allegretti 2016 - Convivere con l`adhd

PILLOLE DI ADHD
U.O.Complessa “Neuropsichiatria Infantile e dell’Età
Evolutiva”
Responsabile: Dott. Massimo Stortini
CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE ADHD
Responsabile: Dott.ssa Mariella Allegretti
Disturbo da deficit di attenzione ed
iperattività (ADHD)
Linee guida dell’ADHD“Regione Umbria”
3-09-2012
ADHD
SINTOMI CARDINE
Deficit di attenzione
Impulsività
Iperattività
L’ADHD è …
caratterizzato da pattern persistente di disattenzione e/o
iperattività/impulsività che interferisce con il
funzionamento o lo sviluppo
un disturbo neuropsichiatrico ad esordio in età evolutiva
ma che modificandosi può, persistere per tutta la vita
poco studiato nei soggetti adulti dove il sintomo
predominante è rappresentato dalla disattenzione
I sintomi devono …
Durare almeno 6 mesi
Presentare un’intensità incompatibile con il
livello di sviluppo
Essere presenti in diversi contesti (famiglia,
scuola, sport)
Avere un impatto negativo diretto sulle
attività sociali e scolastiche/lavorative
DISATTENZIONE
(o facile distraibilità)
Si manifesta come incapacità a mantenere
l’attenzione in modo stabile su un determinato
compito, a portare a termine le azioni intraprese e
scarsa cura per i dettagli
I bambini appaiono costantemente distratti come se
avessero altro in mente, evitano di svolgere attività
che richiedono attenzione per i particolari o abilità
organizzative, perdono frequentemente oggetti
significativi o dimenticano attività importanti
DISATTENZIONE
(o facile distraibilità)
Si mostrano incapaci di pianificare e organizzare il
lavoro: il loro banco è spesso in disordine, tendono a
dimenticare il materiale scolastico e ad evitare
compiti che richiedono uno sforzo nell’organizzare il
lavoro
Presentano difficoltà a prestare attenzione ad
un’unica fonte di informazione, cedendo ad elementi
di distrazione sia esterni che interni. La loro
attenzione è catturata da stimoli anche irrilevanti e
non pertinenti con il compito
DISATTENZIONE
(o facile distraibilità)
In ambito scolastico le difficoltà attentive
comportano un rendimento al di sotto delle
potenzialità
Nei compiti si verificano parecchi errori di
distrazione in ogni ambito disciplinare, i quaderni
sono disordinati
DISATTENZIONE
(o facile distraibilità)
Il quadro cambia in situazioni nuove, stimolanti e
intrinsecamente motivanti o nella relazione uno a
uno
Davanti alla TV o alla PlayStation i bambini con
ADHD possono iperfocalizzare l’attenzione e
mantenere un adeguato livello di attivazione per ore
IMPULSIVITA’
Si riferisce a uno stile temperamentale
caratterizzato da incapacità di riflettere, mediare e
dilazionare le risposte comportamentali in rapporto
alle esigenze del contesto
Si manifesta come difficoltà ad organizzare azioni
complesse e ad aspettare il proprio turno in
situazioni di gioco e/o di gruppo
IMPULSIVITA’
A scuola l’impulsività si manifesta nel dare risposte affrettate
all’insegnante prima che la domanda sia stata completata, o
nell’eseguire frettolosamente i compiti senza aver ascoltato le
istruzioni e senza aver pensato ad un piano di azione
Sul piano dell’incolumità fisica l’impulsività può implicare il
correre inutili rischi per avventatezza
Questo comportamento può essere considerato intenzionale,
sprezzante, oppositivo
mentre, in genere, riflette un
immediato bisogno di gratificazione e l’incapacità a fermarsi
e pensare
IPERATTIVITA’
I bambini vengono riferiti “come azionati da un
motore”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i
tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano
spesso difficile anche rimanere seduti
Il movimento nei bambini ADHD spesso manca
di una vera finalità. Si tratta di un’attività
caotica e poco influenzata da criteri costruttivi:
seduti al banco possono continuare a muovere
mani e piedi in modo disordinato e spesso
inconsapevole
IPERATTIVITA’
Appaiono continuamente alla ricerca di stimoli nuovi, a cui
però si adattano velocemente e dai quali non vengono mai
soddisfatti a lungo. Per questo motivo saltano da un gioco
all’altro
L’iperattività è generalmente presente anche su piano
verbale: parlano troppo con una forma di discorso tipo
torrenziale, spesso passano da un argomento all’altro senza
completarne alcuno
ADULTI: si può manifestare come un’estrema irrequietezza
o con il logorare gli altri con la propria attività.
