Vascuolopatie in gravidanza

VASCULOPATIE IN GRAVIDANZA
Massimo Luerti, Fulvia Cellani
DMI, U.O. di Ostetricia e Ginecologia 1
Ospedale Maggiore di Lodi
GRAVIDANZA E RISCHIO VASCOLARE
Ipercoagulabilita’
Aumento fattori II,V,VII,VIII, IX,X,XII e fibrinogeno
Aumentata aggregabilità piastrinica
Diminuzione proteina S, attivatore plasminogeno
tissutale, fattori XI,XIII
Aumentata resistenza alla proteina C attivata
Riduzione antitrombina III
Inibizione attività fibrinolitica
GRAVIDANZA E RISCHIO VASCOLARE
Modificazioni emodinamiche
 Riduzione della P.A.
 Aumento della pressione venosa negli arti inferiori
(specie nel II° trimestre)
 Compressione meccanica da parte dell’utero gravido
 Riduzione 50% flusso venoso arti inferiori III trimestre
per effetto rilassante del progesterone sulle fibre
muscolari lisce
 Interruzione temporanea del flusso sanguigno da
emostasi meccanica per contrazione dell’utero e trombosi
locale
 Aumentato ritorno venoso nel post-partum
GRAVIDANZA E RISCHIO VASCOLARE
Fattori endotelio-parietali
Rammollimento del collagene parietale per
effetto degli estrogeni
Ispessimento dell’intima
Proliferazione della media e dell’endotelio
Alterazione del collagene parietale
Danno vascolare al parto
VASCULOPATIE E GRAVIDANZA
PATOLOGIA VENOSA
Insufficienza venosa
varici degli arti inferiori
varici vulvari
emorroidi
Malattia tromboembolica
PATOLOGIA ARTERIOSA
Cardiopatia ischemica
Aneurisma dissecante dell’aorta
Aneurisma arteria splenica
Aneurisma arteria renale
EMERGENZE NEUROVASCOLARI
Cause ischemiche
Cause emorragiche
Trombosi venosa cerebrale
VASCULITI SISTEMICHE
CAUSE DI MORTALITA’ MATERNA IN
GRAVIDANZA, USA, 1987-1990
450
EMORRAGIA
400
350
300
EMBOLIA
ECLAMPSIA
250
INFEZIONI
ALTRE
200
150
CARDIOMIOPAT
IA
ANESTESIA
100
50
0
da Berg CJ, Obstet Gynecol 1996;88:161-7 (Level II-3)
PATOLOGIA VENOSA IN GRAVIDANZA
•25% primipare e 50% pluripare ha
varici
•85% di donne che hanno avuto
gravidanze riferiscono l’inizio di disturbi
anorettali alla prima gravidanza o al
parto
VARICI DEGLI ARTI INFERIORI
•Varici preesistenti alla gravidanza
•Varici che si manifestano in gravidanza
•Assenza di varici cliniche, ma insufficienza venosa
funzionale
–
–
–
–
–
pesantezza e affaticabilità
crampi soprattutto notturni
“restless legs” o irrequietezza delle gambe
tensione-fitte-formicolio-torpore-pizzicore-bruciore
telangectasie rosso-violacee
Topografia polimorfa: faccia interna e
posteriore della coscia, perineo, regione glutea
VARICI VULVARI
• Maggior frequenza nelle pluripare
• Piccole tumefazioni venose, molli, deprimibili
• Senso di peso
• Prurito molto fastidioso
• Mai emorragie al momento del parto
• Regrediscono rapidamente dopo il parto
COMPLICANZE DELLE
VARICI
• Flebiti superficiali e profonde
• Sciatalgia da dilatazione del
plesso vertebrale
• Disturbi trofici
EMORROIDI
•La gravidanza può rendere le emorroidi sintomatiche
o aggravarne la sintomatologia.
•Possono manifestarsi già nel 1° trimestre ma si
presentano con maggiore intensità nel 3° trimestre e
nel post partum.
