Emorragie Digestive Emorragie Digestive

Emorragie
Digestive
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
origine prossimale al Treitz (85 - 90%)
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
origine distale al Treitz (10 -15%)
Emorragie Digestive
Emorragie Digestive
Emorragie Digestive
Manifestazioni Cliniche
(Via orale - via anale)
EMATEMESI: - vomito di materiale ematico
- rosso vivo: emorragia alta di sangue
non digerito
- caffeano: emorragia alta di sangue
digerito
MELENA:
- emissione di feci nere (sui
generis)
- emorragia medio - alta (+++)
- emorragia bassa (+)
Emorragie Digestive
Manifestazioni Cliniche
(Via anale)
SANGUE OCCULTO nelle feci: emissione
cronica di piccole quantità (<50 - 100 ml)
ENTERORRAGIA - PROCTORRAGIA:
emissione di sangue rosso
vivo +/- con feci formate
Emorragie Digestive
Classificazione in base all’entità del sanguinamento
EMORRAGIE MASSIVE ACUTE:
- instabilità emodinamica
- shock emorragico conclamato
EMORRAGIE CRONICHE:
- anemia sideropenica:
- sangue occulto ++
- melena +
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
 Ulcera Peptica (duodenale - gastrica)
 Varici Esofagee
 Gastrite Acuta (erosiva - emorragica)
 Sindrome di Mallory - Weiss
Emorragie Digestive
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httpwww.zulia.comgastroi_index.html\i_index.html
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
Ulcera Gastrica Sanguinante
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Sindrome di Mallory-Weiss
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)
 Tumori orofaringei, esofagei, gastrici, perivateriani
 Esofagite
 Diverticoli Esofagei e Duodenali
 Ernia iatale
 S. di Boerhave
 Emobilia
 Pancreatite
 Ingestione di caustici
 Fistola aorto - duodenale
 Emopatie
 Terapia Anticoagulante
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
 Neoplasie Colon
(benigne e maligne)
 Malattia Diverticolare
 Patologie Anorettali
(emorroidi e ragadi)
 Malattie infiammatorie Intestinali
(infettive, attiniche, idiopatiche)
 Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
Neoplasie
Colon-Ceco
Malattia
Diverticolare
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)
Infarto mesenterico
Tumori del tenue
Diverticolo di Meckel
Ulcere peptiche del tenue (s. di Zollinger- Ellison)
Strozzamento Intestinale (volvolo, invaginamento)
Ulcera solitaria del retto
Invaginazioni Intestinali
Emopatie
Terapia anticoagulante
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)
Diverticolo di Meckel
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Incidenza *
 Ulcera peptica











- duodenale
- gastrica
- stomale
Gastrite Erosiva
Varici
S. Mallory - Weiss
Esofagiti
Duodenite Erosiva
Ulcere esofagee
Angiodisplasie
Altre Lesioni
24 %
20 %
2 %
46 %
22 %
10 %
5 %
4 %
4 %
2 %
1 %
6 %
* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Incidenza nell’anziano *
 Diverticolo
 Ectasie vascolari
 Tumori e polipi del Colon
 Proctite Attinica
 Colite Ischemica
 Cause Varie
 Cause Indeterminate
43 %
18 %
9 %
5 %
4 %
11 %
10 %
* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
 Valutare Ostruzione Vie Aeree (Sangue- Coaguli)
Monitoraggio Parametri Vitali (P.A., F.C.,Diuresi)
 Posizionamento Di Sondino Naso - Gastrico,
Catetere vescicale e Catetere Venoso
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
 ESAME CLINICO:
- Esame obiettivo Addominale
- Ispezione Ano-perineale,
esplorazione rettale
- Ispezione orofaringe
- Ispezione feci e materiale
emesso con vomito
 ESAMI DI LABORATORIO
- Esame emocromocitometrico
- Parametri emocoagulazione
- Altri esami ematochimici
Emorragie Digestive
Anamnesi
- Familiare :
Poliposi familiare, etc.
