Presentazione di PowerPoint - Corso di Laurea in Infermieristica

EMOSTASI
TROMBOSI
EMORRAGIA
FASE VASCULO-PIASTRINICA
COAGULAZIONE
Ematologia - 5 - Emostasi
coagulopatie e trombofilia
1
PIASTRINE
EMORRAGIA
TROMBOSI
piastrinosi
piastrinopenie
piastrinopatie
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PIASTRINE CIRCOLANTI
Collageno, membrana basale
ADESIONE PIASTRINICA
ADP, fibrinogeno
AGGREGAZIONE PRIMARIA
REAZIONE DI LIBERAZIONE
AGGREGAZIONE SECONDARIA
CONSOLIDAMENTO
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PIASTRINOSI
DEFINIZIONE
GRAVITA’
EZIO-FISIOPATOGENESI:
Piastrinosi reattive
• Splenectomia
• Stati infiammatori/neoplastici
Piastrinosi primitive
• Sindromi mieloproliferative croniche
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PIASTRINOPENIE
DEFINIZIONE
GRAVITA’
MANIFESTAZIONI CLINICHE
EZIO-FISIOPATOGENESI
• Da ridotta produzione
• Da aumentata distruzione
• Da aumentato consumo
• Da aumentato sequestro
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PIASTRINOPATIE
DEFINIZIONE
MANIFESTAZIONI CLINICHE
CONGENITE
• Difetto di adesione (Bernard-Soulier)
• Difetto di aggregazione (Glanzman)
• Difetto della reazione di liberazione
ACQUISITE
• Da farmaci antiaggreganti
• Sindromi mieloproliferative
• Uremia/eccesso di FDP/…
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ENDOTELIO
• Ruolo emostatico attivo
• Principale sede dei processi emostatici
• Circa 1 mq di superficie
• Circa 100 g di peso totale
• Responsabile di opposte funzioni (azione pro e
anticoagulante)
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ENDOTELIO
Fattori anticoagulanti
Fattori procoagulanti
Prostaciclina
FT
Acido 13-idroxioctadecadienoico
PAI-1
t-PA
PAF
Trombomodulina
PDGF
Eparan solfato
ATP
Proteina S
vWF
AT-III
ADP-asi
Fattore V, IX, X
Alterazioni strutturali
…
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ENDOTELIO
EMORRAGIA
TROMBOSI
Alterazioni strutturali
Deficit fattori anticoagulanti
Alterazioni strutturali
Deficit fattori procoagulanti
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COAGULAZIONE
• Fattori della coagulazione
• Fattori di regolazione
• Fattori della fibrinolisi
EMORRAGIA
TROMBOSI
 Fattori pro-coagulanti
 Fattori pro-fibrinolitici
 Fattori pro-fibrinolitici
 Fattori pro-coagulanti
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superfici attivanti
Via fisiologica della coagulazione del sangue
1
1) Inizio con esposizione del fattore tissutale (TF)
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espresso
sulla superficie cellulare.
2) Legame TF- fattore VII: attivazione VII (VIIa) .
3) TF-VIIa attiva i fattori IX (IXa) e X (Xa).
3
6
3
4
(L’inibitore della via del fattore tissutale (TFPI) è un
importante inibitore dell'attività del TF-VIIa).
4) Il complesso VIIIa-IXa amplifica grandemente la
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produzione di Xa dal X.
5) La generazione di trombina dalla protrombina mediante
4
5
l’azione del complesso Xa-Va porta alla formazione di fibrina
La trombina inoltre:
6) Attiva il fattore XI, che incrementa il IXa
7) Cliva il fattore VIII dalla sua molecola carrier, il fattore di
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von Willebrand (VWF), attivando così il fattore VIII e
aumentando molto la produzione di Xa mediante il complesso
VIIIa-IXa.
8) Attiva il fattore XIII a XIIIa, che stabilizza il tappo di fibrina.
