Stroke

Atrial fibrillation and thromboembolic
risk: prevalence of symptomatic and
clinically silent cerebral lesions
Clinica Pinna Pintor
30.09.2010
Università
Dr. Domenico
degli Studi
Caponi
di Torino
Ospedale Cardinal Massaia, Asti
Università degli Studi di Torino
Ospedale
Massaia,
Asti
Dr.ssa Cardinal
Natascia
Cerrato
Secular trends in incidence of atrial
fibrillation in the USA
Miyasaka Y et al: Circulation 114: 119-125 2006
Epidemiology of Atrial Fibrillation
Prevalence of atrial fibrillation is about 1– 2% and varies with age: after 50
yeras of age increases regularly up to 9% for patients over 80 years of age.
14
12
10
8
6
4
2
0
35-39
40-44
Framingham Study
45-49
50-54
55-59
Western Australia Study
60-64
65-69
Mayo Clinic Study
70-74
75-79
>80
Cardiovascular Health Study
Stewart S.et al. Heart 2001;86: 516 – 521
Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375.
Feinberg WM et al. Arch Intern Med 1995;155:469-473.
Fibrillazione Atriale
Parossistica
Episodi che durano  7
giorni, autorisolventesi
Persistente
Long standing
Episodi che durano > 7 gg e che
necessitano di un intervento
farmacologico od elettrico per far
cessare l’aritmia
FA continua > 1 anno
Permanente
Quando si decide di non
procedere al ripristino del
RS
HRS / EHRA / ECAS 2007 Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation
AF and the risk of STROKE
Atrial thrombus / left atrial appendage
AF and the risk of STROKE
In AF patients exists
an increased risk of
stroke (5 times higher)
or thromboembolic
complications.
The association
between stroke and
AF increases with
age.
Wolf PA et al, Arch Intern Med. 1987; 147: 1561-1564
AF and the risk of STROKE
La fibrillazione atriale è responsabile del
50% degli eventi ischemici cerebrali
sintomatici di origine cardioembolica
The European Community Stroke Project,
Maria Lamassa et al. Stroke .2001;32:392-398
Congestive heart failure1
Hypertension
1
Age > 75 years
1
Diabetes mellitus
1
Prior Stroke or TIA
2
CHADS2
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
18,2
Expected
stroke rate per
100 patientyears without
antithrombotic
therapy
12,5
8,5
5,9
4,0
1,9
0
LOW
2,8
1
2
MODERATE
3
4
5
HIGH
6
Gage, JAMA 2001; 285:2864-2870
LESIONI ISCHEMICHE CEREBRALI
Clinicamente
sintomatici
Clinicamente silenti
Rotterdam Scan Study: results
1077 pts from 60-90 yrs
24% (259 pz) positive
Ischemic lesions at the MRI
20% silent ischemia
2.4% symptomatic lesions
1.5% both
Silent ischemia increases
with the age female and
hypertension
Vermeer et al. Rotterdam Scan Study Stroke 2002
Prevalence and correlates of silent cerebral
infarcts in the Framingham offspring study
• 2040 pts 53% females; mean age 62+/-9 y
• No evidence of clinical strokes
• Cerebral MRI
 10.7% silent cerebral lesions
 84% single lesion
 Silent lesions localized in the basal ganglia (52%),
subcortical (35%) and cortical (11%).
Das, R. et al. (2008). Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the
Framingham offspring study. Stroke; 39(11), 2929-35.
N°
Età media
Caratteristiche
Ischemie
cerebrali
silenti %
Helsinki Aging
Brain Study, 1995
128 72 (56-88)
54% F
28% ipertensione
8% diabete
24% CAD
15% CHF
12% FA
16
Cardiovascular
Health Study, 1997
3397 75 (65-97)
Non specificate
28
1737 63(55-72)
62% sesso femminile
48% ipertensione
14% diabete
17% fumo
11
1077 72(60-90)
70 % ipertensione
3% FA
20
ARIC Study, 1998
Rotterdam Scan
Study (RSS), 2002
NILS-LSA Study, 2003
MEMO study, 2004
Framingham Heart
Study, 2005
ASPS Study, 2006
Framingham Offspring
Study, 2008
N°
Età media
Caratteristiche
ICS %
1721
267
59(40-79)
72(65-83)
Non specificate
10
13
2081
62(34-97)
53% sesso femminile
42% ipertensione
9% diabete
28% obesità 12.5% fumo
3% FA
2.4 stroke/TIA
4% IMA 8% CHF
12
505
64(50-75)
43% ipertensione
7% diabete
34% cardiopatia
8
2040
62(53-71)
53% sesso femminile
37% ipertensione
9% diabete
2.2% FA
8% cardiopatia
11
48% sesso femminile
47% ipertensione
9% diabete IMA 7.5%
prevalenza (%)
ISCHEMIE
CEREBRALI
SINTOMATICHE
40
20
0
6064
6569
Ischemie silenti
ISCHEMIE
CEREBRALI
SILENTI
7074
7579
80- età
84
Ischemie sintomatiche
Prevalenza: 8-28%
5 volte > di quella di stroke
Vermeer et al. Rotterdam Scan Study Stroke 2003
Fattori di rischio di ischemia cerebrale silente
Norris et al.
