Diapositiva 1 - corso d`aggiornamento medico franco ferratini onLine

Nuovi esami di laboratorio
e loro interpretazioni
Dott. Roberto Motta
e collaboratori
Beltrandi, Bove, Covili Faggioli
C.so di Aggiornamento Medico “F. Ferratini”
27 ottobre 2011

LABORATORIO CENTRALIZZATO S. ORSOLA
 LABORATORIO OSPEDALE BELLARIA
 LABORATORIO OSPEDALE BUDRIO
PATOLOGIA CLINICA
12 000 000 test/anno
35 000 esami /gg
4 000 richieste /gg
12 h routine
24 h urgenze
Personale Sanitario
19 Dirigenti
67 Tecnici
BIOCHIMICA CLINICA
ENDOCRINOLOGIA
MARCATORI TUMORALI
MARCATORI OSTEOPOROSI
FARMACOLOGIA
TOSSICOLOGIA
ANALISI CROMATOGRAFICHE
ANALISI TANDEM MASSA
ANALISI IN ASSORBIMENTO ATOMICO
PROTEINE ELETTROFORESI e ISOELETTROFOCUSING
PROTEINE SPECIFICHE NEFELOMETRICHE
SIEROLOGIA
AUTOIMMUNITA’
EMATOLOGIA
COAGULAZIONE
URINE E FECI
ANALISI LIQUIDO SPERMATICO
SCREENING NEONATALE ALLARGATO
LUM
Laboratorio Unico Metropolitano
Area Ovest
Area Est
Lab. Area Nord
Lab. Area Nord
BUDRIO
OM
Lab. Area Sud
SO
Lab. Area Sud
BELLARIA
LUM
Laboratorio Unico Metropolitano
Area Ovest
Area Est
Lab. Area Nord
Lab. Area Nord
OM
SO
Lab. Area Sud
Lab. Area Sud
CENTRI PRELIEVO
OBIETTIVI LUM
Laboratorio Unico Metropolitano
Razionalizzazione Organizzattiva
Razionalizzazione Risorse
Omogeneizzazione Strumentale
Omogeneizzazione Metodologica
Integrazione Operatori
Uniformita’ di Espressione
Unico Sistema Informatico
Integrazione con Sole
Anagrafica Unica
OBIETTIVI LUM
Laboratorio Unico Metropolitano
Aumento di Appropriatezza Richiesta
Uso di Vincoli sulla richiedibilità analisi con
funzioni anche di tipo temporale
BASE EBM
VINCOLI
VINCOLI
COSA SUCCEDE NELLA
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
CASCATA DI NUOVE MOLECOLE
MONOPRODUTTORE
SISTEMA DIPENDENTI
GRANDI PROMESSE
EBM SCARSO
OGGI TRATTIAMO:
REFLEX TEST TIROIDE
REFLEX TEST PROSTATA
REFLEX ANA TEST ... percorso autoimmunità
MIELOMA MULTIPLO
ANTICORPI ANTI-CCP
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI IN LIPIDOLOGIA
Dott.ssa BELTRANDI
L’appropriatezza è la condizione necessaria
per raggiungere e mantenere un’elevata
qualità globale nell’attività assistenziale del
laboratorio
La richiesta per un test di
laboratorio è appropriata quando vi è la
solida evidenza che la risposta fornita
dall’indagine possa contribuire in
maniera efficace alla soluzione del
quesito diagnostico
Le indagini di laboratorio dovrebbero essere
in grado di contribuire in maniera risolutiva ad
individuare l’alterazione fisiopatologica che
sta alla base della manifestazione clinica.
E’ necessario che ogni risultato venga
interpretato sulla base di requisiti di
efficienza diagnostica, ovvero sensibilità,
specificità, valore predittivo positivo e
negativo
Nelle richieste analitiche i presupposti
fisiopatologici, eziopatogenetici, etici e
di economia gestionale devono essere
integrati per ottenere la migliore
efficacia ed efficienza .
L’appropriatezza è, quindi, la risultante
delle attese del paziente, della corretta
interazione col clinico e dell’adeguata
valutazione diagnostica e tecnologica
Appropriatezza nella Richiesta Presuppone:
-anamnesi ed esame obiettivo
-formulazione di un ipotesi diagnostica
Comporta:
-esecuzione di indagini di I livello
-analisi dei dati
-esecuzione di esami di approfondimento di
II livello
SENSIBILITA’:
è la capacità di identificare
correttamente i soggetti ammalati
SPECIFICITA’:
è la capacità di identificare
correttamente i soggetti sani
OGGI TRATTIAMO:
REFLEX TEST TIROIDE
REFLEX TEST PROSTATA
REFLEX ANA TEST ... percorso autoimmunità
MIELOMA MULTIPLO
ANTICORPI ANTI-CCP
MARCATORI ONCOLOGICI
REFLEX TEST
Il meccanismo delle analisi a cascata ( c.d.
Reflex) prevede, sulla base di algoritmo
predefinito a partire da una prestazione di
primo livello, che solo nel caso in cui
emergono valori al di fuori delle norma, si
dia corso all’esecuzione automatica, sullo
stesso campione di ulteriori approfondimenti
analitici,evitando l’erogazione di prestazioni
superflue
Percorso diagnostico della funzione
tiroidea ed analisi riflesse
La valutazione di laboratorio della funzionalità
tiroidea prevede l’esecuzione di combinazioni
diverse degli esami TSH,FT4,FT3.
I tre esami sono richiesti frequentemente insieme
anche se le evidenze disponibili indicano che la
concentrazione di TSH classifica correttamente la
grande maggioranza dei casi.