Il criterio diagnostico determinante è l ’ attenta
valutazione di ciò che costituisce un
comportamento “improprio” che lo porterà ad
avere problemi …
 Sono persistenti in tutti i contesti (casa, scuola
…)
 Sono persistenti nella gran parte delle situazioni
(lezione, compiti a casa, gioco, a tavola, davanti
alla TV)
 Costituiscono
bambino
la
caratteristica
costante
del
Difficoltà relazionali
Scarsa abilità nella utilizzazione delle norme di
convivenza sociale, in particolare nelle capacità che
consistono nel cogliere quegli indici sociali non
verbali che modulano le relazioni interpersonali
interferenza nella qualità delle relazioni con il mondo
che li circonda
SVILUPPO DI UN CONCETTO
2010
2000
1990
1980
1970
1960
1950
1940
1930
1920
1910
1900
1890
1880
1870
1860
1850
1840
1846 H. Hoffmann
1902 George Still (Londra) descrive sintomi simili all’ADHD
1932 Kramer & Pollnow (Berlino) descrivono il disturbo ipercinetico
1937 Bradley usa benzedrina per il disturbo ipercinetico
1954 Panizzon sintetizza il metilfenidato (MPH)
1962 Lesione & disfunzione cerebrale minima (MBD)
1966 Clements e Peters (USA) caratterizzano il deficit attentivo infantile
1980 Disturbo da deficit di attenzione ± Iperattività (DSM-III) ADD/H±
1987 Disturbo di attenzione con iperattività (DSM-IIIR) ADHD
1992 L’ICD-10 distingue il disturbo ipercinetico HKD
1994 Il DSM-IV aggiorna i criteri ADHD/ ADD
2013 Il DSM-5 aggiorna i criteri ADHD/ ADD
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA
Età scolare: 2-5% (DSM-IV)
1-2% (ICD 10)
Rapporto maschi femmine: 4/1 a 9/1
Prevalenza adulti:
1 - 7.5%
(Ebejer et al., 2012, Fayyad et al., 2007, Plonczyk et al., 2007,
Kessler et al., 2006, Simon et al., 2009)
DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO
ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-5)
Un bambino deve presentare almeno 6 sintomi
di
disattenzione e/o iperattività per un minimo di 6 mesi e in 2
o più contesti; inoltre, è necessario che tali sintomi siano
presenti prima dei 12 anni di età e soprattutto che
compromettano il rendimento sociale, scolastico o
lavorativo
DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO
ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-5)
NOTA:
I sintomi non sono soltanto una manifestazione di
comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di
comprendere i compiti o le istruzioni.
Per gli adolescenti più grandi e per gli adulti (17 anni e
oltre di età) sono richiesti almeno 5 sintomi
CLASSIFICAZIONE ADHD/HKD
DIAGNOSI SECONDO DSM-5 (ADHD)
disattenzione
+
Manifestazione combinata
(50-75%)
Iperattività/impulsività
Solo disattenzione
Manifestazione con disattenzione
predominante (20-30%)
Solo iperattività/impulsività
Manifestazione con iperattività/impulsività
predominante(≤15%)
DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD)
disattenzione
+
Iperattività
+
+
Disturbo della condotta
Impulsività
Disturbo ipercinetico
Disturbo ipercinetico
della condotta
ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV vs DSM 5)
Specificare se:
In remissione parziale: quando tutti i criteri sono stati precedentemente soddisfatti, non
tutti i criteri sono stati soddisfatti negli ultimi 6 mesi e i sintomi ancora causano
compromissione del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo.
