Sindrome Ipoglicemica

Ipoglicemie
Emanuele Bosi
Marina Scavini
Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Università Vita-Salute San Raffaele
Anno Accademico 2009-2010
Definizione
Una riduzione della glicemia plasmatica
al di sotto della soglia di 55 mg/dL
Introduzione
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•
•
La glicemia e’ regolata da meccanismi
ormonali, nervosi e cellulari
In condizioni normali il SNC dipende dal
glucosio per la produzione di energia
La riduzione della glicemia provoca una
risposta dell’organismo rivolta ad aumentare
la disponibilita’ di glucosio, mediante:
– Aumento dell’assunzione di carboidrati
– Limitazione dell’uso di glucosio da parte di organi
che possono utilizzare altri substrati
– Mobilizzazione del glucosio dai depositi e
produrre glucosio da substrati proteici
Patogenesi
Consegue alla discrepanza tra
produzione e consumo di glucosio.
Produzione di glucosio:
• Origine alimentare (assorbimento enterico)
• Glicogenolisi
• Gluconeogenesi
Consumo di glucosio:
• Glicogenosintesi
• Glicolisi aerobia ed anaerobia
• Glicosuria
Risposta all’ipoglicemia
• ~67 mg/dL RISPOSTA ORMONALE
• ~60 mg/dL RISPOSTA AUTONOMICA
• ~50 mg/dL SINTOMI NEUROGLUCOPENICI
• I valori soglia divengono piu’ bassi in
pazienti con ipoglicemia cronica
Risposta Ormonale
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INIBIZIONE della secrezione insulinica per
ridotta stimolazione ed inibizione simpatica:
–
–
–
•
glicogenolisi & gluconeogenesi epatiche
lipolisi
uptake muscolare di glucosio
STIMOLAZIONE della secrezione degli ormoni
controregolatori:
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Glucagone ( glicogenolisi e gluconeogenesi)
Catecolamine ( lipolisi & glicogenolisi muscolare)
Cortisolo ( lipolisi, catabolismo proteico &
gluconeogenesi)
Ormone della crescita ( lipolisi)
Sintomi Autonomici
Adrenergici
• tremori
• tachicardia (palpitazioni)
• ansia/eccitabilita’ (nervoso, irritabile,
disinibito…)
Colinergici
• sudorazione (fredda)
• fame (spesso incontrollabile)
• formicolii (mani, naso…)
Sintomi Neuroglucopenici
• astenia
• sopore (difficolta’ a concentrarsi,
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•
•
•
rallentato, assonnato)
confusione (disorientato tempo-spazio)
perdita di coscienza
convulsioni (tipo focale o generalizzato)
coma
Quadri Neurologici Associati
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Danni focali (emiparesi)
Cecita’ corticale
Afasia motoria
Convulsioni (focali o generalizzate)
• Generalmente transitori
• Entrano in diagnosi differenziale con
analoghi quadri neurologici primitivi
Ipoglicemia Unawareness
• Consiste nella incapacita’ a riconoscere
i sintomi di ipoglicemia
• Associata ad un aumento del rischio di
ipoglicemia grave
• Ipoglicemia cronica
aumento dei
recettori cerebrali per il glucosio
abbassamento della soglia dei sintomi
neuroglucopenici fino alla soglia dello
shut-down
Classificazione
• Lieve: trattata dal paziente senza
interferenza sulle attivita’ abituali
• Moderata: trattata dal paziente con
interferenza sulle attivita’ abituali
• Severa: con alterazione dello stato di
coscienza e necessita’ di assistenza
esterna per la sua risoluzione
Classificazione
• Ipoglicemia associata a diabete
– Eccesso di insulina o antidiabetici orali
(sulfoniluree)
– Fase prodromica del diabete, sia di tipo 2, sia
più raramente di tipo 1
• Ipoglicemia spontanea non associata a
diabete
– A digiuno
– Post-prandiale
Cause di ipoglicemia a digiuno
•
•
CON IPERINSULINEMIA:
– Insulinoma
– Nesidioblastosi (iperplasia insulare)
– Iatrogena da insulina o sulfoniluree per terapia antidiabete (complicanza del diabete)
– Factizia, da assunzione deliberata in assenza di
diabete
– Autoimmune (anticorpi anti-insulina)
SENZA IPERINSULINEMIA:
– Insufficienza epatica o renale
– Glicogenosi
– Cachessia, masse tumorali estese
– Ipocortisolismo (m. di Addison)
– Alcolismo
– Autoimmune (anticorpi agonisti anti-recettore
insulinico)
Cause di ipoglicemia post-prandiale
• Dumping syndrome (post-gastrectomia)
• Ingestione di etanolo
• Fase prodromica del diabete di tipo 2 e,
•
più raramente, di tipo 2
Ipoglicemia reattiva ‘funzionale’
Ipoglicemia reattiva ‘funzionale’
• Sindrome eterogenea
• Si manifesta con sintomatologia da 2 a 5 ore
dall’assunzione dei pasti
• Determinata da una risposta insulinica ritardata
ed eccessiva all’assorbimento dei carboidrati
• Condizioni predisponenti/potenziali fattori
patogenetici:
– accelerato transito intestinale ?