Una concentrazione di TSH all’interno dell’intervallo di
riferimento consente di classificare il soggetto come
eutiroideo e non sono necessari ulteriori esami

Nei casi in cui la concentrazione di TSH sia diminuita o
aumentata, rispetto all’intervallo di
riferimento,l’algoritmo garantisce la determinazione
automatica degli esami necessari senza ulteriori
prelievi

Se la concentrazione di FT4 risulta aumentata ,la
cascata si ferma e il paziente viene classificato come
ipertiroideo

Se la concentrazione di FT4 non risulta aumentata è
misurata FT3 sempre nello stesso modo
Percorso diagnostico della patologia
prostatica ed analisi riflesse
L’antigene prostatico specifico (PSA) è il
biomarcatore sierico più utilizzato a supporto
della diagnosi di tumore della prostata e per il
monitoraggio dei pazienti portatori di tale
patologia.
La determinazione della frazione libera
dell’antigene prostatico specifico con calcolo del
rapporto trova indicazione nella diagnosi
differenziale tra iperplasia prostatica benigna ed
adenocarcinoma prostatico. Tale rapporto è
però significativo soltanto quando il PSA è
compreso fra 2.5 e 10 ng/ml
Algoritmo PSA
 se
il PSA è < 2.5 o > 10 ng/ml si referta
solo il PSA
 se il PSA è > 2.5 e <10 ng/ml di effettua
l’esecuzione automatica del PSA libero
con calcolo del rapporto
Nel paziente che è stato sottoposto a
prostatectomia la prestazione da richiedere è
il PSA totale.
In questo caso,infatti rilevare la presenza di
PSA dopo l’intervento è in ogni caso indice di
presenza di tessuto prostatico residuo.
La recidiva è infatti ,eventualmente indicata
dalla ripresa della secrezione di PSA e non
dalla quota legata alle proteine vettrici.
Reflex autoimmunità
La ricerca di autoanticorpi nel siero è di
fondamentale importanza per la diagnosi e la
terapia dei pazienti affetti da malattie reumatiche
autoimmuni. I test comunemente utilizzati sono
gli anti –nucleo (ANA) ,gli anticorpi anti-antigeni
nucleari estraibili (anti-ENA) e gli anticorpi anti
ds-DNA . La determinazione degli ANA in
immunofluorescenza è il test di I° livello da
utilizzare nei pazienti con sintomi e segni clinici
suggestivi di malattia reumatica autoimmume
In presenza di un risultato ANA positivo, è necessaria la
caratterizzazione delle specificità anticorpali dirette
contro i diversi antigeni nucleari ( anti-ENA e anti dsDNA ) che pertanto costituiscono i test di II livello.
Gli autoanticorpi anti-ENA sono utili per la diagnosi di
LES, di sindrome di Sjiogren, polimiositi ,sclerosi
sistemica, con caratteristiche di sensibilità e specificità
variabili. Gli anticorpi anti-dsDNA sono utili per la
diagnosi del LES.
Tuttavia in circa 1% dei pazienti affetti da malattie
reumatiche autoimmuni , in particolare SS e le polimiositi
,il test ANA può risultare negativo, e solo un consistente
sospetto clinico potrebbe giustificare la richiesta di
indagini di approfondimento
Anticorpi Anti-Peptidi Citrullinati
Anticorpi Anti-Peptidi Citrullinati
La presenza degli anticorpi anti-CCP può essere
utilizzata, in associazione con le rilevanze
cliniche e con altri parametri di laboratorio,a
supporto della diagnosi di Artrite Reumatoide.
Fino a poco tempo fa,la diagnosi era basata
sostanzialmente sulle manifestazioni cliniche e
su marker sierologici quali i fattori reumatoidi
(FR).IL test dell’RF è relativamente sensibile per
AR (50-90%),ma con una specificità limitata.
Nel 1998, anticorpi ad elevata specificità per
AR sono stati descritti come diretti verso
peptidi citrullinati.
Gli studi più recenti hanno confermato che il
test degli anticorpi anti-CCP ha lo stesso livello
di sensibilità del FR ma associa una specificità
più elevata e pertanto costituisce un affidabile
nuovo parametro nella diagnosi dell’AR.
La loro specificità elevata e l’alto valore
predittivo positivo, associati al significato
prognostico per l’artrite progressiva erosiva, ne
consentono l’impiego sia a scopo diagnostico
che prognostico nei pazienti con AR.
Il fatto che questo test risulti positivo in circa il
20% delle AR, FR-negative, ne propone la
collocazione come test di primo livello.
La contemporanea positività per FR e CCP
aumenta la specificità e il valore predittivo
positivo portandoli a valori prossimi al 100%.
MIELOMA MULTIPLO
MIELOMA MULTIPLO
 E’
caratterizzato per convenzione da:
 Presenza di >10% di plasmacellule nel
midollo osseo
 Anemia
 Lesioni litiche ossee
 Una componente M nel siero e/o nelle
urine
Monoclonal Gammopathies1,2
<
Light Chain Deposition Ds
1%
Multiple Myeloma
18%
Lymphoproliferative Ds
3%
AL Amyloidosis
9%
Plasmacytoma
2%
Macroglobulinemia
2%
Other
1%
Smoldering myeloma
3%
MGUS
61%
N = 29,528
Mayo Clinic Database 1960–2002
1Katzmann
2Katzmann
JA. Clin Lab News. June 2006.
et al. Clin Chem. 2005;51:878-81.
INDAGINI DI LABORATORIO
 Elettroforesi
 Immunofissazione
 Ricerca
Proteina Bence Jones
 Dosaggio Kappa/Lambda Free
INDAGINI DI LABORATORIO
 Dosaggio
Kappa/Lambda Free
Free Light Chain Assays:
Polyclonal Ab to Sequestered Light Chain Epitopes
Kappa
Sequestered surface
Antibody
Antibody
target
target
Heavy chain
Lambda
Light chain
≤ 1 g/d
VALORI DI RIFERIMENTO
 Kappa
libere 3.3-19.4 mg/L
 Lambda libere 5.7-26.7 mg/L
 RAPPORTO 0.26-1.65
Il dosaggio quantitativo delle catene libere su
siero è una grande innovazione nella diagnosi e
nel monitoraggio del mieloma multiplo ed altre
discrasie delle cellule B.