Specificare la gravità attuale:
Lieve: sono presenti pochi, ove esistenti, sintomi oltre a quelli richiesti per porre la
diagnosi, e i sintomi comportano solo compromissioni minori del funzionamento
sociale o lavorativo
Moderata: sono presenti sintomi o compromissione funzionale compresi tra “lieve” e
“gravi”
Grave: sono presenti molti sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, o diversi
sintomi che sono particolarmente gravi, o i sintomi comportano una marcata
compromissione del funzionamento sociale o lavorativo
Elevato rischio per ADHD:
•
•
•
•
•
•
Disturbi del sonno
Difficoltà di socializzazione ed adattamento
Irritabilità
Ridotta focalizzazione dell’attenzione
Iperattività motoria
Ridotto controllo inibitorio
Insorti entro il 12° mese di vita
… attesa …
TEMPERAMENT
O
di TIPO B
Quali sono le barriere
all’identificazione e alla diagnosi?
esterne
1. barriere ideologiche
interne
2. complessità della diagnosi
Barriere
Ideologiche
esterne
Informazioni scorrette!!!!!!
Barriere ideologiche
interne
Professionisti (NPI, Psicologi, Pediatri, etc.)
Eccessiva enfasi
sulle cause
psicosociali
negazione
dell’esistenza
del disturbo
La complessità della diagnosi
Difficoltà legate a:
a)Procedure per la diagnosi
b)Presentazioni specifiche
c)Diagnosi differenziale e Comorbidità
d)Variabilità longitudinale
PROCEDURE PER LA DIAGNOSI
LINEE GUIDA SINPIA, 2002
E’ di competenza del Neuropsichiatra Infantile o
di altri operatori della salute mentale dell’età
evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi
e terapia dell’ADHD
 È, in ogni caso, essenzialmente clinica e si basa su:
1. osservazione diretta
2. raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e
diversificate (genitori, insegnanti, educatori)
PROCEDURE PER LA DIAGNOSI
LINEE GUIDA SINPIA, 2002
 Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD
 I test neuropsicologici, i questionari per genitori ed
insegnanti e le scale di valutazione sono utili per
misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo
l’andamento
Spesso, sono cruciali per individuare eventuali patologie
associate
PROCEDURE PER LA DIAGNOSI
LINEE GUIDA SINPIA (24/06/2002)
1) Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti, educatori)
utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi
aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino
2) Esame psichico (colloquio) con il bambino per verificare la presenza di
altri disturbi associati; possono essere utili le scale standardizzate di
autovalutazione del bambino (ansia, depressione etc.)
3) Valutare le capacità cognitive e l’apprendimento scolastico; valutare in
maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di
autocontrollo
4) Effettuare l’esame medico e neurologico per valutare la presenza di
eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto
OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE
L ’ accertamento della presenza dei tratti
comportamentali previsti dal DSM-5, attraverso
colloqui o questionari, non è sufficiente per
formulare una diagnosi di ADHD
È necessaria una valutazione clinica diretta del
bambino, che faccia emergere oggettivamente la
presenza di un danno funzionale
OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE
L’ADHD può non essere
osservabile
L’ADHD peggiora
particolarmente
o In situazioni altamente strutturate
(interagisce vis-à-vis)
o In situazioni nuove
o Quando il paziente è impegnato in
attività interessanti
o Quando il paziente viene seguito
individualmente
o In un contesto controllato e
sorvegliato
o Quando riceve una consistente
stimolazione esterna (per es.
