rinite - SIAIP

AGGIORNAMENTO ITALIA 2007
A cura di:
Giovanni Passalacqua (coordinatore),
Ilaria Baiardini
M.Beatrice Bilò,
F.Bonifazi,
Sergio Bonini,
Marina Braga,
G.Walter Canonica,
Antonio Caviglia,
Nunzio Crimi,
Alessandro Fiocchi,
Claudia Gramiccioni,
Giovanni Invernizzi,
Massimo Landi,
Carlo Lombardi,
Roberto Marasso,
Giorgio Marenco,
Manlio Milanese,
Gianna Moscato,
Angelo Passaleva,
Desiderio Passali,
Giovanni Rolla,
Giovanni A. Rossi,
Gianenerico Senna,
Marzia Simoni.
Le ragioni per creare linee guida per la
gestione della rinite allergica





La rinite allergica è un problema sanitario globale che
colpisce dal 5 al 50 % della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla
vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .
I costi socio sanitari sono rilevanti.
E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle
linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei
pazienti.
•L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina
generale e per tutti gli operatori sanitari,


per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,

per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,
per fornire una revisione evidence-based sulle procedure
diagnostiche,


per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti,

per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,
per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e
per adattare opportunamente le linee guida

ARIA: Gli aggiornamenti
ARGOMENTO
RESPONSABILE
PUBBLICAZIONE
- Farmacoterapia
J.Bousquet
Allergy, 2006; 61: 1086
- Controllo ambientale Custovic/van Wijck
Allergy 2005; 60: 524
- Medicine alternative
G. Passalacqua
JACI 2006; 117: 1054
- Ruolo delle IgE
J. Bousquet
Allergy 2006; 61
- ARIA in athletes
S. Bonini
Allergy 2006; 61: 681
- Immunoterapia
Passalacqua/Durham
JACI 2007; IN PRESS
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una
infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica.
E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e
ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
CLASSIFICAZIONE
DELLA RINITE
- Allergica
(intermittente/persistente)
- Infettiva
(batterica/virale/altri)
- Occupazionale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Condizioni che possono dare
sintomi di rinite
- Poliposi
- Alterazioni meccaniche
(deviazione setto, ipertrofia turbinati,
atresia coanale, corpi estranei)
(allergica e non allergica)
- Tumori
- Da farmaci
- Ormonale
- Idiopatica
- Altre
(Benigni/maligni)
(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)
- Granulomatosi
(Wegener, sarcoidosi, infezione)
-Discinesie ciliari
- Rinoliquorrea
Th1
CD4
Th2
ALLERGENE
IL-4
IL-13
B
YY Y
Y IgE
ALLERGENE
YYY
MAST
IL-5
APC
ECP
EDX
MBP
Eos
Istamina, PG, PAF
LTs
FASE IMMEDIATA
iNOS
TNFa
NK
FASE TARDIVA
INFIAMMAZIONE
RECLUTAMENTO
CELLULARE
Neu
MOLECOLE
DI ADESIONE
Rinite allergica con
Infiltrazione eosinofila
Mucosa nasale normale
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni
Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997
20%
10-20%
<10%
Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia
Sintomi di rinite negli
ultimi 12 mesi
1994-95*
2001-02*
Variazione %*
Bambini di 6-7 anni
13.8%
18.9%
+5.2 (4.0-6.4)
Adolescenti di 13-14
anni
31.6%
35.1%
+4.1 (1.9-6.3)
Pollinosi nella vita
1994-95*
2001-02*
Variazione %*
Bambini di 6-7 anni
6.3%
9.0%
+2.7 (1.9-3.6)
Adolescenti di 13-14
anni
14.4%
17.2%
+2.8 (1.5-4.1)
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children
and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italia
popolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000
6-7 anni
13-14 anni
Sintomi di rinite
negli ultimi 12 mesi
1.549.800
1.553.580
Sintomi di
rinocongiuntivite
negli ultimi 12 mesi
Pollinosi nella vita
558.960
1.430.280
739.800
1.413.840
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and
adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
Migliore et al, EpidemiolPrev 2005; 29 (suppl 2)
Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/
Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici
nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.
