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diagnosi di infezione primaria
Citomegalovirus e gravidanza Patrizia Vergani Clinica Ostetrica e Ginecologica CMV e GRAVIDANZA • E’ l’infezione congenita più frequente da quando la vaccinazione contro la rosolia si è diffusa • L’infezione primaria è stimata essere tra 0,7- 4% con tasso di infezione feto-neonatale del 30-40% • La reinfezione, stimata del 13.5%, può avvenire per un nuovo ceppo virale ma più spesso per la riattivazione di un virus endogeno con tasso di trasmissione del 0.15 – 2% CMV e FETO La gravità della malattia fetale dipende 1 - Dall’età gestazionale dell’infezione materna 2 - Dalla forma sintomatica o asintomatica della malattia 3 - Dal carattere primario o secondario dell’infezione CMV e Feto • Trasmissione verticale può avvenire in qualsiasi stadio della gravidanza • Il rischio di sequele è maggiore quando avviene nel 1° trimestre • Sequele severe anche nel 3° trimestre Severità della infezione primaria da CMV ed età gestazionale Sequele • Primo Trimestre • Secondo Trimestre • Terzo Trimestre 40% 15% 3% • 10% dei feti-neonati sono sintomatici • 90% sono asintomatici e nel 5% dei casi svilupperanno sequele neurosensoriali entro 7-8 anni. CMV: forma sintomatica ed ecografia La sorveglianza ecografica del feto permette di individuare le forme sintomatiche: 1- Se vi è stata infezione primaria materna non diagnosticata, mediante le ecografie di screening alla 18-20 settimana ed alla 32 settimana 2- In presenza di diagnosi di infezione primaria nella madre, in presenza di anomalie fetali e degli annessi Durante la viremia da CMV la placenta è il primo organo che si infetta Le prime alterazioni istologiche 1- trombosi intervillosa 2- villite acuta sono visibili all’ecografia come un aumento di spessore della placenta stessa Durante la viremia da CMV la placenta è il primo organo che si infetta Le alterazioni istologiche croniche 1- villite necrotica 2- villite calcifica sono visibili anch’esse all’ecografia Infezione sintomatica da CMV segni ecografici • Ventricolomegalia • Microcefalia, alterazioni della sostanza bianca • Calcificazioni intracraniche • Epatosplenomegalia • Ileo da meconio • Ascite Ventricolomegalia Microcefalia Anomalie della sostanza bianca Normale CMV Calcificazioni intracraniche Calcificazioni intracraniche Calcificazioni intracraniche Epatite fetale Normale CMV Ileo da meconio - ascite Diagnosi di infezione fetale da CMV • L’ecografia prenatale individua la quota di feti infetti che presentano sintomi • Come gestire l’infezione materna primaria con feto che non presenta anomalie ecografiche? Diagnosi di infezione primaria • Conversione da stato negativo a stato positivo • IgM possono persistere diversi mesi dopo l’infezione acuta • IgM non sono utili per differenziare infezione primaria dalla reinfezione • Incremento di 4 volte delle IgG dopo 3 – 4 settimane Diagnosi di infezione primaria • Test di Avidità delle IgG • Malgrado esperienza per Toxoplasmosi, difficoltà diagnostica per il CMV Come rispondere migliorando l’accuratezza? • • IgM positive verificate con metodo VIDAS Avidità < 0,8 con metodo VIDAS vengono inserite in protocollo specifico che prevede: Invio del campione sierologico esaminato c/o Microbiologia di Monza insieme a nuovi campioni di sangue materno e urine, all’Istituto di Virologia di Milano per la valutazione: - del Titolo anticorpale (IgG;IgM) - dell’Avidità delle IgG mediante Bouty Test - della PCR qualitativa -della eventuale presenza dell’antigenemia virale (Pp65p72) • Testati campioni di sangue materno prelevati ogni 2 mesi per studiare l’andamento dell’Avidità delle IgG specifiche • Counseling alla coppia • Monitoraggio ecografico seriato Bouty Test > 45% =>INFEZIONE PRECONCEZIONALE Bouty Test <45%, PCR negativa, antigenemia virale negativa =>INFEZIONI PERICONCEZIONALI Avidità indosabile e/o antigenemia virale positiva su sangue o urine =>INFEZIONE PRIMARIA ACUTA Risultati 52 casi con Avidità <0.8 17 preconcezionali Neonati Negativi 19 periconcezionali 16 in gravidanza (30%) Neonati Negativi 5 neonati infetti (31.5%) 1 sintomatico 4 asintomatici Diagnosi di infezione fetale se ecografia negativa?? • Prelievo di sangue fetale: abbandonato per alto tasso di falsi positivi ed i falsi negativi • I test usati nella prima metà della gravidanza sono poco utili forse a causa dell’immaturità del sistema immune del feto • L’intervallo tra l’infezione materna ed il test influenza l’esito • La presenza del virus nel LA non predice la severità della malattia Test invasivi e CMV: qualunque sia il test utilizzato l’incidenza di Falsi Negativi è del 10-20% Sens Spec CMV su fibroblasti 50% 100% 100% 85% PCR 100% 67% PCR quantitativa * 75% 100% 100% 81% Cordocentesi Pericolosa * Guerra B. et al. AJOG 2000 - VPP VPN 48% 100% - - Sensibilità dell’ecografia sulle forme sintomatiche da CMV Guerra B Tot Infetti 33 Asintomatici Sintomatici Sintomatici POS US 28 11 4 AJOG 2000 Liesnard C 29 25 4 (2 late) 1 26 15 11 9 (82%) Obstet Gynecol 2000 Azam A * Obstet Gynecol 2001 * Monitoraggio ecografico seriato (ogni 2-3 settimane) Sensibilità dell’ecografia sulle forme sintomatiche da CMV Azam A * Tot Infetti 26 Asintomatici Sintomatici Sintomatici POS US 15 11 9 Obstet Gynecol 2001 Ns. Serie * Pre-avidity Post-avidity 13 8 5 4 5 4 1 1 Totale 18 12 6 5 (83%) * Monitoraggio ecografico seriato (ogni 2-3 settimane) L’infection à cytomégalovirus A. Berrebi et al. 2000 Royal College OG • Le evidenze disponibili non indicano l’utilità di eseguire lo screening per il citomegalovirus in gravidanza American College OG • Il test sierologico di routine per il CMV durante la gravidanza non è raccomandato • Anche se il virus non è altamente contagioso attenzione ad alcune categorie a rischio • Gravide che curano bambini devono avere precauzioni come – Usare i guanti e lavarsi bene le mani quando cambiano i pannolini – Usare la mascherina in presenza di secrezioni respiratorie aumentate