•Il numero delle gravidanze non sembra influenzare la
gravità della sintomatologia.
•Le manifestazioni cliniche più frequenti sono:
sanguinamento, trombosi interne ed esterne e prolasso
con dolore intenso e prolungato.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
IN GRAVIDANZA
La TVP è 5 volte più frequente che al di
fuori di essa (frequenza = nei 3 trimestri e
puerperio)
La prevalenza di TVP in gravidanza è di 0.53/1000
Il rischio di ricorrenza in donne con storia di
TVP è 7.5-12%
L’EP è tra le cause più frequenti di mortalità
materna ed è 5-6 volte più frequente che in
donne non gravide
FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
Pregressa TVP
Età > 35 anni
Obesità
Deficit AT III (0.2%)
Deficit proteina C (0.5%)
Infezioni
Deficit proteina S (0.08%)
Protesi valvolari
Iperomocisteinemia (1-11%)
Allettamento prolungato
Mutazione G20210A del
gene della protrombina (2%) Shock/disidratazione
Mutazione fatt. V Leiden (5-9%) TC
TOTALE 15%
Parto operativo vaginale
Acquisita
Manovre intrauterine
APS (0.5-6.2%)
Chirurgia peripartum
Sindrome nefrosica
Fibrillazione atriale
TROMBOFILIA
Congenita
RR DI TVP IN GRAVIDANZA O PUERPERIO
IN PRESENZA DI DIFETTI CONGENITI
DELLA COAGULAZIONE
Difetto
RR (95% IC)
AT III
9.0 (3.5-22.7)
PC
4.0 (1.7-9.6)
PS
2.8 (1.2-6.5)
V Leiden
9.3 (5.1-16.9)
Mutazione protrombina
15.2 (4.2-52.6)
Gerhardt et al NEJM 2000 (Level II-2)
TVP: forme cliniche
 Trombosi surale: dolore unilaterale al polpaccio
 Trombosi femoro-poplitea: dolore inguinale o crurale
irradiato alla faccia posteriore della coscia ed edema della
coscia
 Trombosi alta femoro-iliaca: dolore trafittivo
costante in regione inguinale o in fossa iliaca ribelle agli
analgesici
- flebiti pelviche
- elevato rischio embolico
 Sindrome di Cockett: compressione della vena iliaca
sinistra da parte dell’arteria iliaca destra
 Sindrome della vena ovarica: dolore pelvico
unilaterale e febbre che possono far sospettare una
appendicopatia
PATOLOGIA ARTERIOSA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
•Evento raro (circa 1 caso su 10.000 gravidanze con una mortalità
del 28-50%)
•Quadro coronarografico quasi sempre normale: > suscettibilità
stimoli vasocostrittivi (ossitocina, derivati ergot), fenomeni
endoarteritici (tipo Kawasaki)
•I tocolitici simpaticomimetici, aumentando frequenza cardiaca e
contrattilità del miocardio, possono, in pazienti predisposte, causare
angina o, più raramente, infarto miocardico
•La prognosi peggiora se l’infarto si verifica in prossimità o durante
il parto
• In pazienti con pregresso infarto la gravidanza è controindicata: il
rischio di morte in corso di gravidanza, parto e puerperio è in questi
casi del 12,5%
PATOLOGIA ARTERIOSA: ANEURISMI
Aneurisma arteria renale
Aneurisma dissecante dell’aorta
Aneurisma arteria splenica
•
•
•
•
•
fino al 50% di rotture in gravidanza nelle donne < 40 anni
massima incidenza nel III trimestre
mortalità del 75% per la madre e 95% per il feto
associato alla multiparità
fattore scatenante può essere lo sforzo della tosse o la
defecazione