Attraverso schermi elettronici)
o Quando vengono elargite frequenti
ricompense
o In situazioni non strutturate
o Durante attività ripetitive
o In situazioni noiose
o In presenza di molte distrazioni
o Con sorveglianza minima
o Quando si richiede attenzione
sostenuta o sforzo mentale
o Durante attività al proprio ritmo
È importante l’osservazione in contesti diversi
MANIFESTAZIONE
CON DISATTENZIONE
PREDOMINANTE
Meno studiata dai ricercatori
Slugghish cognitive tempo
Sottodiagnosticata dai clinici
L’assenza di disturbi esternalizzanti può distogliere dall’ipotesi
diagnostica dell’ADHD
MANIFESTAZIONE CON
IPARATTIVITA’/IMPULSIVITA’
PREDOMINANTE
?
Pochi studi includono questa
manifestazione
LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI
I sintomi nucleari possono essere:
Parte integrante del quadro clinico (diagnosi)
Parte di un quadro clinico che simula l’ADHD (diagnosi
differenziale)
Parte di un quadro clinico che si associa all’ADHD
(comorbidità)
LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE e comorbidita’
•
Vivacità dei bambini normali
•
Bambini molto intelligenti collocati in ambienti poco stimolanti sul piano didattico
•
Disabilità intellettiva. I sintomi dell’ADHD sono comuni tra i bambini inseriti in contesti
scolastici inappropriati per le loro abilità intellettive. La diagnosi di aggiuntiva di ADHD va
fatta solo se i sintomi di disattenzione e iperattività sono eccessivi per l’età mentale
•
Disturbo oppositivo provocatorio. Gli individui con DOP possono opporsi ai compiti
scolastici/lavorativi che richiedono applicazione in quanto si oppongono al soddisfacimento
delle richieste degli altri. Presentano negatività, ostilità e provocatorietà. Tali sintomi sono
differenti dall’avversione per la scuola o per compiti mentalmente impegnativi dovuti alla
difficoltà di sostenere lo sforzo mentale o al dimenticare le istruzioni.
•
Disturbi dello spettro autistico. Bambini con ADHD e quelli con disturbi dello spettro
autistico presentano: disattenzione, disfunzioni sociali e difficoltà a gestire il comportamento.
La disfunzione sociale e il rifiuto dei coetanei osservati nei bambini con ADHD devono essere
distinti dal disimpegno sociale, dall’isolamento e dall’indifferenza verso i segnali comunicativi
del viso e della voce osservati in individui con disturbo dello spettro autistico.
LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE e comorbidità
•
Disturbo specifico dell’apprendimento. I bambini con DSA possono
sembrare disattenti a causa della frustrazione, della mancanza di interesse
o delle abilità limitate. La disattenzione negli individui con DSA non è
invalidante al di fuori del contesto scolastico
•
Disturbo d ’ ansia. L’ADHD condivide con il disturbo d’ansia la
disattenzione. Gli individui con ADHD sono disattenti a causa della loro
attrazione per stimoli esterni, nuove attività o a causa del loro pensiero
rivolto ad attività divertenti. Nei disturbi d’ansia la disattenzione è dovuta
a preoccupazioni e ruminazioni. Anche nei disturbi d’ansia può essere
osservata irrequietezza
•
Disturbi depressivi. Gli individui con disturbi depressivi possono
manifestare incapacità di concentrazione. Tuttavia, la scarsa
concentrazione nei disturbi dell’umore diventa preminente solo durante
un episodio depressivo
LA COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Per una corretta diagnosi differenziale è opportuna una
buona anamnesi personale, che deve indagare i seguenti
aspetti:
•nascita pretermine, sofferenza perinatale, possibili danni al SNC
•modalità di esordio e di sviluppo dei sintomi, pervasività e stabilità
•funzionamento scolastico, emotivo e sociale
COMORBIDITA’
- influenza l’espressività clinica
- configura specifiche manifestazioni
- incide sulla storia naturale e la prognosi
- deve essere considerata nelle scelte terapeutiche
Deve essere sempre prese in considerazione