Stroke 1992
Precedente stroke
Feinberg et al.
Arch Intern Med 1990
Età > 65
Framingham Study
Stroke 1991
Ezekowitz et al.
Circulation 1995
EAFT Study Group
Neurology 1996
Vermeer et al.
Stroke 2002
Fibrillazione atriale
Dimensione atrio sinistro > 50 mm
Ipertensione
Elevata pressione sistolica
Cardiomiopatia ischemica
Stenosi critica carotidea
Diabete
Elevati valori di omocisteina
Demenza
Framingham offspring study.
Stroke. 2008
Vermeer et al Lancet Neurol 2007
Fumo
Epidemiologic features of asymptomatic
cerebral infarction in patients with non
valvular atrial fibrillation
•
•
•
•
•
•
•
141 pazienti asintomatici con FA non valvolare
112 M (79%) 29 F Età media 68±10
FA persistente/permanente 69%
Diametro atrio sinistro 4.6 ± 0.7 cm
Ipertensione 43%
Diabete mellito 18%
Storia di IMA 13% CHF 24%
Feinberg et al. Arch Intern Med 1990
Eseguita TC encefalo
26% aree riferibili ad insulti ischemici
FATTORI DI RISCHIO:
età < 65
dimensioni Asn < 50 mm
Prevalenza ischemie silenti 11%
età > 65
dimensioni Asn > 50 mm
Prevalenza ischemie silenti 52%
prevalenza in FA cronica 30 %
prevalenza in FA parossistica 22%
Feinberg et al. Arch Intern Med 1990
Silent Cerebral Infarction in Patients With
Nonrheumatic Atrial Fibrillation
SPINAF Substudy (Circulation, 1995)
Popolazione  516 pazienti con fibrillazione atriale non reumatica (tipo non specificato:
FA documentata con 2 ecg consecutivi a meno di 4 settimane di distanza)
 46 soggetti: precedente ischemia cerebrale.
Eseguita TC encefalo senza mdc per la definizione delle lesioni cerebrali
Eseguito EcoDoppler TSA per escludere origine embolica da stenosi carotidea
14,7% LESIONI ISCHEMICHE CEREBRALI SILENTI
50% lesioni corticali ed estese
50% piccole e sottocorticali
Prevalenza ischemie cerebrali silenti
nella popolazione con FA
Limiti degli studi:
•
•
•
•
•
Popolazioni poco numerose
Popolazione con precedenti eventi ischemici sintomatici nei 3 mesi precedenti
Utilizzo della TC
Mancanza di classificazione neuroradiologica delle lesioni cardioemboliche
Non distinzione tra tipologia FA
aumento incidenza di eventi
ischemici maggiori
progressivo declino cognitivo
demenza
Yatsu FM, Shaltoni HM:Implications of silent strokes,Current atherosclerosis reports,2004
1015 pazienti
no malattia cerebrale
sintomatica
Età media 72 ±7
52% sesso femminile
72% ipertesi
7% DM
3% FA
16% fumatori
3 % TIA
Vermeer et al. Stroke 2003
1015 pazienti
60- 90 anni
no demenza no stroke
età media 72.1±7.4
52% sesso femminile
51% ipertesi
7% diabetici
7% ASA
11% TAO
1. RM encefalo
2. Test neuropsicologici baseline e follow up (3.6 y)
Vermeer SE et al, NEJM, 2003
il rischio di demenza è duplicato in pz con SBI
Vermeer SE et al, NEJM, 2003
Peggioramento delle performance ai
test neuropsicologici, precoce declino
delle funzioni cognitive globali, deficit
della velocità psicomotoria
Vermeer SE et al, NEJM, 2003
Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132
In stroke-free patients, atrial fibrillation represents a
risk for cognitive impairment, hippocampal atrophy
due to microembolic cerebral damage
Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132
37025 pts from a Registry analyzed retrospectively:
during a 5 year follow-up 27% developed AF and 4.1%
dementia
AF was found to be an
independent risk factor for the
development of cognitive
decline and dementia.
Bunch et al. Heart Rhythm 2010; 7: 433-437
Scopo dello studio
1) Valutare la prevalenza di eventi tromboembolici
cerebrali silenti, mediante RM cerebrale, in
pazienti con FA (candidati ad ablazione
transcatetere o CVE) confrontati con un
campione di CONTROLLI in ritmo sinusale, con
anamnesi negativa per FA;
2) Confrontare le performance cognitive della
popolazione con FA vs controlli
La RMN e la classificazione delle ischemie
cerebrali silenti
Sono state eseguite sequenze
FLAIR T2-dipendenti e
Diffusion Weighted
Lesioni
Cardioemboliche:
Non cardioemboliche:
Corticale
Sostanza bianca
sottocorticale > 5 mm
< 5 mm
Sostanza bianca
paraventricolare > 5mm
< 5 mm
Nuclei della base
Sede cerebellare
Tronco encefalico
Campo magnetico 1.5 Tesla
Perché abbiamo utilizzato RBANS ?