• violento dolore epigastrico o in ipocondrio sinistro associato
a un quadro di shock ipovolemico
• versamento endoaddominale
Screening ecografico per le categorie a rischio?
EMERGENZE NEUROVASCOLARI
• Incidenza è di 4.3-5 casi x 100.000 nascite
• Rischio non aumentato in gravidanza, ma
nel post partum
• Emorragia più frequente dell’ischemia
• 4-11 % delle cause di morte materna
• Non dati sul rischio di ricorrenza
• 44% delle emorragie associate ad
eclampsia, emorragia intracranica
presente nel 40% dei casi di morte
EMERGENZE NEUROVASCOLARI
RISCHIO DI EMORRAGIA INTRACRANICA
E TIPO DI PARTO
Secondo molti autori il rischio di emorragia
intracranica non è diverso durante parto
vaginale rispetto al cesareo.
Il rischio può essere ridotto da:
– anestesia epidurale o spinale
– accorciamento del secondo stadio
– parto operativo vaginale
EMERGENZE NEUROVASCOLARI
MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE
•La rottura di MAV intracranica è la principale causa di emorragia
intracranica durante la gravidanza
•Il rischio di emorragia di MAV che non hanno mai sanguinato è
circa 3,5%, non diversa da quella delle popolazione femminile non
gravida
•La parità non aumenta il pericolo di emorragia
•La mortalità da rottura di MAV in gravidanza è del 35%, 50% in
caso di recidiva, rispetto a 10% fuori dalla gravidanza
•La mortalità fetale è del 17%
•La frequenza della rottura di aneurisma durante il travaglio o il
parto è bassa (2%), più elevata in gravidanza (90%) e in puerperio
(8%)
•Le gestanti sottoposte ad intervento chirurgico per MAV
possono partorire per via vaginale, preferibilmente in
analgesia peridurale. Se la MAV viene irradiata, è
consigliabile attendere 2 anni prima della gravidanza
EMERGENZE NEUROVASCOLARI
CAUSE ISCHEMICHE
Alterazioni del circolo carotideo
Cause correlabili alla gravidanza
Patologie sistemiche preesistenti
• Eclampsia e preeclampsia
(associate a ¼ degli infarti
cerebrali negli USA)
• Corioncarcinoma
• Sindrome di Sheehan
• Embolia amniotica
• Sindrome da anticorpi
antifosfolipidi (nel 10%
degli stroke)
• Arteriopatie: vasculite da
LES
• Crisi drepanocitiche
• Porpora trombotica
trombocitopenica
• Emoglobinuria parossistica
notturna
• Angiopatia cerebrale acuta
benigna del post partum
• Cardiopatie embolizzanti
EMERGENZE NEUROVASCOLARI
TVC
•50 su 10.000 in India, 9 su 100.000 negli USA
•Più frequenti tra 10° e 20° giornata di puerperio
•Ruolo favorente delle infezioni
•TC fattore di rischio
•Sede più frequente seni della dura e in particolare il seno
sagittale superiore
•E’ relativamente benigna: mortalità 10% rispetto a 33%
al di fuori della gravidanza
•Sintomatologia ingannevole:
cefalea
convulsioni
disordini comportamentali e della coscienza
INSORGENZA DELL’EMORRAGIA INTRACEREBRALE,
DURANTE GRAVIDANZA E POST-PARTUM, IN BASE ALLA
CAUSA
1° trim.
Malformazioni
arterovenose (n=3)
Preeclampsia
eclampsia (n=2)
Uso di
cocaina (n=2)
Vasculopatia
primitiva SNC (n=1)
Vasculite
sarcoidotica (n=1)
Causa
indeterminata (n=4)
2° trim.
3° trim.
p.p.