Nell’82 % dei pazienti affetti da mieloma multiplo
vengono prodotte proteine monoclonali rilevabili
di immunoglobulina intatta con catena pesante
di tipo G,A,M,D,E e catene leggere libere di tipo
kappa o lambda.
La misurazione delle catene leggere libere
nel siero ha dimostrato che nel 96% dei
pazienti si evidenziano concentrazioni
abnormi di catene leggere libere o rapporti
Kappa/Lambda alterati.
Gli effetti della terapia potranno essere
stabiliti più rapidamente monitorando i
livelli delle catene libere rispetto a quelle
pesanti.
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI ONCOLOGICI
MARCATORI ONCOLOGICI
CROMOGRANINA
I tumori neuroendocrini (NET) sono neoplasie di
difficile e tardiva diagnosi a causa delle ridotte
dimensioni,crescita lenta e sintomatologia
aspecifica o addirittura silente.
Una delle caratteristiche piu’ rilevanti di tali
neoplasie è la capacità di sintetizzare e di
rilasciare in circolo un’ampia gamma di molecole
dotate, in numerosi casi, di attività ormonale.
La cromogranina A è considerata un marcatore
bioumorale specifico di NET
Tale molecola appartiene alla famiglia delle
cromogranine/secretogranine presenti nei
granuli delle cellule di origine
neuroendocrina.
La cromogranina A è attualmente il miglior
marker tumorale per identificare i pazienti
affetti da tumori neuroendocrini del sistema
gastro-entero-pancreatico, carcinoidi
polmonari e neuroblastomi.
La cromogranina A aumenta nell’80-100%
dei pazienti con tumore neuroendocrino
diagnosticato,pertanto la specifità rilevata è
ampia ed è ed è compresa tra 70-95%;essa
dipende dalla localizzazione del tumore
primario e dalla sua differenziazione.
La piu’ alta accuratezza è stata osservata
nei casi di tumori con intensa attività
secretoria,ma la sua specificità e sensibilità
rimane molto alta nei tumori non funzionali
Ciò è di particolare interesse poiché i tumori
non funzionali non secernono alcun
peptide,oppure secernono peptidi non
identificabili.
Numerosi studi hanno confermato la
correlazione fra livelli CgA e l’entità del
tumore e l’importanza sia nella diagnosi che
nel follow-up dei pazienti.
CALPROTECTINA
La calprotectina è una proteine presente nel citoplasma dei
granulociti neutrofili e delle cellule epiteliali con funzione di
regolazione del processo infiammatorio.
In seguito all’attivazione dei neutrofili o alla adesione dei
monociti all’endotelio,la calprotectina viene rilasciata e può
essere riscontrata nel siero dei fluidi biologici e nelle feci.
Solo una parte dei pazienti con disturbi intestinali presenta
una malattia organica; infatti la maggior parte della
popolazione soffre di una malattia funzionale chiamata
Sindrome dell’Intestino Irritabile (IBS).
E’ necessario poter differenziare quei pazienti con patologia
funzionale e che non hanno bisogno di indagini invasive ,da
quelli che sono affetti da patologie organiche ed in particolare
da Malattie Croniche Intestinali
Recentemente ha trovato sempre piu’ credito
l’uso di marcatori non invasivi per la
determinazione della flogosi intestinale; tra
questi la calprotectina è senz’altro l’esame di
scelta.
Il livello di calprotectina fecale, riflette nelle MICI,
l’attività della malattia e può essere usato per
monitorare il trattamento ed individuare le
ricadute, una sorte di “VES dell’intestino.
E’ stato recentemente dimostrato che il livello
correla in maniera significativa con lo stato della
malattia nei pazienti con Colite Ulcerosa e
malattia di Crohn.
Sulla base di quanto sopra detto la
determinazione della calprotectina fecale può
essere quindi utilizzata nelle seguenti condizioni:
Diagnosi differenziale (IBS e MICI)
Controllo del decorso delle MICI e conseguente
strategia farmacologica
Previsioni di ricadute
Quale test di screening nei casi di diarrea
cronica
NGAL
La lipocalina granulocitaria associata alla
gelatinasi (NGAL)è una proteina appartenente
alla famiglia delle lipocaline,originariamente
isolata dai leucociti neutrofili attivati.
La proteina NGAL è una molecola di piccole
dimensioni riscontrabile nelle cellule di
particolari epiteli, come le cellule tubulari renali
ove la sua espressione aumenta in maniera
considerevole in presenza di danni ischemici o
nefrotossici.
Nell’attuale pratica clinica,la diagnosi del danno
renale acuto (AKI ) si basa sulla rilevazione di un
significativo aumento della creatinina sierica:
tuttavia il dosaggio della creatinina risulta
insufficiente per la diagnosi precoce.
Un numero sempre maggiori di studi clinici indica
che la proteina urinaria NGAL possa
rappresentare un efficace indicatore per
l’identificazione precoce di danno renale acuto.
