definizione di obesita

DEFINIZIONE DI OBESITA’
L’obesità si può definire come un eccesso
ponderale dovuto ad accumulo di tessuto adiposo a
livello di vari organi e tessuti
VALUTAZIONE DEL PESO CORPOREO
E DEI DEPOSITI DI TESSUTO ADIPOSO
• Eccesso ponderale percentuale
• BMI (peso/altezza in m2)
• Plicometria
• Misurazione della circonferenza vita
• Determinazione della composizione corporea
Peso ideale = peso al 50°
centile per età staturale
.
.
Stima dell’eccesso ponderale:
peso reale x 100 / peso ideale
• 111-120 % sovrappeso
• 121-140 % obesità lieve
• 141-160 % obesità media
• > 160%
obesità grave
BMI= Peso in kg/altezza in m2
BMI= Peso in kg/altezza in m2
PLICOMETRIA
La plicometria è un metodo che più dei precedenti
permette di valutare l’eccesso di tessuto adiposo
anche se limitatamente al distretto sottocutaneo, è
semplice e poco costoso, ma poco riproducibile e
risente molto della tecnica individuale.
MISURAZIONE DELLA CIRCONFERENZA VITA
• Dovrebbe essere effettuata regolarmente in quanto è
oggi considerata una valida espressione del livello di
grasso intraddominale
• Anche nei bambini sembra essere correlata a markers
di rischio di malattia metabolica/cardiovascolare
• E’ una misurazione facile da eseguire e abbastanza
riproducibile; tuttavia sono ancora carenti i valori
normali di riferimento in età pediatrica
METODI DI MISURAZIONE DEL GRASSO CORPOREO
• Densitometria (DEXA)
• Determinazione dell’acqua corporea totale
• Determinazione del potassio corporeo
• Impedenza bioelettrica
• RMN
OBESITÀ DEFINIZIONE
• BMI (peso/altezza m2) > 95° centile
• Eccesso ponderale
> 20% del peso ideale
• Spessore delle pliche cutanee > 95° centile
• Non esiste una definizione universalmente accettata
CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITÀ IN ETÀ EVOLUTIVA
• Obesità primaria o essenziale o esogena
• Obesità secondaria o non essenziale o endogena
OBESITÀ PRIMARIA
Rappresenta più del 90% dei casi, è dovuta a:
• Predisposizione genetica
• Ipernutrizione/squilibri nutrizionali
• Sedentarietà
• Squilibrio tra introito calorico e dispendio energetico
Epidemiologia
”
L’obesità rappresenta il disturbo
nutrizionale più frequente nei paesi
industrializzati. La sua prevalenza è in
costante aumento in tutto il mondo tanto
che l’OMS a parla di una vera e propria
“epidemia dell’obesità”
Negli ultimi decenni il miglioramento delle
condizioni igienico-sanitarie e la modifica delle
abitudini alimentari hanno contribuito in maniera
preponderante allo sviluppo della patologia.
• Negli USA negli ultimi trent’anni si è verificato
un incremento del numero dei bambini in
soprappeso del 30%.
• In Italia la prevalenza nei bambini di 8 anni era
del 6% negli anni ’60 e del 15% negli anni ’80
mentre oggi è di circa il 36%.
•L’Italia è uno dei paesi europei con i tassi di
obesità più elevati in età pediatrica
Distribuzione dell’obesità in età
evolutiva in Italia:
Sovrappeso e obesità in Europa
Situazione in Europa
8-11 anni
% sovrappeso
Dati non disponibili
0-9,9 %
10-19,9%
20-29,9%
≥ 30%
International Obesity Task Force, 2003
Prevalenza dell’obesità in età evolutiva in Europa
Paese
Sovrappeso%
Obesità%
Italia
23.9
13.6
Francia
18.1
3.8
REP. Ceca
Grecia
U.K.
Svezia
2.3-6.9
22.2
4.1
20
4
12.3
1.1
Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini italiani
•
.