Dati dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study
Kittner SJ et al, N Engl J Med 1996
INSORGENZA DELL’INFARTO CEREBRALE, DURANTE
GRAVIDANZA E POST-PARTUM, IN BASE ALLA CAUSA
1° trim.
2° trim.
3° trim.
p.p.
Preeclampsia



eclampsia (n=4)


Vasculopatia

primitiva SNC (n=2)
Dissezione

carotidea (n=1)
TTP

(n=1)
Trombosi vena

corticale (n=1)
Vasculite

post-erpetica (n=1)
Causa
 
  
indeterminata (n=6)
Dati dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study
Kittner SJ et al, N Engl J Med 1996
RISCHIO RELATIVO STANDARDIZZATO DI ICTUS
IN BASE AL PERIODO DI GRAVIDANZA
Periodo di rischio
Durante la
gravidanza o 6
settimane dopo
Durante la
gravidanza
Durante il
postpartum (6 sett)
RR di infarto
cerebrale
(CI al 95%)
RR di
emorragia
cerebrale
(CI al 95%)
RR di entrambi
i tipi di ictus
(CI al 95%)
1.6 (1.0 – 2.7)
5.6 (3.0-10.5)
2.4 (1.6-3.6)
0.7 (0.3-1.6)
2.5 (1.0-6.4)
1.1 (0.6-2.0)
8.7 (4.6*16.7)
28.3 (13.061.4)
12.7 (7.8-20.7)
Kittner SJ et al, N Engl J Med 1996
VASCULITI SISTEMICHE
Insieme polimorfo caratterizzato dalla presenza di una lesione
infiammatoria di vasi di calibro e sede variabile
Classificazione dell’American College of Rheumatology
•Periarterite nodosa
•Sindrome di Churg e Strauss
•Granulomatosi di Wegener
•Porpora reumatoide
•Arterite di Takayasu
•Malattia di Behet
•Policondrite atrofizzante
non sembrano influenzate dalla gravidanza, ma possono comportare
rischi materni quando interessino reni e cuore o fetali quando comportino
una riduzione dei flussi ematici utero-placentari (IUGR)
VARICI: TERAPIA
 Norme igienico–dietetiche
 Flebotropi (flavonoidi)
 Elastocompressione: da 20mmHg/cmq a 30-40 mmHg/cmq
 Antinfiammatori non steroidei: via topica in caso di
flebiti superficiali; no via sistemica nel 1 trimestre e in
prossimità del parto
 Anticoagulanti: inutili in assenza di trombosi venosa profonda;
le eparine a basso peso molecolare possono essere utilizzate
come prevenzione in casi a rischio
 Chirurgia: è ammessa in caso di tromboflebite ascendente della
safena e solo nello 0.2% nelle emorroidi.
TVP: terapia
•Eparina non frazionata per via venosa (5000 UI in
bolo seguito da 30000 UI/24 h in infusione) con aPTT
dopo 6 ore a livelli terapeutici (1.5 – 2.5 dei valori di
controllo) x 5-7 giorni
eparina non frazionata sc o LMWH sc 6000-8000 UI x
2 die (anti-Xa tra 0.1 – 0.45 a 3 ore)
Deambulazione con elastocompressione possibile
dopo effetto terapeutico anticoagulante e regressione
dei segni infiammatori
TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA
COME?
QUANDO?
TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA
(ACOG Practice Bulletin, August 2000)
Profilassi a basse dosi:
Eparina non frazionata
5000 - 7500 U/12 ore nel I trimestre
7500 - 10000 U/12 ore nel II trimestre
10000 U/12 ore nel III trimestre
LMWH
Enoxaparina - Dalteparina - Nadroparina 40 mg
Profilassi a dose aggiustata:
Eparina non frazionata
 10000 U 2-3 volte/die (aPTT 1.5-2.5)
LMWH
Enoxaparina - Dalteparina - Nadroparina fino a 80 mg
(anti-Xa tra 0.1 – 0.45)
TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA
(SOGC Clinical Practice Guidelines, Sept 2000)
Donne con storia di TEV e trombofilia nota
Eparina non frazionata a dosaggio terapeutico pieno in
gravidanza fino a 6-12 settimane postpartum (IIIB)
Donne con storia di TEV
Donne con trombofilia nota (escl APS) che non
hanno mai avuto TEV
Eparina non frazionata o LMWH a dosaggio profilattico in
gravidanza ev. 6 settimane postpartum (IIB)
Donne con APS sindrome
Eparina non frazionata o LMWH a dosaggio profilattico in
gravidanza ev. 6 settimane postpartum + Aspirinetta (APS
sindrome) (IIIC)
TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA
(ACOG Practice Bulletin, August 2000)
A DOSE AGGIUSTATA
•Protesi valvolari
•Deficit AT III
•APS
•Fibrillazione atriale
•Mutazione fattore V Leiden
•Mutazione G20210A della protrombina
•Trattamento cronico anticoagulante per TE
ricorrente
TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA
(ACOG Practice Bulletin, August 2000)
Non è chiaro
•se le pazienti con storia di trombosi e con deficit di
proteina C o S debbano ricevere una profilassi a basse
dosi o a dose aggiustata.