Dott.ssa BOVE
Diagnostica di laboratorio
in Lipidologia: analiti di base ed
avanzati
Corso Ferratini
Bologna 27 Ottobre 2011
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA ROMAGNA
Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna
Valutazione del Rischio
Cardiovascolare: analiti di base in
Lipidologia
•
•
Fibrinogeno, MPV
hs-PCR
•
Colesterolo totale, colesterolo-HDL, Trigliceridi
colesterolo-LDL (calcolato con Formula di
Friedewald)
•
Glucosio, Insulina, (eventuale OGTT)
• Acido Urico, Bilirubina frazionata, AST, ALT
• Creatinina, Filtrato glomerulare (Cockcroft-Gault)
• Microalbuminuria, Proteinuria quantitativa
• CPK
• TSH Reflex
Valutazione del Rischio Cardiovascolare:
analiti avanzati
(II livello) in Lipidologia
 Apoproteina AI, Apoproteina B 100, Lipoproteina(a)
Colesterolo-LDL dosato
 Frazioni lipoproteiche (Lipoprint)

• Lp-PLA2
• NEFA***
• ApoCII, ApoCIII, ApoE
• ACAT2, CETP
• IL-1β, IL-6, IL-10, IFN-γ,
• molecole di adesione (VCAM
e ICAM)
• adiponectina, resistina, leptina
• cistatina C
Apolipoproteina A-I e B-100
HDL-colesterolo e Apo A-1:
obiettivi terapeutici (mg/dL)
Grundy et al. Circulation 2004;109;433-438
1
HDL-colesterolo e Apo A-1:
obiettivi terapeutici (mg/dL)
Grundy et al. Circulation 2004;109;433-438
2
HDL-colesterolo e Apo A-1:
obiettivi terapeutici (mg/dL)
• Apo A-1: 120-160 mg/dL (valori di
riferimento con metodo turbidimetrico)
•
HDL
2- 4 molecole di
Apoproteina A1
3
Apo B: obiettivi terapeutici (mg/dL)
Grundy SM. Circulation 2002; 106: 2526–2529.
1
LDL-colesterolo e Apo B-100:
Obiettivi terapeutici (mg/dL)
• Apo B-100: 70-130 mg/dL (valori di
riferimento con metodo turbidimetrico)
•
LDL
1 molecola di
Apoproteina B-100
2
The Apolipoprotein MOrtality RIsk Study
(AMORIS): risk of fatal Myocardial
Infarction
1
Apolipoproteine in equilibrio
The apo B-100/apo A-1:
the strongest predictor for Myocardial
Infarction
Walldius G et al. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 493-519
2
The apo B-100/apo A-1:
the strongest predictor for Stroke
Walldius G et al. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 259–266
3
The apo B-100/apo A-1 therapeutic goal
(mg/dL)
•
Apo B-100/Apo A-1 < 1
Holme et al. J Intern Med 2008; 264: 30–38.
4
apo B-100/apo-A1: vantaggi metodologici
•
•
•
•
•
•
Esprime il rapporto tra lipoproteine potenzialmente
aterogeniche (VLDL, IDL, large buoyant LDL, small
dense LDL) e lipoproteine anti-aterogeniche (HDL)
Metodiche di dosaggio (Apo-B100 e Apo-A1)
automatizzate e validate a livello internazionale (WHOIFCC)
Errore metodologico CV <5%
La valutazione del rischio è espressa con un numero
(0.3-3) di facile interpretazione a livello internazionale
apo B-100/ apo-A1 >1 indicativo di rischio CV
Soggetti con valori apparentemente non elevati di LDLC (<130 mg/dL) potrebbero presentare un rapporto
apo B-100/apo-A1>1 (presumibilmente indicativo della
presenza di sd-LDL)
Lipoproteina (a)
potere
aterogeno
!!
•
•
composizione lipidica simile alle LDL
contiene una particolare glicoproteina: l’apoproteina(a) legata
con ponte disolfuro all’Apo B
• La sequenza AA dell’apo(a) è simile a quella del
Plasminogeno
• apo(a) contiene un numero variabile di copie ripetute di domini
Kringles 2 di tipo IV (elevata variabilità nelle dimensioni e
nel peso molecolare)
potere
trombogeno
!?
1
Lipoproteina (a):
metodiche di dosaggio
•
•
assenza di standardizzazione delle metodiche
Anticorpi specifici per i Kringles 2 di tipo IV domains
• Metodi immunologici sensibili alle dimensioni delle
diverse isoforme dell’apo(a)
• CUT OFF variabili
2008 American Heart Association
2
Lipoproteina (a):
metodiche di dosaggio
2008 American Heart Association. ISBN: 978-1-405-17571-5
Quando prescrivere la Lp(a)?
Caso Clinico 1
• Donna, 61 anni, buone condizioni generali
• Non fumatrice
• Ipertensione Arteriosa in trattamento con ACE inibitore
• a 58 anni Eco-Color-Doppler dei TSA: note di ispessimento intimale diffuso
(senza valutazione morfometrica) in assenza di stenosi emodinamicamente
significative, buoni parametri di flusso
• a 59 anni IMA anteriore (rivascolarizzazione coronarica con stent medicato)
• Familiarità per malattie cardiovascolari precoci
• Circonferenza vita: 86 cm, BMI: 23.8
• Profilo lipidico eseguito 6 mesi prima dell’ IMA: CT=196 mg/dL,
HDL-C=75 mg/dL, LDL-C=109 mg/dL, TG=60 mg/dL, Apo B=91 mg/dL,
Apo A1=165 mg/dL, ApoB/ApoA1=0.55
Lp(a)=105 mg/dL
Rischio carte Progetto Cuore: paziente a basso rischio !!
1
Quando prescrivere la Lp(a)?