fotografata da OKkio alla SALUTE
OKkio alla SALUTE
OBESITÀ SECONDARIA
a) Obesità associata a sindromi genetiche
- S. di Prader-Willi
- S. di Laurence-Moon-Biedl
- Pseudoipoparatiroidismo
b) Obesità endocrine
- S. di Cushing
- Ipotiroidismo
c) Obesità ipotalamiche acquisite
- Tumori, pat. infiltrative, etc…
d) Obesità associata a patologia cromosomica
- S. di Down
- S. di Turner
d) Obesità monogeniche
- Mutazioni gene leptina/recettore leptina
- Mutazioni gene POMC
- Mutazioni gene MC4R
INQUADRAMENTO CLINICO
OBIETTIVI:
• Diagnosi
• Individuazione complicanze
• Individuazione fattori di rischio
COMPLICANZE DELL’OBESITÀ IN ETÀ EVOLUTIVA
 Complicanze ortopediche
 Disturbi respiratori
 Complicanze dermatologiche
 Complicanze a carico dell’app. gastroenterico
 Ipertensione arteriosa
 Complicanze endocrino-metaboliche
 Problemi psicologici
INQUADRAMENTO CLINICO
• Anamnesi
• Valutazione auxologica
• Esame obiettivo
ANAMNESI FAMILIARE
• Presenza di sovrappeso/obesità nei genitori e/o fratelli
• Familiarità per diabete mellito
• Patologie e fattori di rischio cardiovascolari
• Patologie endocrine
• Disturbi del comportamento alimentare
ANAMNESI PERSONALE
Anamnesi fisiologica
• Peso alla nascita
• Allattamento ed epoca del divezzamento
• Storia dell’accrescimento staturo-ponderale
• Assunzione di farmaci
Anamnesi patologica
• Epoca di comparsa del sovrappeso e entità dell’incremento
ponderale
Anamnesi alimentare
• Numero dei pasti, tipo di cibi, porzioni, etc…
Anamnesi motoria
• Ore dedicate a TV, videogiochi,computer, studio,
• Attività motoria spontanea e programmata
VALUTAZIONE AUXOLOGICA
•
•
•
•
•
Altezza e peso da riportare sulle relative curve di crescita
Calcolo del BMI e del relativo percentile
Plicometria
Misurazione circonferenza vita
Stadio puberale
ESAME OBIETTIVO
Es. Obiettivo Generale
• distribuzione del grasso
• segni dismorfici
• cute: smagliature, strie rubre, acantosi, irsutismo
• motricità
ACANTHOSIS NIGRICANS
ESAME OBIETTIVO
• Addome: epatomegalia (steatosi), dolore in ipocondrio
destro (colelitiasi)
• Apparato respiratorio: tachipnea,dispnea, russamento
• Apparato articolare: ginocchio valgo, tibia vara, piede
piatto, scoliosi
• Apparato cardiovascolare: pressione arteriosa
Complicanze respiratorie
•
•
•
•
•
•
•
Ridotta espansione della gabbia toracica
Riduzione della capacità polmonare totale
Ridotta capacità funzionale residua
Aumento del lavoro respiratorio
Tachipnea
Russamento
Apnee notturne
Alterazioni scheletriche e posturali del bambino obeso
• piede piatto
↓
• ginocchio valgo
↓
• asimmetrie delle anche
↓
• atteggiamenti scoliotici
↓
scoliosi (?)
OBESITÀ E IPERTENSIONE
Sorof et al, Hypertension, 2002
ESAME OBIETTIVO
Caratteri sessuali : lo sviluppo puberale tende ad anticipare
nei soggetti con obesità primaria; può essere ritardato
nelle forme endocrine e sindromiche
• pene spesso infossato nell’adipe pubico
• lipomastia/ginecomastia
• criptorchidismo
• irsutismo
IPERANDROGENISMO NELLE ADOLESCENTI OBESE
Le adolescenti obese presentano spesso un quadro di iperandrogenismo,
possono comparire irsutismo o più raramente altri segni di virilizzazione,
alterazioni del ciclo mestruale, aumento degli androgeni circolanti
L’iperandrogenismo ovarico/surrenalico nei soggetti obesi è quasi sempre
associato ad iperinsulinismo e insulino-resistenza
Questa condizione ormonale favorisce la comparsa di ovaio policistico
INDAGINI DI I LIVELLO
• Glicemia
• Insulinemia
• Assetto lipidico: trigliceridi, colesterolo totale e HDL
• Transaminasi
• TSH, FT4




Ipertransaminasemia
Steatosi epatica (sino al 40% dei bambini obesi)
Steatosi cronica → Steatofibrosi
Aumentato rischio di calcolosi biliare
INDAGINI DI II LIVELLO
• Carico orale di glucosio
• Rx mano e polso sn per età ossea
• Valutazione asse ipotalamo-ipofisi-gonadi/surrene
• Ecografia epatica
• 55 bambini e 112 adolescenti obesi
• Alterata tolleranza glucidica in 25%
dei bambini e 21% degli adolescenti
• Diabete tipo 2 nel 4% degli adolescenti
Sinha R et al, N Engl J Med, 346, 11, 2002
La Sindrome Metabolica
Eziopatogenesi multifattoriale
Alterazioni funzionali dei metabolismi glucidico, lipidico e
protidico
Evoluzione lenta e progressiva
Variabile espressività fenotipica
obesità
dislipidemia
Insulino-resistenza centrale e periferica
ipertensione arteriosa
danni epatici e cardiovascolari
Criteri di diagnosi in età pediatrica
AHA: 3 o più
– Glicemia a digiuno ≥100
mg/dl
– TG ≥150 mg/dl
– Col HDL ≤40 mg/dl per i
ragazzi e ≤50 mg/dl per le
ragazze
– WC ≥102 cm per ragazzi e
≥88 cm per ragazze
– PAS ≥130 mmHg o PAD
≥85 mmHg.