•se le donne portatrici di trombofilia congenita
(eccetto AT III o omozigosi per il fattore V Leiden o
mutazione G20210A della protrombina) e che non
hanno una storia personale o familiare di
tromboembolismo debbano ricevere una profilassi a
causa della grande variabilità di penetranza del tratto
trombotico
TERAPIA ANTICOAGULANTE IN
GRAVIDANZA
Linee guida dell’American College of Chest Physicians del 1999
•Eparina non frazionata a dosi personalizzate
fino alla 12° settimana di gravidanza
•Anticoagulante orale sino alla metà del 3°
trimestre
•Eparina s.c. sino al momento del parto
TROMBOPROFILASSI DOPO TC
R.C.O.G. Working Party on prophylaxis against
thromboembolism in Gynecology and Obstetrics, 1995
Enoxaparina 2000 U.I. o Eparina non frazionata 5000 U/12 ore
sc a partire dall’estrazione del feto x 5-7 gg
?
Pregressa TVP (IIB)
Trombofilia nota (IIB)
Allettamento prolungato
o obesità (IIIC)
Preeclampsia/eclampsia
Età > 35 anni
Varici
Iperpiressia
Cardiopatia
Nefropatia
Diabete tipo I
TERAPIA ANTICOAGULANTE IN
GRAVIDANZA
Management peripartum
•Sospensione dell’eparina
– all’inizio di contrazioni regolari
– al mattino dell’induzione programmata
– 6-8 ore prima di una Cesareo programmato
•Manca l’evidenza sul timing della somministrazione di
LMWH in prossimità del parto (emivita di circa 4 ore), così
come sulla possibilità dell’anestesia peridurale
•L’anestesia peridurale è consentita solo in terapia eparinica a
basso dosaggio con aPTT e piastrine nella norma
•L’eparina può essere ripresa 2-8 ore dopo il parto
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Ischemic stroke in young women: risk of recurrence during subsequent pregnancies. French Study
Group on Stroke in Pregnancy.
Lamy C, Hamon JB, Coste J, Mas JL.. 10: Neurology 2000 Jul 25;55(2):269-74 Related Articles, Books,
LinkOut
•Data were analyzed from 441 women (373 with arterial ischemic stroke
and 68 with cerebral venous thrombosis). During a mean follow-up of 5
years, 13 arterial recurrent ischemic strokes occurred. There were no
cases of recurrent cerebral venous thrombosis. The overall risk of
recurrence was 1% within 1 year and 2.3% within 5 years. The relative
risk of recurrence was significantly higher during the postpartum period
(risk ratio = 9.7; 95% CI 1.2, 78.9) than during pregnancy (risk ratio =
2.2; 95% CI 0. 3, 17.5) itself. The outcome of the 187 subsequent
pregnancies was similar to that expected from the general population.
• Young women with a history of ischemic stroke have a low risk of
recurrence during subsequent pregnancies. The postpartum period, not
the pregnancy itself, is associated with an increased risk of recurrent
stroke. The outcome of pregnancies in these women appears to be similar
to that expected in the general population. A previous ischemic stroke is
not a contraindication to a subsequent pregnancy.
Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis.
Lanska DJ, Kryscio RJ.. 12: Stroke 2000 Jun;31(6):1274-82 Related Articles, Books, LinkOut
•There were an estimated 975 cases of stroke and 864 cases of
intracranial venous thrombosis during pregnancy and the puerperium in
the United States among 7 463 712 deliveries during 1993 and 1994, for
estimated risks of 13.1 cases of peripartum stroke and 11.6 cases of
peripartum intracranial venous thrombosis per 100 000 deliveries.
Multivariate analysis showed that the following were strongly and
significantly associated with both peripartum and postpartum stroke:
cesarean delivery; fluid, electrolyte, and acid-base disorders; and
hypertension. Covariates that were strongly and significantly associated
with both peripartum and postpartum intracranial venous thrombosis
included cesarean delivery, hypertension, and infections other than
pneumonia and influenza.
• Pregnancy-related hypertension and cesarean delivery are important
risk factors for both stroke or intracranial venous thrombosis.
TVP PUERPERALE: FATTORI DI RISCHIO
R.R. Significatività
Varici arti inferiori
Pregressa TVP
Età > 35 anni
Grande multiparità
TC
Parto operativo, manovre
intrauterine
Sterilizzazione post-partum
Inibizione della lattazione
11.6
1.8
4.6
1.1
7.3
p<0.001
NS
p<0.001
NS
p<0.001
1.2
2.6
2.9
NS
NS??
p<0.001