
organi\tessuti\apparati secondaria allo shock e delle manifestazioni specifiche
della causa che lo ha determinato
SHOCK SETTICO
Shock ad alto flusso\disturbo metabolico tissutale primitivo
Insieme delle conseguenze sistemiche secondarie alla presenza in circolo e
nei tessuti di:
– microorganismi patogeni
– della liberazione di endotossine
– dei mediatori di risposta della flogosi
– dei prodotti di degradazione dei tessuti
Evoluzione potenzialmente fatale per sviluppo di progressiva insufficienza
cardiocircolatoria, respiratoria, renale, epatica, neurologica (MOF)
SHOCK DIAGNOSI\TERAPIA
La pratica delle terapie e la risposta alle terapie sono al tempo stesso cura e
indice diagnostico dello shock; di fronte al paziente ipoteso, oligurico,
dispnoico, la pratica di base prevede
–
–
–
–
–
–
Pratica di ventilazione intubazione
Cannulazione venosa per infusione\trasfusione
Cannulazione arteriosa\EGA
Cateterizzazione
Monitoraggio dei parametri
Terapie farmacologiche di supporto
Accertamenti di primo livello (esami\ECG\Rx torace)
Accertamenti di secondo livello
– (sede chirurgica\scintigrafia\ecocardio\angiografia\coronarografia)
SHOCK\TERAPIA
La pratica delle terapie in corso di shock è rivolta alle cure di supporto
generali e alle terapie specifiche della causa di shock
–
–
–
–
–
–
Correzione equilibrio acido base
Correzione squilibrio idroelettrolitico
Prevenzione\correzione della funzione renale
Sostegno della funzione contrattile del cuore
Apporto substrati energetici
Terapia specifica (intervento\terapia dell'infarto,embolia, anafilassi...)
– Nello shock settico le terapie di supporto mirano a consentire la
eradicazione dell'agente infettivo da parte delle terapie antibiotiche
SHOCK\PROGNOSI
Causa
Condizioni di partenza
Livello di assistenza
Comorbidità
Età
.....

TEMPESTIVITA' DELLA DIAGNOSI E
CURA\FATTORE TEMPORALE
Grazie per l'ascolto