Probabile sottodiagnosi
Prescrizione di
Anti-H1 orale
88.875
18.5%
5.878
NO ANTI-H1
27% dei pz con
rinite allergica
15.873 con
prescrizione
di anti-H1
73% dei pazienti con
rinite allergica
73.002 senza rinite allergica
82% dei pazienti con
prescrizione di antiH1
Mantovani, Bettoncelli; Cricelli, Sessa, Canonica, Passalacqua,
Allergy 2007
Diagnosi di
Rinite Allergica
25.571
4.54%
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
ARIA
La classificazione della rinite
allergica in "stagionale" e "perenne"
è stata modificata in:
rinite allergica "intermittente" e
"persistente"
6000
Nel caso di allergeni
pollinici, la
sovrapposizione delle
stagioni può
causare sintomi protratti
grass
cypress
pollens/m3 air
5000
4000
3000
100
2000
1000
0
0
10
20
30
40
weeks
Nel caso di allergeni “perenni” (es.
Acari) il livello ambientale fluttua e
può scendere tanto da non provocare
sintomi anche per periodi lunghi
10
Livello soglia
dei sintomi
theshold level
for symptoms
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mesi
Il concetto di “infiammazione minima persistente"
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
mite allergen (ｵg/g of dust)
Meccanismi della rinite indotta da acari
100
Der p I (low)
Der p I (high)
10
.
Livello soglia dei sintomi
1
0,1
Sintomi
Infiammazione
0
2
minimal
persistent
inflammation
4
6
8
10
12
Mesi
Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this
Classification adherent to real life?
72%
70
Ott-febbraio
Marzo-sett
50
NS
10
NS
0.001
30
8
17%
6
11%
10
4
SAR
PAR
MAR
19.425 reclute
SAR: sensibilizz. pollini
PAR: sensibilizz. perenni
MAR: entrambi
Ciprandi et al, Allergy 2005
2
SAR
PAR
MAR
Score sintomatologico di rinite nei periodi
mar-sett e ott-febb a seconda della sensibilizzazione
Classificazione ARIA
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Lieve
sonno conservato
& nessuna limitazione
nelle attività quotidiane
& normale attività
lavorativa o scolastica
& non sintomi fastidiosi
Nei pazienti non trattati
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Moderata-grave
uno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività
quotidiane
. Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Le definizioni di persistente e intermittente
NON sono sovrapponibili né intercambiabili con
quelle di stagionale e perenne
Rinite
stagionale
Rinite
perenne
intermittente
persistente
Demoly et al, Allergy 2003
Le definizioni di persistente e intermittente
NON sono sovrapponibili né intercambiabili con
quelle di stagionale e perenne
SAR/PAR
Both
20%
PAR
32%
SAR
48%
N=406
Durham & Bauchau, Allergy 2005, ERJ 2005
ARIA
Persistent
29%
Intermittent
71%
N=406
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
SINTOMI TIPICI DI RINITE
ALLERGICA
- rinorrea acquosa
- starnuti a salve
- ostruzione nasale
- prurito nasale
- (congiuntivite)
SINTOMI NON TIPICI
- sintomi unilaterali
- ostruzione nasale isolata
- rinorrea purulenta
- rinorrea posteriore isolata
- Dolore , anosmia
- epistassi ricorrenti
SUGGESTIVI PER
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- sintomi di rinite concomitante
- sintomi oculari bilaterali
- lacrimazione
- prurito oculare
- arrossamento oculare
NON TIPICI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- completa assenza di rinite
- sintomi unilaterali
- fotofobia
- bruciore oculare
- secchezza della congiuntiva
INDAGINI ESSENZIALI
- Anamnesi
- Rinoscopia anteriore
- Skin prick test (prima scelta)
- Dosaggio IgE specifiche
INDAGINI AGGIUNTIVE
- Citologia nasale
striscio da scraping o brushing o lavaggio
- Endoscopia (flessibile o rigida)
- Test di provocazione nasale
- Spirometria
PRINCIPALI COMORBILITA’
ASMA
CONGIUNTIVITE
RINOSINUSITE
RINITE
OTITE
I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE
DEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATI
PER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA
Anamnesi
Esame obiettivo
Se positivi o suggestivi
ostruzione
TEST DI
REVERSIBILITA’
Spirometria
normale
TEST DI
PROVOCAZIONE
ASPECIFICA
RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria
del naso e seni paranasali.
