MODULO DI ISCRIZIONE MAGGIORENNI 1. Intendo iscrivermi all
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MODULO DI ISCRIZIONE MAGGIORENNI 1. Intendo iscrivermi all
ASSOCIAZIONE ARANCERI SCACCHI VIA IV MARTIRI 10015 IVREA www.aranceriscacchi.it [email protected] MODULO DI ISCRIZIONE MAGGIORENNI NOME COGNOME NATO A IL RESIDENTE IN PROVINCIA INDIRIZZO TELEFONO COD. FISC E-MAIL 1. Intendo iscrivermi all'Associazione Aranceri Scacchi nella seguente forma: n. di iscrizione assegnato Ivrea, li …../…../…...... Firma.................................................... 2. Scarico di responsabilità: Dichiaro sotto la mia responsabilità di essere a conoscenza dei possibili rischi derivanti dallo svolgimento delle manifestazioni Carnevalesche – ed in particolare dalla Battaglia delle Arance – e sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da ogni responsabilità civile e/o penale e/o amministrativa in relazione ad eventuali incidenti e/o infortuni che possano accadermi. Dichiaro, inoltre, di assumermi ogni responsabilità in caso di danni a cose e/o persone, sollevando l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi responsabilità verso terzi. Dichiaro, infine, di godere di sana e robusta costituzione fisica e sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi responsabilità a riguardo, ivi comprese quelle per eventuali false dichiarazioni in proposito. Ivrea, li …../…../…...... Firma.................................................... 3. Autorizzazione al trattamento dei dati personali Autorizzo l’Associazione Aranceri Scacchi al trattamento dei miei dati personali (dati anagrafici, immagini e video) nelle modalità previste dal D.lgs. n 196/03. Ivrea, li …../…../…...... Firma.................................................... Pagina 1 di 1