nell’iter diagnostico
COMORBIDITA’ETA’ EVOLUTIVA
Molto frequenti (più del 50%)
 disturbo oppositivo-provocatorio 
d. della condotta
Frequenti (fino al 40%)
 disturbi specifici dell’apprendimento  disturbi d’ansia
Meno frequenti (fino al 20%)
 tic  depressione
Circa l’80% dei soggetti in età evolutiva presenta almeno una
comorbidità
DECORSO DEL DISTURBO
BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE 3-6 anni
Irrequietezza motoria, attività caotiche e irruente
Difficili da gestire, ”intolleranza” alle regole
crisi di collera ingiustificata
Litigiosi (“aggrediscono” i coetanei per impossessarsi dei loro giochi)
Ridotta durata del gioco
Attività grafica disorganizzata, ritardata acquisizione dei prerequisiti
scolastici
Assenza di timore, “ricerca” di situazioni pericolose e frequenti lesioni
Problematici per le autonomie sfinteriche e il sonno
DECORSO DEL DISTURBO
BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE
(6-12 anni)
Distraibilità (diventa più preminente)
Irrequietezza
Comportamento impulsivo e dirompente
Problemi associati:
- DSA
- Comportamento aggressivo
- Rifiuto da parte dei
compagni/coetanei
- Rapporti familiari difficili
- Bassa autostima
DECORSO DEL DISTURBO
ADOLESCENTI (13-17 anni)
Difficoltà nella pianificazione e organizzazione
Disattenzione persistente (cambi di argomento nelle
conversazioni, non ascoltano quello che dicono gli
altri)
Riduzione dell'irrequietezza motoria (agitazione,
sensazione interiore di nervosismo, irrequietezza,
impazienza e difficoltà a partecipare ad attività
sedentarie)
Impulsività (tendono a reagire troppo velocemente)
DECORSO DEL DISTURBO
ADOLESCENTI (13-17 anni)
Rabbia e oscillazioni dell’umore
Comportamenti a rischio: abuso di alcool e
sostanze, fumo, gravidanze precoci
▼ autostima
▼ rapporti sociali
difficoltà con l’autorità
problemi accademici e abbandono scolastico
difficoltà nell’agire in modo autonomo
DECORSO DEL DISTURBO
ADULTI
L’ADHD non è un disturbo circoscritto all’età
evolutiva e persiste nei soggetti adulti nei 2/3 dei
casi (Ebejer et al., 2012;Faraone et al., 2006)
Il sintomo predominante è la disattenzione che si
manifesta come: disorganizzazione,
dimenticanza/smemoratezza, Inaffidabilità,
difficoltà di pianificazione e di gestione del
tempo
L’iperattività tende a diminuire con gli anni ma
permangono alcuni sintomi caratteristici:
impulsività, bassa soglia alle frustrazioni,
immaturità, tendenza ad eccessi d’ira o
reazioni esagerata
DECORSO DEL DISTURBO
ADULTI
Quando l'iperattività è presente può comportare difficoltà di
partecipazione
ad attività sedentarie e l'evitamento
di passatempi e occupazioni che limitano l'opportunità di
movimento spontaneo (per es. i lavori alla scrivania)
La maggior parte degli adulti affetti da ADHD presenta
almeno una comorbidità psichiatrica (Kessler RC,
2006):
Ansia 47%
Disturbi dell’umore 38%
Disturbo del controllo degli impulsi 20%
I sintomi dell’ADHD influenzano il funzionamento dei
soggetti affetti in diversi ambiti della vita determinando
compromissione cognitiva, difficoltà accademiche e
quindi ridotte possibilità di carriera, lavorative,
finanziarie, e problemi relazionali (ad es. conflitti
familiari, fallimenti matrimoniali, problemi con i pari)
(Biederman et al., 2008; de Graaf et al., 2008; Faraone
et al 2000)
 La diagnosi in età evolutiva deve basarsi su una valutazione
accurata del bambino condotta da un Neuropsichiatra Infantile o da
altri operatori della salute mentale dell’età evolutiva con specifiche
competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD
 E’ auspicabile la valutazione multidisciplinare (che può
comprendere la collaborazione del pediatra, dello psicologo, del
logopedista, del fisioterapista, del pedagogista, dell’educatore e
dell’assistente sociale)
La valutazione richiede competenza, pazienza e tempo
Modelli Neuropsicologici per l’ADHD
1.