Coagulopatie ereditarie
- Patologica Remota:
precedenti patologie e/o
interventi gastrointestinali
assunzione di farmaci (FANS,
cortisonici, anticoagulanti, etc.
Patologie Cardiovascolari)
- Patologica Prossima:
caratteristiche sanguinamento,
insorgenza, episodi precedenti,
vomito ripetuto, etc.
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
- ESCLUDERE SANGUINAMENTO
EXTRADIGESTIVO
(emottisi, epistassi)
- ESCLUDERE FALSA MELENA
(pregressa assunzione di farmaci o alimenti che
pigmentano feci, etc)
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
IPOTIZZARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO
Ematemesi
Lesione a monte del Treitz
Enterorragia
Lesione a valle del Treitz
Sangue frammisto a feci
Lesione a monte dell’ampolla
Sangue sopra le feci
Lesione a valle dell’ampolla
Sangue emesso senza
feci con tenesmo
Lesione rettale
Emorragie Digestive
SOSPETTO CLINICO DI EMORRAGIA INFERIORE
RETTOSIGMOIDOSCOPIA
Emorragia massiva e persistente
EGDS
Angiografia
Non diagnostici
Diagnostici
LAPAROTOMIA
eventuale endoscopia
per-operatoria
Emorragia subacuta o cronica
COLONSCOPIA (clisma d.c.)
Non diagnostici
Rx Tenue
EGDS
Diagnostici
Emorragie Digestive
SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
DIAGNOSTICA
NON
DIAGNOSTICA
andamento clinico non
giustificato dal reperto
EGDS
ANGIOGRAFIA
Emorragie Digestive
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
 RETTOSCOPIA / SIGMOIDOSCOPIA
 PANCOLONSCOPIA +/- ILEOSCOPIA RETR.
 ENDOSCOPIA SUP/ INFER. PER-OPERATORIA
 ARTERIOGRAFIA SELETTIVA
 SCINTIGRAFIA TC
 CLISMA OPACO D.C.
 CLISMA TENUE
 CAPSULA ENDOSCOPICA
Emorragie Digestive
TERAPIA MEDICA
RIPRISTINO VOLEMIA: fluidi
sangue
FARMACI:
antiacidi
antisecretivi
(anti-H2, omeprazolo)
riducenti flusso splacnico
(somatostatina, octreotide, vasopressina)
SONDINO NASO - GASTRICO
Emorragie Digestive
TERAPIA ENDOSCOPICA
ULCERA PEPTICA
 TERAPIA INIETTIVA
adrenalina
 SCLEROSANTI
adrenalina + polidocanolo
polidocanolo
etanolo
sodio tetradecil solfato
 SONDE TERMICHE
elettrocoagulazione monopolare
elettrocoagulazione bipolare
laser (Nd:YAG)
 TERAPIA MECCANICA
clips metalliche
soluz. 1:10000 - 1:20.000
Emorragie Digestive
TERAPIA ENDOSCOPICA
VARICI ESOFAGEE
 SCLEROTERAPIA
polidocanolo
sodio tetradecil solfato
morruato di sodio
cianoacrilato
 SONDA DI SENGSTAKEN - BLAKEMORE
 LEGATURA ELASTICA
Emorragie Digestive
TERAPIA RADIOLOGICA
INFUSIONE SELETTIVA : farmaci che
inducono riduzione del flusso splacnico
(vasopressina)
EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
Emorragie Digestive
TERAPIA CHIRURGICA
INDICAZIONI
FALLIMENTO Terapie Mediche
FALLIMENTO Terapie Endoscopiche
RECIDIVA Emorragica dopo terapia endoscopica
EMORRAGIE MASSIVE non controllabili
Emorragie Digestive
TERAPIA CHIRURGICA
PATOLOGIA PEPTICA:
- raffia ulcera+ piloroplastica +
vagotomia tronculare
- gastroresezione
S.di MALLORY-WEISS: - emostasi diretta
- sutura
VARICI ESOFAGEE:
- transezione esofagea
- derivazioni porto - sistemiche
(totali, paziali, selettive)
- resezione gastro-esofagea
- legatura transesofagea
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
TERAPIA ENDOSCOPICA
POLIPI DEL COLON:
ANGIODISPLASIE
EMANGIOMI
TELEANGECTASIE
POLIPECTOMIA
LASER+++
SCLEROSI +/-
