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MODULO DI ISCRIZIONE MAGGIORENNI 1. Intendo iscrivermi all

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MODULO DI ISCRIZIONE MAGGIORENNI 1. Intendo iscrivermi all
ASSOCIAZIONE ARANCERI SCACCHI
VIA IV MARTIRI
10015 IVREA
www.aranceriscacchi.it
[email protected]
MODULO DI ISCRIZIONE MAGGIORENNI
NOME
COGNOME
NATO A
IL
RESIDENTE IN
PROVINCIA
INDIRIZZO
TELEFONO
COD. FISC
E-MAIL
1. Intendo iscrivermi all'Associazione Aranceri Scacchi nella seguente forma:
n. di iscrizione
assegnato
Ivrea, li …../…../…......
Firma....................................................
2. Scarico di responsabilità:
Dichiaro sotto la mia responsabilità di essere a conoscenza dei possibili rischi derivanti dallo
svolgimento delle manifestazioni Carnevalesche – ed in particolare dalla Battaglia delle Arance – e
sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da ogni responsabilità civile e/o penale e/o amministrativa
in relazione ad eventuali incidenti e/o infortuni che possano accadermi.
Dichiaro, inoltre, di assumermi ogni responsabilità in caso di danni a cose e/o persone, sollevando
l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi responsabilità verso terzi. Dichiaro, infine, di godere
di sana e robusta costituzione fisica e sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi
responsabilità a riguardo, ivi comprese quelle per eventuali false dichiarazioni in proposito.
Ivrea, li …../…../…......
Firma....................................................
3. Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Autorizzo l’Associazione Aranceri Scacchi al trattamento dei miei dati personali (dati anagrafici,
immagini e video) nelle modalità previste dal D.lgs. n 196/03.
Ivrea, li …../…../…......
Firma....................................................
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