MEMORIA IMMEDIATA
ABILITA’ VISUO-SPAZIALI
LINGUAGGIO
ATTENZIONE
MEMORIA DIFFERITA
-RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsycological
Status) è un test neuropsicologico moderno, breve e completo per
valutare differenti domini cognitivi.
-Esiste una versione italiana validata.
-Il livello di difficoltà è appropriato sia per soggetti normali sia per
soggetti con deficit cognitivo moderato.
Hobson V. , Hall J. et al , Int J Geriatr Psychiatry, 2009
471 pz affetti da FA
3 trombi all'ECO TE
5 controindicazioni a
RMN
25 TIA e/o STROKE
18 FA valvolari
415 casi
arruolati
402 pz
sottoposti a
RMN
130 pz
sottoposti a
RBANS
145
controlli
122 RMN
78 RBANS
Inoltre sono stati sottoposti a:
•Anamnesi fisiologica e raccolta dati
socio-demografici (scolarità)
•Anamnesi patologica, farmacologica
ed esame obiettivo cardiologico
•Esame obiettivo neurologico ed
ecocolordoppler TSA
•Ecocardiogramma TT e/o TE
•Scala di Beck
•Mini Mental State Evaluation
Popolazione
RMN
76,1%
53%
7,2%
12,4%
24,3%
5%
39%
56%
Casi
Ctrl
402
122
306
69
59.3
213
29
50
98
1
56.6
51
4
9
15
0
202
-
Parossistica
138
-
Persistente
17
-
RBANS
Casi
Ctrl
130
78
96
59.9
66
8
22
39
0
45
56.2
39
4
5
10
0
75
-
49
-
Permanente
6
-
Elementari
22
15
49
17
40
29
19
17
Numero
56,6%
Sesso M
73,8%
Età
41,8%
Ipertesi
50,7%
3,3%
Diabete
6,1%
7,4%
Cardiopatia
12,3%
Displipid.
16,9%
30%
CHADS
Medie
Superiori
Laurea
4%
38%
58%
14% 17%
31%
38%
57,7%
50%
5,1%
6,4%
12,8%
22% 19%
22%
37%
402 Casi con RMN
122 Controlli con RMN
p = 0,014
27
%
108 negativi per ICS
73
%
ICS+
47 negativi per ICS
39
%
61
%
294 positivi per ICS
ICS-
ICS+
75 positivi per ICS
ICS-
p < 0,001
6%
27%
19%
48%
LC escl
miste
3 con LC esclusive
25 con LC esclusive
LNC escl
ICS-
75 con LNC esclusive
2%
39%
44 con LNC esclusive
36%
194 con lesioni miste
28 con lesioni miste
219 con LC
269 con LNC
31 con LC
72 con LNC
23%
LC escl
miste
LNC escl
ICS-
Punteggio medio RBANS totale e dei subtest in casi e controlli
11.2
9.7
p < 0,001
p <0,0001
95.2
110
92.9
100
90
p =0,0067
7.1
83.9
88.5
94.5
83.9
p =0,0038
p =0,062
5.1
93.9
89.1
5.2
100.6
95.3
p =0,0012
6.8
Differenza
94.7 percentuale
88.2
80
70
60
50
Casi
40
Controlli
30
20
10
0
Totale
Memoria
immediata
Abilità
visuospaziali
Linguaggio
Attenzione
Memoria
Differita
N°di ICS medio e suddiviso per fasce di età
Δ = 29,7% (p < 0,001)
20
19.4
20
16.8
15.3
15
14.4
15
12.6
10.8
10
12.6
9.8
10
9.8
Casi
Controlli
6.0
5
5
0
0
Totale
4.9 4.3
20-39
40-49
50-59
60-69
70-85
Correlazione ischemie silenti e deficit cognitivo
SCORE RBANS
100
ISCHEMIE
CEREBRALI
SILENTI
p = 0,014
93.9
85.3
80
60
40
p < 0,001
20
0
ICS +
FA
p < 0,001
ICS -
DEFICIT
COGNITIVO
Conclusioni
La prevalenza di ischemie silenti è maggiore nei pazienti affetti da
FA, rispetto ai controlli in ritmo sinusale con anamnesi negativa per
FA.
I pazienti affetti da FA presentano un danno tromboembolico
silente di origine cardioembolica significativamente maggiore
rispetto ai controlli.
I pazienti affetti da FA mostrano performance cognitive peggiori rispetto
ai controlli, in particolare per capacità di memoria immediata e differita,
abilità visuospaziali e linguaggio, indipendentemente da età, sesso,
scolarità e comorbilità cardiovascolari.
Coloro che presentano ischemie silenti alla RMN, indipendentemente
dalla presenza di FA, mostrano un declino cognitivo maggiore rispetto
a coloro che ne sono privi.
Grazie per l’ attenzione