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
TERAPIA CHIRURGICA
Malattia Diverticolare:
Angiodisplasie:
Sede della Lesione
non identificata:
Resezione Colica
Resezione segmentaria
Colectomia Sub-totale
(Colonscopia ileoscopia peroperatoria)
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
CLASSIFICAZIONE ATTIVITA’ EMORRAGICA (sec. Forrest)
Grado
Reperto Endoscopico
Ia
Emorragia Arteriosa a Spruzzo
Ib
Sanguinamento a Gemizio
II
Lesione con segni di pregressa emorragia;
coaguli sulla lesione, peduncolo vascolare
visibile
III
Lesione senza i precedenti criteri, ma con
anamnesi positiva per emorragia
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
CASI CLINICI
I Emorragia Digestiva Superiore da Gastrite
Emorragica con Shock Emorragico: Risoluzione con
trattamento Medico ed Endoscopico
II Emorragia Digestiva Superiore da Ulcera Antro
Gastrico: Risoluzione con sola terapia medica
Emorragie Digestive
CASO CLINICO: Gastrite Emorragica
G.C. donna di 85 aa.
Anamnesi: pregressa Gastroresezione per ulcera duodenale.
Ammissione in urgenza per ematemesi massiva e
melena, shock emorragico, arresto cardiaco al
P.S.; Hb= 4,6
Decorso:
Stabilizzazione iniziale e trasferimento
In S.O. (paziente già intubata) per EGDS
che evidenzia una gastrite emorragica.
Si decide per la terapia conservativa
(altissimo rischio chirurgico e anestesiologico
per recente arresto cardiaco)
Emorragie Digestive
CASO CLINICO: Gastrite Emorragica
G.C. donna di 85 aa.
Decorso: paziente ricoverata in U.T.I., monitoraggio
funzioni vitali. Permane modesto sanguinamento
continuo fino al III gg., condizioni emodinamiche
stabili. Il IV giorno, trasferimento in corsia,
riprende un modesto sanguinamento, Hb =7,2
g/dl, EGDS: gastrite emorragica in risoluzione,
presenza di sanguinamento da piccola lesione
peri-anastomotica: si esegue scleroterpia
endoscopica con adrenalina e polidocanolo con
arresto del sanguinamento
Dimissione: dopo XII giorni di ricovero, Hb = 10,7 g/dl
Emorragie Digestive
CASO CLINICO: Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.
Anamnesi: assunzione recente di FANS a scopo antalgico;
poche ore prima del ricovero ematemesi con
episodio lipotimico, non sintomatologia dolorosa
addominale
Esame Obiettivo Addome:
negativo
Condizioni cliniche:
stabili
Esplorazione Rettale:
feci normocoliche in ampolla rettale
Emocromo:
Hb = 11 g/dl
EGDS:esame
ostacolato dalla presenza di sangue fresco e
coagulato in cavità gastrica, si evidenzia con
difficoltà un’ulcera dell’antro gastrico, parete
posteriore, diametro circa 1 cm. Con sanguinamento
attivo da vaso arterioso che si arresta
spontaneamente. Non si riesce ad eseguire nessuna
terapia endoscopica per l’abbondante quantità di sangue.
Emorragie Digestive
CASO CLINICO:Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.
Decorso:
si decide per terapia medica e stretto monitoraggio
delle funzioni vitali
Dopo 24 h: EGDS di controllo: non sangue in cavità né
sanguinamenti attivi; ulcera antrale con coagulo sul
fondo
Dopo 72 h: EGDS di controllo: ulcera con fondo coperto di
fibrina. Nessun segno clinico di recidiva emorragica
Dimissione: in VII gg. Hb = 11,7 g/dl. Durante il ricovero sono
state somministrate 4 unità di emazie concentrate