Funzioni esecutive
2.
Percezione temporale
3.
Rinforzo-motivazione
4.
Attivazione/Regolazione
5.
Discontrollo motorio
Inibizione
Memoria di Lavoro
Avversione per l’attesa
A TRIPLE PATHWAY
HYPOTHESIS
CORTICO-VENTRAL
STRIATAL
LOOP
DISTURBANCE
CORTICO-DORSAL
STRIATAL
LOOP
DISTURBANCE
CORTICOCEREBELLAR
LOOP
DISTURBANCE
SIMPLIFIED
FUNCTIONAL
NEUROANATOMY
MOTOR
CORTICES
OFC
ANTERIOR
CINGULATE
IMPAIRED
SIGNAL
DELAYED
REWARD
DELAY
AVERSION
INHIBITORY
DEFICITS
EXECUTIVE
DEFICITS
ADHD
TEMPOROSENSORYMOTOR
INTEGRATI’N
DEFICITS
MOTOR
ASYNCHRONY
DLPFC
THALAMUS
AMYGDALA
VENTRAL
STRIATUM
DORSAL
STRIATUM
Nucleus
Accumbens
Caudate
Nucleus
NEO
CEREBELLUM
DEFICIT FUNZIONI ESECUTIVE
• AUTOREGOLAZIONE: capacità che un
organismo ha di controllare le sue
reazioni in relazione alle esigenze della
situazione in cui si trova
• Pianificazione, flessibilità cognitiva,
attenzione, inibizione della risposta
automatica.
Genetica molecolare dell’ADHD
Whole genome linkage:
Ampie regioni di genoma che possono contenere geni di suscettibilità
Nessuna regione specifica per ADHD, ma 16q23 [CDH13 (SUD)].
Studio dei geni candidati
DAT-1, DRD 4, DRD-5, COMT, SNAP 25, 5HTTR, 5HT1B,
Genome Wide Asociation Studies (GWAS)
Nessuno SNPs ha raggiunto la significatività statistica.
Nei top-25:
Cannabinoid Receptor 1 (CNR1)
Caderina 13 (CDH 13)
Tollloid-like (TTLs)
Glucose-fructose oxidoreductase domain 1 (GFOD1)
Sodium Hydrogen exchanger 9 (SLC9A9)
Copy Number Variants (CNVs)
Genetica molecolare dell’ADHD
Gene
Study design
DA D4 receptor ( 7 repeats)
Family
1.16
1.03 - 1.31
DA D4 receptor ( 7 repeats)
Case control
1.45
1.27 - 1.65
DA D5 receptor (CA repeats)
Family
1.24
1.12 - 1.38
DA Transporter (10 repeats)
Family
1.13
1.03 - 1.24
DA ß hydroxylase (Taq A)
Case control
1.33
1.11 - 1.59
SNAP 25 (T1065B)
Family
1.19
1.03 - 1.38
Serotonin Transposter (long)
Case control
1.31
1.09 - 1.59
HTR1B (G861C)
Family
1.44
1.14 - 1.83
OR
95% CI
Fattori biologici acquisiti
–
–
–
–
Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina
Nascita pretermine e basso peso alla nascita
Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi)
Allergie alimentari (?).
Interazione Geni-Ambiente e ADHD.