Caso Clinico 1
• Terapia a domicilio post-IMA: Ace-Inibitore 5 mg,
Cardioaspirina 100 mg,
Pravastatina 40 mg, PUFA 1 g,
Ac. Nicotinico 2 g
• Valutazione ematochimica dopo 6 mesi: CT=165 mg/dL,
HDL-C=85 mg/dL, LDL-C=69 mg/dL, TG=58 mg/dL,
Apo B=73 mg/dL, Apo A1=180 mg/dL, ApoB/ApoA1=0.4
Lp(a)=52 mg/dL
2
LDL-C: obiettivi terapeutici
Atherosclerosis. 2011 Jul;217(1):3-46
LDL-C: obiettivi terapeutici
• LDL-C <70 mg/dL
Soggetti a Rischio molto
elevato (CVD pregressa, Diabete di tipi I e II con danni
d’organo, moderata severa CKD, SCORE level >10%)
• LDL-C <100 mg/dL
Soggetti a Rischio elevato (un
fattore di rischio marcatamente levato, 5%< SCORE level
<10%)
• LDL-C <115 mg/dL
Soggetti a Rischio moderato
Determinazione del ColesteroloLDL mediante Formula di
Friedewald
• Metodo approvato dal National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III per la pratica clinica di
routine
• Metodo largamente utilizzato per la maggior parte degli
studi epidemiologici e d’intervento
• Buona correlazione tra LDL-Calcolate/LDL-dosate
• Metodo non applicabile qualora Trigliceridi > 400 mg/dL
Determinazione diretta del
Colesterolo-LDL: indicazione alla
prescrizione
• analita avanzato di II Livello
• Soggetti con elevati livelli di Chilomicroni,
Chilomicroni Rmnants e VLDL
(Trigliceridi > 400 mg/dL)
• Soggetti a rischio CVD molto elevato (classe IA)
sottoposti a trattamenti terapeutici importanti
Determinazione diretta del
Colesterolo-LDL:
vantaggi
• Ottima riproducibilità e specificità delle nuove metodiche
di determinazione diretta del colesterolo-LDL
• Unico step
• Nessuna influenza da parte dei valori sierici di trigliceridi
• Buona correlazione tra LDL-Calcolate/LDL-dosate
Elettroforesi delle frazioni lipoproteiche
Elettroforesi sul gel di agarosio:
• valutazione
semi-quantitativa delle frazioni
lipoproteiche con buon risparmio di tempo e
materiali
• metodica di notevole ausilio diagnostico nelle
forme misconosciute, di difficile classificazione e/o
estremamente variabili nel fenotipo di dislipidemie
primitive e secondarie
• Costo di una corsa: 0.95 €
1
Elettroforesi delle frazioni lipoproteiche
Elettroforesi sul gel di poliacrilamide:
Test Lipoprint fornisce risultati dettagliati
delle sottofrazioni delle lipoproteine, in
particolare delle LDL e delle HDL
•
2
Test Lipoprint
TC=179 mg/dL
HDL=41 mg/dL
LDL=122
mg/dL
Test Lipoprint
TC=233 mg/dL
HDL=80 mg/dL
LDL=134
mg/dL
CORSO “FRANCO FERRATINI”
27 OTTOBRE 2011
Il referto dell’esame
emocromocitometrico
Dr. Guido Covili Faggioli
IL SANGUE
IL REFERTO EMOCROMOCITOMETRICO
o “EMOCROMO”
Contiene una serie di parametri numerici che si
riferiscono alla quantificazione delle varie
popolazioni cellulari, alle loro caratteristiche, ad
un insieme di rapporti esistenti tra l’emoglobina
e la sua distribuzione nei globuli rossi, alle
caratteristiche volumetriche delle cellule, ed
infine alla classificazione dei globuli bianchi
nelle 5 popolazioni
Come applicare questi principi in ematologia ?
Il referto ematologico è:
• l’atto scritto, ufficiale e definitivo con cui vengono
comunicati i risultati dell’ esame emocromocitometrico
• il prodotto di sintesi del lavoro tecnico e delle notizie
strumentali sottoposti alla revisione dello specialista di
laboratorio che viene rilasciato con la validazione clinica
• Fornisce notizie che si riferiscono al tessuto sangue
ed organi emopoietici ed al loro coinvolgimento in patologie
che interessano altri tessuti ed organi.
Cappelletti P. R.M.L. J.ML. 2002
IL REFERTO EMATOLOGICO
• Ha lo scopo di guidare e affiancare il clinico nella
definizione della patologia in fase di diagnostica e di
follow –up terapeutico attraverso criteri basati sulla
medicina delle evidenze
• Deve contenere tutte le informazioni di laboratorio (dati
numerici e commenti) atte a rispondere al quesito clinico
specifico o generico
• Deve essere corretto nella forma e nei contenuti
IL REFERTO EMATOLOGICO
Il Referto ematologico deve contenere i dati che
caratterizzano:
 Il paziente (cognome, nome , sesso, data di nascita,
numero identificativo)
 Il campione (identificativo, data e ora del prelievo)
 La provenienza (Unità Operativa, Ambulatori esterni
o interni)
 Il richiedente (MMG o MUO)
 Il tipo di referto (parziale, finale, cumulativo)
 Il quesito clinico che ha dato origine alla richiesta
IL REFERTO EMATOLOGICO
Deve presentare:
• dati numerici corredati da intervalli di riferimento
(distinti per sesso ed età), verificati sulla popolazione
servita
• La necessità di riferimenti più utili clinicamente fanno
nascere l’ esigenza di definire livelli decisionali
diversificati in relazione alle necessità cliniche
(screening di salute, monitoraggio di terapia,
diagnostica di approfondimento, studio di nuovi test)
• Commenti per facilitare l’interpretazione e sottolineare
il valore diagnostico dei dati o rispondere allo specifico
quesito clinico
IL REFERTO EMATOLOGICO
I dati numerici devono essere:



Universali (prodotti da tutti gli emocitometri
indipendentemente dalla filosofia analitica e
tecnologia utilizzata)
Clinicamente utili (consentono decisioni
diagnostiche e terapeutiche certe)
Facilmente interpretabili (espressi in linguaggio
comprensibile)
IL REFERTO EMATOLOGICO
I dati numerici obbligatori nel referto sono:
GB o WBC, GR o RBC, HB, HT, MCV, MCHC, PLT,
le 5 popolazioni leucocitarie (in percentuale e in valore
assoluto), reticolociti (in numero assoluto).
L’MCH (può essere omesso)
Parametri in discussione
Indici eritrocitari (RDW, HDW ecc.)