– insulino resistenza (obesità, familiarità per diabete di
tipo 2)
Ipoglicemia: iter diagnostico
• Anamnesi accurata
• Tests dinamici con misurazione glucosio, insulina, C-peptide:
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- digiuno
- carico orale di glucosio protratto a 4-5h
Imaging pancreas:
- ecografia
- TC, RM
Anticorpi anti-insulina
Altri, non frequenti
- dosaggio sulfonil-uree nelle urine
- ecoendoscopia, angiografia, octreoscan
- anticorpi anti-recettore insulinico
- ormoni contro-regolazione
Trattamento
• Ipoglicemie non severe (lievi e
moderate): assunzione di carboidrati
a rapido assorbimento
• Ipoglicemie severe:
– Glucagone intramuscolo
– Glucosata 33% 1 fiala da 10 ml
endovena in bolo ed eventualmente
glucosata 5% o 10% in infusione
continua endovenosa
Ipoglicemia nel diabete di tipo 1
L’ipoglicemia, secondaria ad inappropriate
concentrazioni d’insulina circolante, rappresenta
un rischio intrinsecamente associato alla terapia
insulinica;
Più si riduce il valore di emoglobina glicata
(HbA1c), più elevato è il rischio di ipoglicemie;
Il 30% dei pazienti nella loro vita presenta almeno
un episodio di coma ipoglicemico;
Nel 10% dei pazienti l’ipoglicemia grave si
presenta almeno una volta all’anno;
L’introduzione degli analoghi dell’insulina, sia
ultrarapidi, sia ultralenti, ha ridotto il rischio di
ipoglicemia a parità di controllo glicemico.
Ipoglicemia nel diabete di tipo 2
La frequenza è sicuramente inferiore rispetto al
diabete di tipo 1;
tuttavia, ad obiettivi terapeutici più ambiziosi,
corrisponde un più elevato rischio teorico di
ipoglicemia;
oltre all’insulina, soltanto i secretogoghi,
(sulfaniluree e glinidi) tra i farmaci anti-diabetici
orali, sono associati ad un rischio significativo di
ipoglicemia
Conseguenze a breve termine
dell’ipoglicemia
Cognitive:
- test di attenzione selettiva
- test di memoria rapida e coordinazione visivo-motoria
- test di decisione rapida
Dopo un’ipoglicemia acuta le alterazioni cognitive sono
evidenziabili per almeno 40-80 minuti dopo il ripristino
dell’euglicemia (4-RT);
Il recupero completo delle alterazioni cognitive che si
associano ad un episodio di ipoglicemia grave avviene
dopo circa 1,5 giorni.
Conseguenze a breve termine
dell’ipoglicemia
alterazioni del flusso cerebrale regionale
alterazioni della funzione cognitiva (<3 mmol/l)
alterazioni neurofisiologiche
– EEG
– potenziali evocati
– alterazioni neurologiche
– coma
– convulsioni
– emiplegia transitoria
Alterazioni del tono dell’umore: ansia, pessimismo
Astenia (+++)
Conseguenze a breve termine
dell’ipoglicemia
Modificazioni emodinamiche
↑ Frequenza cardiaca
Pressione arteriosa (↑ sistolica, ↓ diastolica)
↑ Gettata cardiaca
↑ Contrattilità miocardica
↓ Resistenze periferiche
Modificazioni flusso regionale
↑ Flusso cerebrale (~45-50 mg/dl)
↑ Flusso splancnico
↓ Flusso splenico
↑ Flusso muscolare
↓ Flusso cutaneo
↓ Flusso renale
N Engl J Med 2007;356:1842-52.