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FATTORI DI CONTROLLO DELLA COAGULAZIONE
ATTIVAZIONE COAGULAZIONE
FORMAZIONE DI TROMBINA
ANTITROMBINA
LEGAME TROMBINA-TROMBOMODULINA
ATTIVAZIONE SISTEMA PROTEINA C/S
INIBIZIONE FATTORE Va E VIIIa
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FATTORI DI CONTROLLO DELLA COAGULAZIONE
AT-III
• 75% potere anticoagulante del plasma
• Inibisce tutti i fattori della coagulazione con l’eccezione del VIIa
• Complesso stechiometrico 1:1 con la trombina
• La presenza di eparina velocizza il legame AT-III e trombina
Proteina C
• Attivata dal complesso trombomodulina-trombina
• Inibisce fattori Va e VIIIa
• Vitamina K dipendente
Proteina S
• Cofattore proteina C
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FIBRINOLISI
1) Degradare i complessi solubili di fibrina
2) Limitare la formazione del tappo emostatico nelle sedi del danno
vascolare
3) Rimuovere la fibrina al termine dei processi riparativi
Attivazione intrinseca: Callicreina; Fattore XII
Attivazione estrinseca: t-PA; urochinasi; streptochinasi
Inibitori: PAI; ANTI UK; ANTI SK; ANTIPLASMINA
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FIBRINOLISI
PLASMINOGENO
ATTIVATORI
INIBITORI
HMWK
XII
PRECALLICREINA
PAI
ANTI UK
ANTI SK
ANTIPLASMINA
PLASMINA
t-PA (cellule endoteliali)
UROKINASI (UK)
STREPTOKINASI (SK)
DEGRADAZIONE FIBRINA
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FIBRINOLISI
Processo selettivo localizzato solo sul trombo
In presenza di fibrina il plasminogeno si lega al trombo e la plasmina
(formatasi ad opera degli attivatori) degrada la fibrina
In assenza di fibrina la plasmina viene degradata dall’antiplasmina
Ruolo chiave della fibrina:
• Concentra sulla propria superficie plasminogeno e t-PA
• Attiva t-PA
• Protegge il t-PA dall’inattivazione del PAI-1
• Compete con l’antiplasmina
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TROMBOSI
Formazione di un coagulo ostruente un vaso venoso
o arterioso
Triade di Virchow
1. Danno parete del vaso
2. Stasi
3. Ipercoagulabilità
Trombosi arteriosa: più frequentemente causa di IMA o
di stroke ischemico. Danno vascolare (ateroma) + altri
fattori di rischio (PA, DM, fumo, dislipidemia, obesità)
Trombosi venosa: immobilizzazione + trombofilia; TVP alle
gambe ± EP sono le manifestazioni più frequenti
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Incidenza annuale di trombosi venose
•1/100.000 in età pediatrica
•1/100 in età adulta
TROMBO-EMBOLISMO
Convergenza di trombofilia + fattori acquisiti precipitanti
TROMBOFILIA: predisposizione genetica riscontrabile
in circa il 50% dei pazienti con eventi tromboembolici
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Rischi acquisiti per trombosi venosa
Età avanzata
Cardiopatia, infarto miocardico
Immobilità
Lupus anticoagulant
Malignità
Obesità
Contraccettivi orali (estrogeni)
Gravidanza o puerperio
Trauma o chirurgia
Vene varicose
Sindrome nefrosica
Iperomocisteinemia
Stato di iperviscosità
Malattie mieloproliferative
Emoglobinuria parossistica notturna
Sindrome di Behçet
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CLINICA
Dolore e dolorabilità al polpaccio
Rigonfiamento con edema di gamba e/o coscia
Aumento temperatura cutanea
Dilatazione vene superficiali
Cianosi in caso di ostruzione severa
LABORATORIO
D-Dimero
Emocromo (piastrine, ematocrito, leucociti)
Studio fattori procoagulanti
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TROMBOSI: TERAPIA (1)
MIRATA IN BASE ALLA EZIO-FISIOPATOLOGIA,
ALLA GRAVITA’, AI FATTORI DI RISCHIO
NB. PREVENZIONE NEI SOGGETTI A RISCHIO
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ANTICOAGULANTI
• Dicumarolici
• Eparina non frazionata
• Eparina a basso peso molecolare