Indici reticolocitari (IRF, MCVr, CHr)
Indici piastrinici (MPV, PDW)
Parametri da non refertare (non confrontabili e non
standardizzabili, utilizzati per l’approfondimento nel percorso
diagnostico interno)
strumento -specifici (MPXI, LI, vitalità cellulare, MPM, MPC, LUC,
LIC, ALY, ecc..)
allarmi morfologici e grafici strumentali
Importanza dell’osservazione
dello striscio di sangue periferico

L’ esame emocromocitometrico è l’esame
che si chiede per tutti i pazienti al primo
ingresso e come test di chek-up per i
pazienti non ricoverati (B.Bain 2005)

Il commento dello striscio di sangue
periferico è il primo incontro tra Laboratorio
e paziente.
IL SANGUE
Tessuto costituito da diversi tipi di cellule
deputate a diverse specifiche funzioni.
Si distingue:
parte liquida
parte corpuscolata
(Globuli rossi,Globuli
bianchi,Piastrine)
Massa sanguigna: circa il 7% del peso corporeo
( 4 - 6 litri)
IL SANGUE
Parte liquida
si ottiene per sedimentazione della parte
corpuscolata:
SIERO: la parte corpuscolata è coagulata
PLASMA: la parte corpuscolata non è coagulata
EMATOCRITO: percentuale di sangue occupata
dalla componente corpuscolata
IL SANGUE
GLOBULI ROSSI (eritrociti, emazie)
hanno forma di disco biconcavo
volume medio di 85 fL
NON hanno il nucleo!
Funzione: trasporto dell’ossigeno
Origine: Midollo osseo, dove rimangono fino alla
fase di eritroblasto (compresa)
Quando l’eritroblasto perde il nucleo, passa nel
sangue periferico dapprima come Reticolocito
che matura a globulo rosso
IL SANGUE
EMOGLOBINA (Hgb)
Il globulo rosso contiene quasi esclusivamente
emoglobina
parte proteica
globina
parte non proteica
EME
Il gruppo eme racchiude al centro un atomo di
FERRO. In una molecola di emoglobina vi sono 4
atomi di ferro.
L’ossido-riduzione a carico del ferro consente il
legame e il rilascio dell’ossigeno
IL SANGUE
ORIGINE DELLA SERIE ROSSA
MIDOLLO OSSEO
emocitoblasto
proeritroblasto
eritroblasto basofilo
eritroblasto policromatofilo
eritroblasto ortocromatico
SANGUE PERIFERICO
reticolocito
globulo rosso
IL SANGUE
ERITROBLASTO
Cellula nucleata, precursore del reticolocito, che
di norma ha sede nel midollo
RETICOLOCITA
Cellula che deriva dall’eritroblasto dopo
l’estrusione del nucleo
E’ il precursore del globulo rosso, contiene
frammenti di RNA
ha volume superiore (circa il 20%) al globulo
rosso
IL SANGUE
GRANULOCITI
NON GRANULOSI
NEUTROFILI
EOSINOFILI
BASOFILI
MONOCITI
LINFOCITI
IL SANGUE
FUNZIONI DEI GLOBULI BIANCHI
GRANULOCITI NEUTROFILI
difesa contro le infezioni batteriche, mediante
fagocitosi e
liberazione di enzimi specifici (proteasi)
GRANULOCITI EOSINOFILI
difesa contro le allergie e le parassitosi
GRANULOCITI BASOFILI
contengono ISTAMINA che provoca la
dilatazione dei vasi sanguigni
IL SANGUE
FUNZIONI DEI GLOBULI BIANCHI
LINFOCITI
sono interessati nel sistema immunitario,
agiscono mediante la produzione e il trasporto
degli anticorpi
MONOCITI
agiscono come cellule di difesa fagocitando nel
citoplasma gli elementi estranei (virus)
IL SANGUE
GLOBULI BIANCHI
ASPETTO DEL NUCLEO
MONONUCLEATI
(cromatina fine)
Monociti
Linfociti
hanno un solo nucleo grosso, tondeggiante o a fagiolo
IL SANGUE
GLOBULI BIANCHI
POLIMORFONUCLEATI
ASPETTO DEL NUCLEO
(cromatina densa)
Neutrofili
Basofili
Eosinofili
hanno nucleo con forma varia, polilobato
IL SANGUE
PIASTRINE - PLT
Hanno il ruolo principale nei processi di
coagulazione
Non sono cellule nel senso stretto, ma hanno un
loro tipico metabolismo.
Derivano dai Megacariociti del midollo osseo
IL SANGUE
PIASTRINE
FUNZIONI
adesività alle pareti alterate dei vasi sanguigni
aggregazione e formazione del trombo
IL SANGUE
EMOCROMO
RBC
Hbg
HCT
MCV
MCH
SERIE ROSSA
# di globuli rossi per microlitro
emoglobina (g/dL)
ematocrito (%) =( MCV x #RBC)
Volume corpuscolare medio (fL)
Contenuto medio di emoglobina (pg)
HGB = MCH
RBC
MCHC Concentrazione Corpuscolare media
di emoglobina
HGB
= MCHC
HCT
IL SANGUE
EMOCROMO
RDW
SERIE ROSSA
% IPO
Indice di ampiezza della distribuzione
dei volumi dei globuli rossi
(indice di anisocitosi)
indice dell’ampiezza della distribuzione
della concentrazione di Emoglobina
( indice di anisocromia)
percentuale delle cellule ipocromiche
% MACRO
percentuale delle cellule macrocitiche
HDW
IL SANGUE
PIASTRINE
PLT
# piastrine per microlitro
MPV
Volume medio delle piastrine
PCT
Piastrinocrito
PDW
Indice di ampiezza di distribuzione del volume
delle piastrine
Formula
leucocitaria
IL SANGUE
GLOBULI BIANCHI
WBC
# globuli bianchi per microlitro
NEUT
MONO
LINF
EOS
BASO
L.U.C.
