Una insolita complicanza dopo VLC

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Padova 15 Dicembre 2007
“Una insolita complicanza dopo VLC”
Cojutti A., Dado G., Conte A., Della Bianca C.
UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA GENERALE TOLMEZZO
Una insolita complicanza dopo VLC
Sanguinamento
Lesione intestinale iatrogena
Lacerazione diaframmatica o capsulare epatica
Sezione o legatura dei dotti biliari
Perforazione iatrogrna di colecisti infiammata
Raccolte o ascessi
Litiasi recidiva del coledoco
Residui della colecisti o di calcoli
Stenosi papillare non trattata
Complicanze sistemiche da pneumoperitoneo
CASO CLINICO
Nel Giugno 2005 giunge alla nostra
osservazione uomo di 50 aa. senza
anamnesi di rilievo con quadro clinico e
laboratoristico di sospetta colecistite
acuta confermato ecograficamente
Intervento chirurgico di VLC: “colecistite
acuta litiasica empiematosa”
Decorso postoperatorio regolare con
riduzione degli indici di flogosi
Decorso postoperatorio
In 3º- 4º gg: occlusione intestinale alta, con
episodi di vomito ed abbondante ristagno
RX TD: “ immagine di stenosi a carico della
prima ansa digiunale a 40 cm dal Treiz”
ECO e TC addome: “ a livello della v. porta
si apprezza difetto di riempimento che
interessa il ramo portale per il lobo destro
e la v. mesenterica superiore riferibile a
trombosi…anse digiuno-ileali ispessite con
soffusione del tessuto perimesenteriale”
Complicanza dopo VLC
Inizia trattamento con
EBPM a dosaggio
terapeutico in associazione
con TAO fino al
raggiungimento del range
ottimale (INR: 2.5)
Lo studio dei fattori
protrombotici della
coagulazione evidenzia un
deficit di proteina C con
familiarità sul versante
materno
Decorso postoperatorio
Il quadro subocclusivo viene
trattato in maniera conservativa
fino a risoluzione in 20º giornata
Dimissione del paziente dopo un
mese di degenza ospedaliera con
terapia anticoagulante orale
TC addome: “ regolare pervietà della
v. porta e della v. splenica. Non si
riconosce il tronco venoso principale
della v. mesenterica superiore
Evoluzione della complicanza
A distanza di 1 anno il paziente viene
ricoverato altre 2 volte per episodi di
subocclusione intestinale trattati in
maniera conservativa
Dopo 2 anni lamenta ancora meteorismo e
senso di “fastidio” post-prandiale, non è
calato di peso
Assume ancora TAO
Evoluzione della complicanza
Tc addome di maggio 2007: “ …mancata opacizzazione
della v. mesenterica superiore con evidenza di
numerosi circoli venosi collaterali”
Ischemia mesenterica acuta
Rhee RY, Gloviczki P: “Mesenteric venous thrombosis”. Surg Clin North Am. 1999
Cause di ostruzione venosa:
2% della patologia acuta addominale
Tromboflebiti tronculari: trombosi portale, cirrosi,
Il 60% è di tipo occlusivo e di queste circa il 10%
splenomegalia…
è dovuto a ostruzione venosa
Tromboflebiti radicolari: peritoniti, coliti, tumori,
parassitosi, infezioni biliari, traumi…
Il restante 40% è non occlusiva (IMNO) dovuta a
Cause vasospasmo
generali: sepsi,
polmoniti,
disordini
splancnico
arterioso
da ipovolemia o
protrombotici,
gravidanza…
shock cardiogeno
Trombosi venosa mesenterica
Park WM, Gloviczki P Cherry KJ, Hallett JW, Bower TC, Panneton JM, Schleck C, Illstrup D, et al.
“Contemporary management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival”. J Vasc Surg. 2002.
90
80
70
60
50
40
T.M.A.
Altre
30
20
10
0
Incidenza
Recidive
Mortalità
Trombosi venosa: ALGORITMO di BOLEY
Kaleya RN, Sammartano RJ, Boley SJ. “Aggressive approach to acute mesenteric ischemia”.
Surg Clin North Am. 1992.
Trombosi venosa
mesenterica
Non segni di Peritonote
Eparina +/Trombolitici
Peritonite
Segmento non vitale:
Resezione + Eparina
Segmento vitale:
Trombectomia + eparina +
Papaverina i.a. +/- second look
Trombosi venosa da deficit della proteina C
Nazim A, Serdar T, et al. Prevalence of prothrombotic abnormalities in patients with acute mesenteric ischemia.
World J Surg. 2005
Il deficit di proteina C il più delle volte è un disordine autosomico
dominante che provoca una sdr. caratterizzata da trombosi venose
ricorrenti ed embolie polmonari
Il 3-4% dei pazienti con tromboembolismo venoso presenta un
deficit di proteina C
Diversi studi hanno mostrato una prevalenza significativa di
disordini protrombotici in pazienti colpiti da ischemia mesenterica
acuta, di cui i più comuni sono deficit di proteina C, S, ATIII,
fattore V Leiden e anticorpi antifosfolipidi
Sono necessari ulteriori studi per dimostrare l’efficacia di un
programma di screening e l’applicazione di misure preventive ai
membri di famiglie affette da questi disordini
SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
GRAZIE Padova
PER L’ATTENZIONE!
15 Dicembre 2007