DAT -10 + Fumo materno = aumentato rischio di ADHD (Kahn
2003)
DAT -10 + Alchool in gravidanza = aumentato rischio ADHD
(Mill 2004)
5HTT + eventi stressanti = Depressione (Caspi 2003)
Meccanismi eziologici e fisiopatologia
Fattori di Rischio
Predisposizione Genetica
Fattori biologici acquisiti
Avverse condizioni
familiari e scolastiche
Processi
Networks Neuronali Alterati
Livelli
Neuro-anatomia
• Neurochimica
• fisiologia
Auto-regolazione Alterata
Neuropsychologia
Inattenzione,
Iperattività, Impulsività
Comportamento
Interazioni Negative
con i caregivers
Interazioni
Disturbi/ problemi Associati
Comorbidità
Döpfner et al 2002
Decorso del Disturbo
complicazioni
Demotivazione
 Bassa autostima
 Comportamento  Scarse attitudini
Solo
distruttivo
sociali
ADHD
 Disturbate
 Problemi di
relazioni familiari
apprendimento
 Disturbo
oppositivo
 Disturbo
dell'umore
 Comportamento
provocatorio
Difficoltà di
apprendimento
Allontanamento
dalla scuola
Comportamento
antisociale
Disturbo di
condotta
Abuso di sost.
Stupefacenti
Età
Comorbidità psichiatrica e Diagnosi differenziale
 Disturbo oppositivo- provocatorio
 Disturbo di Condotta
 Disturbi Depressivi
 Disturbo Bipolare
 Disturbi d’Ansia
 Disturbo Ossessivo-Compulsivo
 Disturbi Adattamento (con sintomi emotivi e di condotta)
 Sindrome di Tourette
 Disturbi Specifici dell’apprendimento
 Ritardo Mentale
Dist.
 Disturbi Pervasivi dello Sviluppo
Tourette
Condotta
HF Autismo
DAMP
ADHD
Dist.
dell’Umore
Dist.
Apprendimento
Dist.
d’ansia
Infanzia
D.Ansia
D.Oppositivo
Provocatorio
ADHD
Adolescenza
D.Umore
Disturbo
Condotta
Età Adulta
D. Uso
Substanze
D.Antisociale
Personalità
Loeber et al. 2000
Compromissione
funzionale del bambino con ADHD
Inattenzione
Iperattività
Bambino
Impulsività
Disturbi associati
Deficit funzionale
Famiglia
Scuola
Coetanei
Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali
Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori
Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico
Rapporto negativo insegnante-studente
Relazioni interpersonali negative con i coetanei
Richiede un intervento multimodale
•La Presa in carico deve investire tutta la famiglia e non limitarsi
al minore.
•L’ADHD è una sindrome complessa che richiede un intervento
terapeutico multimodale.
Psicoeducazione
Sul minore
Terapia cognitivo-comportamentale
Psicofarmacoterapia
Sui genitori
Sulla scuola
Psicoeducazione
Parent training
Psicoeducazione
Teacher training
103 coppie
• Psicofarmacoterapia all’interno di un “programma globale
• Test al Metilfenidato nel Centro di Riferimento presso U.O.C. «NPI.EE»
ex ASL 04 - Terni
“CENTRO DI RIFERIMENTO”
• DEFINIZIONE E/O CONFERMA DELL’IPOTESI DIAGNOSTICA,
• INDICAZIONI TERAPEUTICHE,
• VERIFICA DELL’ANDAMENTO CLINICO E DEI PERCORSI TERAPEUTICI,
• GESTIONE DEL “REGISTRO” DATI ISS,
• CONSULENZA E SUPPORTO ALLE STRUTTURE TERRITORIALI
Un centro di
riferimento
regionale deve
suggerire e
monitorare i
farmaci,
superando i
pregiudizi
tuttora
esistenti nella
società.
• Efficacia dell’intervento di parent training in età
prescolare
• Intervento multimodale più mirato:
•
•
•
•
Riduzione sintomi ADHD
Riduzione sintomi di comorbidità
Ridotti rischi per altre complicazioni
Potenziamento delle strategie del bambino, della
famiglia e della scuola
PRESA IN CARICO (LINEE GUIDA REGIONE
UMBRIA)
• PSICOFARMACOTERAPIA
• Sostanze psicostimolanti, capostipite la benzedrina
(Bradley
1937)
e
successivamente
pemolina,
destroanfetamina, metilfenidato, metilfenidato a
lento rilascio, l’Atomoxetina sono i farmaci più
comunemente usati nel mondo anglosassone e in
Europa nei soggetti con la sindrome ADHD.