• Inibitori trombina
• Inibitori fattore X
TROMBOLITICI
• Streptochinasi
• Urokinasi
• t-PA
•…
AGENTI ANTI-PIASTRINICI
• Ac. acetil salicilico
• Ticlopidina
• Clodiprogel
• Inibitori Gp IIB/IIIA
•…
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TROMBOSI:
TERAPIA ANTICOAGULANTE
(Fase coagulativa) (2)
EPARINA
Glicosaminoglicano peso variabile da 5-30 kDa
LMWH: 1-10 kDa
Aumenta di 1000 volte l’attività dell’AT-III ( e quindi la sua
azione inibente su trombina, Xa, IXa, XIa, XIIa)
Monitoraggio PTT
ANTICOAGULANTI ORALI (WARFARIN, DICUMAROLO)
Antagonisti della vitamina K
Fattori II, VII, IX, X (vit. K dipendenti, carbossilazione)
Monitoraggio PT (INR)
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EMORRAGIA
Con emostasi
normale
(esempi)
Alterazione
secondaria emostasi
(esempi)
Alterazione
primitiva emostasi
(esempi)
Ulcera peptica
Cirrosi epatica
Teleangectasia
emorragica
Malattie apparato urogenitale
Piastrinopenie
secondarie
PTI
Fragilità locus
Valsalvae
Aplasie midollari, LA
Emofilie
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Coagulopatie acquisite
Malattia epatica
Deficit dei fattori vitamina K dipendenti
Malattia emorragica del neonato
Ostruzione biliare
Malassorbimento di vitamina K, ad es. sprue, malattia celiaca
Terapia antagonista alla vitamina K, ad es. dicumarolici, indanedione
Coagulazione intravascolare disseminata
Inibizione della coagulazione
Inibitori specifici, ad es. anticorpi anti-componenti del fattore VIII
Inibitori non-specifici, ad es. anticorpi trovati nel lupus eritematosus sistemico, artrite
reumatoride
Miscellanea
Malattie con produzione di componente monoclonale
L-asparaginasi
Terapia con eparina, agenti defibrinati o trombolitici
Ematologia - 5 - Emostasi
Sindrome da massiva trasfusione
coagulopatie e trombofilia
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COAGULOPATIE CONGENITE
DEFICIT FIBRINOGENO
DEFICIT PROTROMBINA
DEFICIT FATTORE V
DEFICIT FATTORE VII
DEFICIT FATTORE VIII
(EMOFILIA A, M. VON WILLEBRAND)
DEFICIT FATTORE IX
(EMOFILIA B)
DEFICIT FATTORE X
DEFICIT FATTORE XI
(EMOFILIA C)
DEFICIT FATTORE XII
DEFICIT FATTORE XIII
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EMORRAGIA: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO (1)
STORIA CLINICA
• Età
• Familiarità
• Comorbidità
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EMORRAGIA: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO (2)
ESAME OBIETTIVO
• Petecchie, ecchimosi
• Ematomi
• Emartri
• Gengivorragia
• Epistassi
• Ematemesi
• Emoftoe
• Melena
• Rettorragia
• Ematuria
•…
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Manifestazioni
Patologia
Patologia
obiettive
vasculo-piastrinica
plasmatica
Petecchie
Caratteristico
Raro
Ecchimosi
Caratteristico
Frequenti
Ematomi
Raro
Caratteristico
Emartri
Raro
Caratteristico
Sanguinamento da
Immediato e profuso
Ritardato e modesto
ferita
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Ematologia - 5 - Emostasi
coagulopatie e trombofilia
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EMORRAGIA: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO (3)
ESAMI DI LABORATORIO
FASE VASCULO-PIASTRINICA
• Emocromo, TE, prove di funzionalità piastrinica
FASE PLASMATICA
• PTT (XII, XI, IX, VIII, X, V, II)
• PT (II, VII, X, V); INR (international normalized ratio)
• dosaggi specifici (fattori coagulazione, …)
Ematologia - 5 - Emostasi
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EMOFILIA A
• LA PIU’ COMUNE COAGULOPATIA CONGENITA
• DIFETTO FATTORE VIII
• TRASMISSIONE X-LINKED, RECESSIVA
(MASCHI AMMALATI, FEMMINE PORTATRICI)
• INCIDENZA: 1 / 5000 MASCHI
• EMORRAGIE PRINCIPALMENTE ARTICOLARI
(EMARTRI) E SOTTOCUTANEE (EMATOMI)
• DIAGNOSI: PTT ALLUNGATO (VIA ESTRINSECA!)