%
%
%
%
%
%
e
e
e
e
e
e
# Neutrofili
# Monociti
# Linfociti
# Eosinofili
# Basofili
# Large Unstained Cells
Grandi Cellule perossidasinegative
IL SANGUE
RETICOLOCITI
RETIC
% di reticolociti rispettto ai globuli rossi
# numero assoluto di reticolociti
L-RETIC
% di reticolociti a bassa colorazione
M-RETIC
% di reticolociti a media colorazione
H-RETIC
% di reticolociti ad alta colorazione
MCVr
Volume corpuscolare medio
reticolocitario
CHCMr
Conc.emoglobinica media reticolocitaria
CHr
Contenuto emoglobinico medio
reticolocitario (pg)
The RBC Method
No matter
what your shape
or size ....
We can make you
a SPHERE
CONTEGGIO DEI RETICOLOCITI
MANUALE DI TECNICA EMATOLOGICA 1986
Dacie & Lewis
…strisci non troppo sottili, ma non con cellule sovrapposte
…oculare con diaframma regolabile o diaframma di cartone
con foro rettangolare di circa 4 mm…..
…fattori importanti sono l’accuratezza visiva, la pazienza
del tecnico, la qualità ed il potere risolvente del
microscopio….
…nel caso che ci siano pochi reticolociti è necessario
contare un numero elevatissimo di cellule…….
CONTEGGIO RETICOLOCITI
IN AUTOMAZIONE
Cambiamento totale delle caratteristiche d’accuratezza
e precisione dell’esame
Questo tipo di cambiamento comporta un incremento
delle richieste
I Reticolociti in automazione sono ancora sottorichiesti
e spesso sottoutilizzati
ANALISI RETICOLOCITI
I reticolociti hanno:
1) Volume superiore agli eritrociti (~ 24%)
2) Concentrazione emoglobinica inferiore agli eritrociti (~ 16%)
3) Contenuto emoglobinico sovrapponibile (~ 3%)
Simultaneous measurements of reticulocyte and red blood cell
indices in healthy subjects and patients with microcytic and
macrocytic anemia. d’Onofrio G., Chirillo R., Zini G. e coll; Blood
1995
Anni 2000
Citometria a flusso:
Volume e concentrazione dell’Hb (eritrociti e
reticolociti).
I parametri reticolocitari sono indicatori precoci nel
monitoraggio dell’eritropoiesi midollare
(trapianti di midollo, IRC in terapia con rHuEPO, monitoraggio
terapia marziale, autotrasfusioni, sferocitosi, anemia megaloblastica,
anemia del prematuro, neoplasie, malattie croniche: AIDS, artrite
reumatoide)
Brugnara et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2000;
Mcdougall et al. Nephrol Dial Transplant 1998;
Alan E. Mast et al. Blood 2002;
Thomas C et al. Clin Chem 2002;
RETICOLOCITI
RETIC
L-RETIC
M-RETIC
H-RETIC
MCVr
CHCMr
CHr
% di reticolociti rispettto ai globuli rossi
# numero assoluto di reticolociti
% di reticolociti a bassa colorazione
% di reticolociti a media colorazione
% di reticolociti ad alta colorazione
Volume corpuscolare medio
reticolocitario
Conc.emoglobinica media reticolocitaria
Contenuto emoglobinico medio
reticolocitario (pg)
Analisi dei Reticolociti
CHr
Hgb Cellulare Reticolocitaria
 CHr strumento efficace di diagnosi
e monitoraggio nelle anemie.
 CHr rileva precocemente i deficit
funzionali di ferro
 CHr consente una valutazione
diretta della risposta del midollo
alle terapie con rHuEPO e ferro.
 Pazienti in dialisi
 Pazienti con AIDS
 Pazienti oncologici
 Trapianti di midollo
CHr : Contenuto emoglobinico
reticolocitario
Esprime in peso la quantità di
emoglobina contenuta nei reticolociti
unità di misura: picogrammi
Parametro approvato da FDA
CHr : Contenuto emoglobinico
reticolocitario
CONCLUSIONI
L’IMPORTANZA DEL PARAMETRO
CHr
sta nella PRECOCITA’ dell’informazione relativa a
• instaurarsi di stati anemici
• risposta a terapia con EPO
• corretta via di somministrazione del Ferro
Piastrine
Un po’ di storia…
Le piastrine furono descritte come
corpuscoli distinti dal patologo italiano
Giulio Bizzozero nel 1882.
Sono i promotori del processo di emostasi
primaria che instaurandosi in una
lacerazione vasale si conclude con la
formazione di un “tappo” di piastrine e
fibrina.
Oggi le piastrine sono state ben definite
come frammenti cellulari anucleati derivati
da megacariociti del midollo osseo
Intervalli di riferimento:
•Numero 150-400 X 109/l
•Volume piastrinico medio (MPV) 7.7-11.2
fl
•Tempo medio di sopravvivenza in circolo
10 gg circa (30% sequestrate nella milza)
Definizione di piastrinopenia
“Conteggio piastrinico nel sangue
periferico inferiore a 150.000/μl”
In gravidanza, solitamente nel III° trimestre,
può verificarsi una riduzione moderata del
conteggio piastrinico che può portare ad una
“para-fisiologica” piastrinopenia.
Variazioni stagionali si osservano con valori
inferiori nel periodo invernale.
Nella trombocitopenia immune da eparina (HIT)
si ha un conteggio piastrinico <100.000/μl.
Nei pazienti chirurgici si ha una riduzione
relativa del conteggio piastrinico >/=50% del
picco post operatorio.