ALMENO DUE DI:
Ostruzione nasale
Rinorrea ant. o post.
Ipo-anosmia
Dolore faciale
E
EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:
Poliposi
Scolo purulento dal meato medio
Edema mucosale nel meato medio
E/O EVIDENZA TC di
poliposi,
Interessamento sinusale od ostiomeatale
Fokkens et al, Allergy 2005; 60: 583
Prurito/rinorrea/starnuti
Può trattarsi di
rinite allergica
SI
+
Rinite allergica
verosimile
Congiuntivite/
Ostruzione
NO
Allergia poco
probabile
+
Rinorrea
posteriore
+
+
Rinite allergica
molto probabile
Dolore/
ostruzione
Considera
rinosinusite
Stagionalità
Conferma diagnosi con
Prick test o IgE specifiche
Conferma diagnosi con
Endoscopia o TC
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
La rinite allergica:
- Aumenta il rischio di sviluppare asma
- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti
- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei
soggetti che ne soffrono.
- Riduce la performance scolastica e lavorativa
- Condiziona l’apprendimento
- Peggiora la qualità/quantità del sonno
La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro
complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della
gravità e dell’eventuale effetto delle terapie
QoL: Questionari per la rinite
Questionario
Ref
N di
items
Età
Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionnaire (RQLQ)
Juniper
JACI, 1999
28
Adulti
Mini Rhinoconjunctivitis Quality of
Life Questionnaire (Mini-RQLQ)
Juniper
Clin Exp Allergy
2000
14
Adulti
Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality
of Life Questionnaire (PRQLQ)
Juniper
JACI, 1998
23
Bambini
(6-12)
Adolescent Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire
Juniper
JACI, 1994
25
Adolescen
ti (12-17)
Multiattribute rhinitis utility index
Revicki
Qual Life Res, 1998
10
Adulti
Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL
questionnaire (NRQLQ)
Juniper
JACI, 2003
16
Adulti
Rhinasthma
Baiardini
Allergy, 2003
30
Adulti
QoL nella rinite: Juniper RQLQ global score
3,5
3
2,5
Lieve interm.
2
Grave interm.
1,5
Lieve persist.
1
Grave persist.
0,5
0
La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.
Bousquet, JACI 2006
100
90
80
Lieve interm.
70
Grave interm.
60
Lieve persist.
50
Grave persist
40
30
20
10
0
sonno
Attività quotidiane
Lavoro
La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.
Bousquet, JACI 2006
Disturbi del sonno: studio DREAMS
45
rinite allergica
40
• 83% trattati
35
• 502 controlli
30
•Insonnia secondo
Leger et al (2000)
controlli
% subjects
• 591 pazienti con
25
20
15
10
Lieve interm.
5
Grave interm.
0
Lieve persist.
insonnia
insonnia
grave
sleep apnea
syndrome
Grave persist.