PT NORMALE
RIDOTTI LIVELLI FATTORE VIII
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EMOFILIA A
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EMOFILIA A
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EMORRAGIA: TERAPIA (1)
MIRATA IN BASE ALLA EZIO-FISIOPATOLOGIA,
ALLA GRAVITA’, AI FATTORI DI RISCHIO
PIASTRINOPENIA
PLT > 50.000/mmc
PLT 20-50.000/mmc
PLT 10-20.000/mmc
PLT < 10.000/mmc
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PLATELET COUNT AND SYMPTOMS
>50x109/L
ASYMPTOMATIC
30-50x109/L
BRUISING ON TRAUMA
10-20x109/L
SPONTANEOUS BRUISES
MENORRHAGIA
PROLONGED BLEEDING
WITH INJURY
<10x109/L
MUCOSAL BLEEDING
RISK FOR CNS BLEEDING
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EMORRAGIA: TERAPIA (2)
DEFICIT COAGULAZIONE
Norme di prevenzione
Terapia sostitutiva mirata (ad es. F. VIII ricombinante)
Trasfusione di plasma
Desmopressina
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TROMBOFILIA
Predisposizione ad andare in contro a fenomeni trombotici
Sistema venoso: “tromboembolismo” = TVP +/- EP
Sistema arterioso: IMA, ictus, arteriopatia obliterante
• Età giovanile
• Familiarità
• Patogenesi multifattoriale
• Recidiva trombotica
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Cause ereditarie di trombofilia
Stabilite come ereditarie
Resistenza alla proteina C attivata (fattore V:R506Q, V Leiden)
Deficit di proteina C
Deficit di proteina S
Deficit di antitrombina
Iperomocisteinemia
Elevati livelli di protrombina
(mutazione G20210A)
Non stabilite come ereditarie
Elevati livelli di fattore VIII
Deficit del cofattore II eparinico
Deficit di plasminogeno
Elevato inibitore 1 dell’inattivazione del plasminogeno
Disfibrinogemia
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TERAPIA CONTRACCETTIVA O ORMONALE SOSTITUTIVA
Incrementa il rischio di trombosi in donne con trombofilia
congenita
Aumento rischio di 4 volte nelle donne normali e di 35 volte in
quelle con eterozigosi per il fattore V Leiden
Rischio trombotico 30% nelle portatrici di defict di AT-III
vs 3%
L’uso di contraccettivi è controindicato nelle donne con
stato trombofilico o pregressa storia di trombosi
NB: storia familiare!
Ematologia - 5 - Emostasi
coagulopatie e trombofilia
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SCREENING PER TROMBOFILIA
QUALI SONO I CANDIDATI:
1. Pazienti giovani con episodi trombotici non giustificati
2. Pazienti con recidiva di trombosi
3. Pazienti con familiarità
4. Pazienti con cofattori di rischio vascolare
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PROFILASSI/TERAPIA
IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI (PROFILASSI)
INDIVIDUAZIONI SITUAZIONI DI MAGGIORE RISCHIO
TROMBOTICO
SCELTA DEL FARMACO (NB situazioni contingenti)
• Eparina
• Dicumarolici
• Nuovi farmaci anticoagulanti (inibitori trombina, fattore X)
DURATA DEL TRATTAMENTO
MONITORAGGIO EFFICACIA / TOSSICITA’ DEL FARMACO
(INR, PTT)
Ematologia - 5 - Emostasi
coagulopatie e trombofilia
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