Livelli Decisionali
Non esiste una stretta correlazione tra
piastrinopenia ed emorragia:
1. Differenze funzionali tra le piastrine dei
diversi pazienti
2. Il rischio di sanguinamento oltre che dal
numero delle piastrine, dipende dalla
causa di piastrinopenia
3. Patologie concomitanti (anemie, febbre,
sepsi)
4. Uso di farmaci
Cause di piastrinopenia
•Ridotta produzione (mielofibrosi,
infiltrazione midollare neoplastica,
ipoplasia midollare da radiazioni,
farmaci, infezioni, alcool, etc)
•Aumentata distruzione (porpore
trombocitopeniche immunologiche, da
farmaci eparina)
•Aumentato consumo (porpora di
Mosckowitz, CID, sepsi da gram-, HIV,
HCV, Helicobacter Pylori)
•Aumentato sequestro (splenomegalia)
Livelli Decisionali
Piastrine
Livelli superiori a 50.000/μL sono
sufficienti a garantire l’emostasi in
corso di interventi chirurgici
Gravi emorragie sono rare con livelli
di piastrine superiori a 20.000/μL
Tale livello piastrinico ha
rappresentato per decenni il livello
decisionale per il ricorso a
trasfusioni piastriniche a scopo
profilattico
Nelle severe trombocitopenie il conteggio
accurato delle piastrine è un parametro
molto importante x decidere l’opportunità
della trasfusione:
PLT  20 x 103/mL
– chemioterapia–leucosi (Rebulla e Coll. N. Engl.
J.Med. 1997)
– in pazienti con complicanze: febbre, disordini della
coagulazione, terapia eparinica, interventi invasivi
(Gmur e Coll. 1992
Heckman e Coll. 1997)
VALORE SOGLIA PROFILASSI
TRASFUSIONALE
PLT = 10 x 103/mL
•
•
Per l’aumentata precisione e accuratezza dei contatori
ematologici
(-Norris e Coll. British Journal of Haematology.
2003
-British Committee for Standards in Haematology
Guidelines British Journal of
Haematology. 2003)
Nei giovani e negli adulti con leucosi acuta, eccetto nella
LMAP, terapia eparinica, disordini della coagulazione
vantaggi: riduzione dei problemi legati alle trasfusioni senza
rischio di emorragia
PLT = 5 x 103/mL
•
Nei pazienti in pericolo di alloimmunizzazione
Approccio laboratoristico alla
piastrinopenia
1. Valutazione clinica adeguata
2. Conta piastrinica automatizzata accurata e precisa
tenendo conto di tutti i parametri ed informazioni che gli
analizzatori forniscono
3. Esame dello striscio periferico per escludere una
pseudopiastrinopenia e per valutare la morfologia
piastrinica, eritrocitaria o leucocitaria suggestiva di
processi patologici specifici
4. In caso di sospetto di trombocitopenia immune screening
autoimmune e virale (epatiti,HCV,HIV,CMV…)
5. In presenza di anomalie morfologiche, ulteriori
accertamenti come lo screening emocoagulativo, il
dosaggio di anticorpi antifosfolipidi, la ricerca di
Helicobacter pylori, il puntato sternale e/o la biopsia
ossea con la valutazione clonale e citogenetica, il
dosaggio degli anticorpi antipiastrine (per distinguere tra
piastrinopenia centrale e periferica), il conteggio delle
piastrine reticolate, la determinazione della glicocalicina e
della trombopoietina
Valutazione dello striscio periferico
L’esame dello striscio è importante per:
•Escludere una pseudotrombocitopenia (EDTA e non EDTA
dipendente)
•Utilità della valutazione della morfologia piastrinica:
Forma immune (anisocitosi associata o meno a
grandi piastrine)
Forme ereditarie (piastrine giganti nella sindrome di
Bernard-Soulier, difetti del gene MY-H9 nella sindrome
di May-Hegglin)
Piastrine degranulate (sindrome delle piastrine grigie)
Piastrine molto piccole (sindrome di Wiskott-Aldrich)
Ricerca delle anomalie eritrocitarie e leucocitarie
associate a leucemia acuta e cronica, mielodisplasie,
anemia emolitica, anemia megaloblastica, CID, etc.)
LE PSEUDOTROMBOCITOPENIE
•Costituiscono lo 0.07-0.1 % delle determinazioni ematologiche (Gowland,
1969)
•Fenomeno di aggregazione o satellitismo piastrinico che si verifica in vitro
immediatamente o a distanza di tempo dal prelievo e che porta a conte
piastriniche erroneamente basse.
•EDTA dipendenti, meccanismo autoimmune (effetto Calcio chelante).
Modifiche del complesso glicoproteico IIb/IIIa
•NON EDTA dipendenti (le più frequenti) dovute a difficoltà nel prelievo o
alla presenza di agglutinine
•Reperti occasionali in pazienti sani anche associati a varie patologie
(malattie autoimmuni, neoplasie solide, leucemie e linfomi, epatopatie
acute e croniche, crioglobulinemie, etc)
•Vanno riconosciute avvalendosi dell’ausilio dei dati strumentali (allarmi,
anomalie negli istogrammi o nei citogrammi) e dell’esame microscopico
dello striscio di sangue per evitare orientamenti diagnostici e terapeutici
scorretti
•Protocolli dedicati: ripetere l’esame, con un altro anticoagulante (CPT o
Citrato di Sodio), conteggio immediato dopo il prelievo e ad intervalli
successivi, a temperatura ambiente e a 37°
IL REFERTO EMATOLOGICO
Conclusione
Compito del Laboratorio è quello di:
 produrre referti utili adatti alle necessità dei
richiedenti.
 riappropriarsi del proprio ruolo nel percorso
diagnostico e della cura del paziente
 entrare attivamente nelle scelte dei test da utilizzare
e verificarne l’utilità insieme ai clinici per dare un
servizio migliore e per entrare a far parte del gruppo
di professionisti che collaborano alla gestione del
paziente ognuno per le proprie competenze
Grazie per l’attenzione!