Leger et al, JACI 2003
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Farmacoterapia
Immunoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
Categorie di prova sperimentale
Shekelle et al, BMJ 1999
Ia
risultati da meta-analisi o da più studi
randomizzati e controllati
Ib risultati da almeno uno studio controllato e
randomizzato
II
risultati da almeno uno studio controllato ma non
randomizzato
III
risultati da studi descrittivi, studi di confronto e
studi caso-controllo
IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o
esperienze cliniche o case reports
Grado di forza della prova sperimentale
Shekelle et al, BMJ 1999
A Basata su dati di categoria I
B Basata direttamente su dati di categoria II
o estrapolata da dati di categoria I
C Basata direttamente su dati di categoria III
o estrapolata da dati di categoria II
D Basata direttamente su dati di categoria IV
PREVENZIONE AMBIENTALE
• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di
allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero
sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali
attualmente disponibili rimangano controverse (C).
• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di
ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di
esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è
l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono
ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)
• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio
rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE
MISURE DI PREVENZIONE
Misura
ACARI
Coprimaterassi/cuscini
Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC)
Rimozione tappeti
Acaricidi
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Effetto sui livelli
Di allergene
Effetto clinico
Ia
IIb
Ib
III
IIb
Ib
IV
IV
IV
IV
IIb
IIb
Ib
IIb
IV
IV
IV
IV
Ib
IV
IV
IV
EPITELI ANIMALI
Allontanamento animale da casa
Allontanamento dalla stanza da letto
Filtri aria HEPA
Lavaggio dell’animale
Rimozione tappeti
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Custovic, Allergy 2005
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,
starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni
di loro migliorano anche l’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002
Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003
Hore, Clin Exp Allergy 2005
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.
Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui
sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000
Denkewicz, JACI 2003
Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasale
della rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005
Meta-analisi degli
Antileucotrienici nella
rinite
Wilson, AJM 2003
ANTILEUCOTRIENICI
Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli
antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli
steroidi topici (A).
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite
quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).
Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia
tradizionale (B).
Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto
costo/beneficio deve essere considerato caso per caso
ANTICORPO ANTI-IGE
L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite
e nell’asma allergica (anche concomitanti).
INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma
allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata
nonostante la massima terapia farmacologica.
E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in
associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a
latice.
Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005
Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;
Leung, NEJM 2004
Medicine complementari/alternative:
- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o
convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.
- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.
-Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia,
ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna
raccomandazione può essere fatta.
- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i
dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni
farmacologiche e standardizzazione
- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono
essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come
trattamento standard.
ARIA Update on Complementary Medicine.
Passalacqua G et al. JACI 2006
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNE
MEDICINE ALTERNATIVE
AGOPUNTURA
OMEOPATIA
CHIROPRATICA
YOGA
TYLOPHORA
BUTTERBUR
SAIBOKU-TO
MA-HUANG
BOSWELLIA
FOTOTERAPIA
Passalacqua et al, JACI 2006; 117: 1054
ASMA
RINITE
B
C
C
C
B
C
B
B
B
-
C
B
B
B
B
LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA
DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Antistaminici orali di II generazione
Corticosteroidi topici
Antileucotrienici
SCIT
SLIT
Anti-IgE
Medicine complementari/alternative
Antistaminici topici
Irrigazioni nasali (isotoniche, ipertoniche,
gocce, aerosdols…)
Decongestionanti topici
Anticolinergici topici
* Indicati solo nell’asma associata a rinite
** Indicazione attualmente limitata all’asma allergica grave
*** Non indicati al di sotto dei 12 mesi di età
Ia
Ia
Ia*
Ia
Ia
Ia**
IV
Ia
IV
Ib***
Ib
GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA
SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)
SCIT
Efficacia clinica (rinite)
Efficacia clinica (asma)
Efficacia clinica bambini (rinite)
Efficacia clinica bambini (asma)
Prevenzione sensibilizzazioni
Prevenzione asma
Effetto a lungo termine
Ia
Ia
Ib
Ib
Ib
Ib*
Ib
SLIT
Ia
Ia
Ia
Ib
IIa
Ib*
IIa
* Un solo studio randomizzato in aperto.
Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata
Prevenzione dello sviluppo di asma
Dopo 5 anni (sottocutanea)
60
Senza asma
Dopo 3 anni (sublinguale)
37
Senza asma
Con asma
Con asma
38
26
29
18
15
8
SCIT
CONTROLLI
SLIT
CONTROLLI
Sottocutanea
Sublinguale
Niggemann et al, Allergy 2006
Novembre et al, JACI 2004
Trattamento della rinite allergica
ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
TRATTAMENTO DELLA RINITE
INTERMITTENTE
LIEVE
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
PERSISTENTE
MOD/GRAVE
LIEVE
MOD/GRAVE
Steroide nasale
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
o steroide nasale
(cromone)
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Migliora:
continua 1 mese
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Migliora: continua 1 mese
Non migliora:
aumentare terapia
Aumenta
Steroide
topico
Non migliora:
Rivedere diagnosi
Compliance?
Altre cause?
Rinorrea
aggiunge
ipratropio
Aggiunge
antistaminico
Ostruzione.
aggiunge
decongest
steroide orale.
Non migliora:
CONSIDERARE CHIRURGIA
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico
disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
- Dati epidemiologici
- Immunologia
- Aspetti funzionali
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche
indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al
rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un
rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale
aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999
Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003
Guerra S t al, JACI 2002
Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
ASMATICO
Biopsie bronchiali dopo
test di provocazione specifico
in soggetti allergici con asma
o con sola rinite
RINITICO
Identica infiammazione
bronchiale, indipendente
dai sintomi
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asma
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
% PAZIENTI CON ASMA
25
controlli
controlli
20
rinite
rinite
15
10
5
0
atopici
non-atopici
Prevalenza di asma (diagnosticata
dal medico) nella rinite
35
Bousquet, CEA 2005
- 591 pazienti con rinite
- 502 controlli
-Visti da specialisti (allergologi,
ORL, pneumologi)
- allergia a
- pollini, acari, epiteli
25
20
% subjects
% pazienti
30
15
10
5
0
contr
lieve grave lieve grave
intermittente persistente
Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per
quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare
effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.
Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003
Nelson HS, JACI 2003
Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra,
ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma.
Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali
e, in misura minore, con gli antistaminici.
Crystal-Peters, JACI 2002
Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003
Rinite e asma professionale
• La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una
elevata percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997)
• La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva
della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (p.m.)
(Vandenplas 2005)
• La rinite è un fattore di rischio per AP specialmente in certe
settori come agricoltura, lavoratori a contatto con animali
come veterinari ecc ( Kajarlainen 2003, Krakowiak 2007)
• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza
dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da
agenti ad alto p.m. (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005).
• La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante
la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad asmogeni
ad alto p.m. (Saia 2004)
RINITE E ASMA NEGLI ATLETI
• Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata
(fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione
generale e in incremento costante
• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per
prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport
praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto
e negli sport invernali)
• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali,
hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi,
della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni
farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla
performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche
norme della World Anti-Doping Agency (WADA)
Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92
FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI
Trattamento
Regolamento
NOTE
Antistaminici
Permessi
Da preferire quelli di II generazione per i minori effetti
sul sistema cardiovascolare e nervoso centrale
Antileucotrienici
Permessi
Steroidi orali, i.m. e e.v.
Proibiti in
competizione;
esenzione per uso
terapeutico
Steroidi topici per via
inalatoria
Esenzione per uso
terapeutico
β2 agonisti orali
Proibiti
Salbutamolo, terbutalina,
formoterolo, salmeterolo
per via inalatoria
esenzione per uso
terapeutico
abbreviato
Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è
considerata rilievo analitico anomalo se non provato
l’uso terapeutico per via inalatoria
Efedrina, metil-efedrina
Proibiti in
competizione
Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata
rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina
Immunoterapia
Permessa
Non eseguire prima o dopo esercizio fisico
Consentite formulazioni topiche per uso
dermatologico, auricolare, nasale, buccale
Lista WADA 2007, in vigore dal 1 gennaio 2007 – www.wada-ama.org
Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero
essere sempre studiati per eventuale asma
concomitante
2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre
valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare il
trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e
costi.