• I farmaci psicostimolanti sono sostanze efficaci e
varie ricerche di metanalisi ne consigliano l’uso
all’interno di un programma globale di trattamento
verso i minori con ADHD, le famiglie e la scuola..
PRESA IN CARICO (LINEE GUIDA REGIONE
UMBRIA)
• Gli effetti collaterali di queste sostanze si
possono manifestare, in una elencazione non
esaustiva, in ambito neurologico (vertigini,
cefalea, convulsioni e tics), in ambito
psichiatrico
(modificazioni
del
tono
dell’umore, sintomi psicotici e ideazione
suicidiaria); in ambito gastroenterologico (
diminuzione di peso e dell’appetito, dolori
addominali), diminuzione della crescita
staturale. (Berman et al 2009 , Graham et
al 2011).
PRESA IN CARICO (LINEE GUIDA REGIONE
UMBRIA)
• Per
quanto riguarda le problematiche
cardiache, in un lavoro recente, che ha
interessato 150.359 pazienti e 292.840
soggetti controllo, pubblicato su JAMA (
Habel et al. 2011) gli AA concludono che
l’uso degli stimolanti nei giovani e negli
adulti di media età, che usano o hanno
usato psicostimolanti non determina rischio
aumentato di “accidenti cardiovascolari”
rispetto ai normali.
Formulazione a rilascio prolungato da 20 mg
70% della dose:
rilascio prolungato
30% della dose:
rilascio immediato
(14 mg)
(6 mg)
Zucchero:saccarosio
Zucchero:saccarosio
Metilfenidato HCl
Metilfenidato HCl
Rivestimento:
Rivestimento:
idrossipropilmetilcellulosa
idrossipropilmetilcellulosa
Mambrana di controllorilascio: etilcellulosa
Microsfere
Summary of Product Characteristics Equasym, electronic Medicines Compendium (eMC) at http://emc.medicines.org.uk
EFFICACIA DEGLI INTERVENTI
Normalizzazione sintomatica nello studio MTA
80
68
70
56
Percentuale
60
50
34
40
30
25
20
10
0
Trattament
o standard
CBT
MED
MED + CBT
Scegliere correttamente la prima terapia
Tutti i Bambini e Adolescenti che ricevono una diagnosi
diADHD (e le loro famiglie) dovrebbero ricevere
psicoeducazione
Tutti i servizi che fomulano la diagnosi di ADHD
dovrebbero essere in grado di offrire / indicare un
ampio range di interventi (farmcologici e non
Aifarmacologici)
casi di ADHD meno grave dovrebbe essere
Se la diagnosi è ADHD
offerto l’intervento comportamentale (parent
grave e invalidante
training).
l’intervento di prima
I farmaci possono essere considerati per i casi che rifiutano
scelta in genere
l’intervento comportamentale o se tale intervento risulti
comprende i farmaci fin
inefficace o non disponibile
Problemi
aggiuntivi
(es.
ridotte
competenze sociali, bassa
dall’inizio
autostima, stress familiare) dovranno in genere essere affrontati:
richiedono spesso un ampio spettro di abilità cliniche e
terapeutiche
Disturbi in comorbidità, quali Disturbi specifici dello sviluppo ( es.
dislessia, disprassia, etc) o altri disturbi psichiatrici (es. ODD)
richiederanno modifiche e integrazioni del piano di trattamento
Linee di indirizzo regionali per
i disturbi dirompenti del
comportamento
Comorbidità ADHD-DOP/DC
• Ritalin effetto antiaggressivo
• Profili
ADHD
(con
componente
aggressiva più o meno intensa, ed
elementi internalizzanti più o meno
intensi).
+
I bambini con ADHD
…possono
essere di larghe
vedute
…possono
…they
can be
essere
entusiasti
excitable
…possono essere
pieni di energia
…possono essere
spiritosi
Döpfner et al 2002