NCEP sec. Cook: 3 o
più
– WC ≥ 90° percentile per età
e sesso
– TG 110 mg/dl
– Col HDL ≤40 mg/dl
– PA 90° percentile per età,
sesso e altezza
– Glicemia a digiuno 110
mg/dl.
Ipotesi sulla storia naturale del T2DM :
adulti vs adolescenti
Pubertà
Etnia
Fattori
genetici
Sedentarietà
Decadi negli adulti
IUGR
INSULINO-RESISTENZA
β-cellule sane
Compensazione
adeguata
Euglicemia con
iperinsulinemia
45
DISFUNZIONE B-CELLULARE
Compensazione
inadeguata
IGT E DIABETE TIPO 2
Modificata da Goran M : J Clin Endocrinol Metab 88: 1417-1427, 2003.
Pochi anni nei bambini
Obesità/
grasso viscerale
Diabete ed obesità nei bambini: incidenza in Giappone
(1975-1995)
46
Kitagawa T Clin Pediatr 37:
111-116, 1998.
PROBLEMI PSICOLOGICI NELL’OBESITÁ
Problemi psicologici possono essere alla base dello sviluppo dell’obesità,
ma possono esserne anche la conseguenza:
Sviluppo di una immagine negativa di sé, soprattutto in età
adolescenziale
Disistima e scarsa considerazione di sé
Discriminazione nelle attività sociali e nell’accettazione da parte dei
coetanei
Difficoltà nell’esercizio dell’attività fisica
Tendenza all’isolamento
Possibilità di insorgenza di disordini del comportamento alimentare
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’OBESITA’
Caratteri
Obesità essenziale
Obesità endocrina
Obesità associata
a S.polimalformative
Statura
Normale o superiore
alla media
Di solito inferiore alla media
Di solito inferiore
alla media
Età ossea
Pari all’età cronologica
o accelerata
Generalmente ritardata
Spesso ritardata
Ritardo mentale
Assente
Di solito assente; può essere presente
nella S. Klinefelter, nello PHP,
nell’ipotirodismo congenito
Di solito presente
Alterazioni endocrine
Presenti ma regolari
Presenti
Talvolta presenti,
ma secondarie
Anomalie
morfologiche
Assenti
Posso essere presenti in qualche
forma (PHP)
Presenti
Obesità essenziale
Sindrome di Prader-Willi
Ipotiroidismo
Deficit di GH
Terapia
•
•
•
•
Restrizione dell’apporto alimentare
Aumento dell’attività fisica
Modifiche dello stile di vita
Coinvolgimento del nucleo familiare
Restrizione dell’apporto
alimentare
•La dieta nel bambino deve essere attentamente studiata per
consentire un adeguato apporto di nutrienti in base all’età.
•Tutti i pasti della giornata devono essere rispettati per favorire il
metabolismo e distribuire l’apporto energetico in maniera adeguata
alle esigenze nelle diverse parti della giornata:
- 15% delle calorie dovrebbe essere assunto a colazione
- 5% durante lo spuntino del mattino
- 40% a pranzo
- 5% nella merenda pomeridiana
- 35% a cena
• Dieta normocalorica: consiste nel dare un apporto
calorico corrispondente alle esigenze del bambino per
quanto riguarda l’età e l’attività fisica svolta. E’
particolarmente indicata nei i bambini di età inferiore
agli 8 anni e nei casi di lieve o media obesità
• Dieta ipocalorica: fornisce al bambino solo una
percentuale del reale fabbisogno giornaliero causando
una perdita di peso più o meno rapida. Viene di solito
utilizzata nei bambini di età superiore agli 8 anni, nei
casi di obesità medio-grave o in caso di obesità lievemoderata in cui siano già presenti segni di complicanze.
Piramide alimentare
Prevenzione
A causa della scarsa compliance alla terapia e
delle complicanze causate dall’obesità la
prevenzione
rappresenta
il
presidio
fondamentale nel trattamento dell’obesità.
Prevenzione
• Allattamento al seno
• Alimentazione varia ed equilibrata durante
infanzia e adolescenza
• Educazione alimentare
• Riduzione delle ore passate davanti alla TV,
videogiochi (<2 ore al giorno)
• Attività fisica aerobica almeno 3 volte alla
settimana