modfica terapeutica degli stili di vita

Prove di efficacia
dell’attività fisica:
analisi della
letteratura
07/09/04 13.40
1
Le conoscenze storiche
“.. Non si può mantenersi in salute
basandosi soltanto sul tipo di
alimentazione, ma a questa bisogna
affiancare anche degli esercizi fisici”
Ippocrate: “il regime” (metà del IV° sec. A.C.)
2
Sintesi degli effetti dell’attività
fisica sullo stato di salute
v










protezione verso:
le patologie cardiovascolari e l’ictus cerebri
le dislipidemie e l’obesità
l’ipertensione
la comparsa del diabete e…
nei diabetici, verso le complicanze del diabete
l’osteoporosi
il decadimento mentale e la depressione
alcuni tumori (carcinoma del colon, mammella)
la disabilità
la disfunzione erettile
3
Le conoscenze attuali
4
La prevenzione delle coronaropatie
Domanda: l’attività fisica riduce il rischio di
incidenti cardiovascolari nella popolazione
asintomatica?
Risposta: la pratica di attività fisica riduce il
rischio di incidenti cardiaci mortali e non. Nella
popolazione fisicamente attiva - che pratica
attività fisica moderata tutti i giorni o quasi si evidenzia una riduzione del 30-50% del
rischio relativo di malattie coronariche rispetto
alla popolazione sedentaria, a parità di altri
fattori di rischio.
(Clinical Evidence Vol.4° pag.54 )
5
Physical fitness as a predictor of mortality
among healthy, middle-aged norwegian men
Sandvik Leiv et al, N Engl J Med, 1993;328:533
• Una coorte di 1960 uomini norvegesi sani di 4059 anni sono stati seguiti a partire dal 1972.
• La fitness di partenza è stata misurata
mediante test da sforzo al ciclo ergometro.
• Dopo un follow-up medio di 16 anni 271 erano
morti (53% per cause cardiovascolari).
• Il rischio relativo di morte confrontando i due
quartili con fitness più alta e più bassa è
risultato 0.54 (LC95% 0.32-0.89, p=0.015); il
rischio relativo di morte da mal. cardiovascolari
0.41 (0.20-0.84, p=0.013).
6
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
Lo studio, su 73.743 donne di 50-79 anni in post
menopausa, mette a confronto l’influenza dell’esercizio
fisico intenso, del cammino e delle attività sedentarie
sulla comparsa di eventi cardiovascolari (follow-up
medio di 3.2 anni e fino a un massimo di 5.9 anni).
L’attività fisica è stata valutata mediante un questionario
che indagava sulla frequenza e sulla durata del cammino
e di numerose altre attività di diversa intensità.
Ai partecipanti è stato inoltre richiesto di stimare il
numero di ore giornaliere trascorse in attività
sedentarie (in posizione seduta o sdraiata).
7
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
L’esercizio è stato definito:
• intenso se in grado di accelerare la frequenza
cardiaca ed aumentare la sudorazione (es. ginn.
aerobica, jogging, tennis, gare di nuoto);
• moderato se non portava all’esaurimento delle
forze (uso della bicicletta, della cyclette, del
tappeto rotante, nuoto non competitivo, danze
popolari);
• leggero per intensità ancora più basse (come nel
ballo lento, nel bowling e nel golf).
8
Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women
Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
Risultati: sono stati documentati 345 nuovi casi di
malattia coronarica e 1551 eventi cardiovascolari totali.
L’aumento del punteggio per l’attività fisica presentava
una forte associazione inversa col rischio di eventi
coronarici e cardiovascolari totali (rischio relativo per
eventi coronarici 1.00, 0.73, 0.69, 0.68, 0.47 nei diversi
quintili, p < 0.001 per il trend).
La riduzione del rischio è risultata simile per il cammino e
l’es. fisico intenso; anche un passo rapido e un minor
numero di ore in attività sedentarie sono risultati buoni
predittori di un rischio più basso.
9
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in
lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance
Tuomilehto et al,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.
Lo studio ha preso in esame 522 soggetti con
intolleranza al glucosio suddivisi in due gruppi.
Al gruppo di intervento sono stati forniti:
• counseling dietologico personalizzato
• counseling specifico ed opportunità di fare att.
motoria
10
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes
in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance
Tuomilehto, Jaakko et alii,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.
Risultati:
• il gruppo di intervento ha sviluppato 27 casi di diabete
• il gruppo di controllo ha sviluppato 59 casi di diabete
• al quarto anno di studio, l’incidenza cumulativa era
dell’11% nel gruppo di intervento e del 23% nel gruppo di
controllo.
• l’incidenza cumulativa di diabete è risultata del 58%
inferiore nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di
controllo
11
“Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin”
Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, 2002.
3.234 persone non diabetiche con segni di intolleranza al
glucosio
• suddivisi in tre gruppi e seguiti per 2,8 anni
• al primo gruppo è stato somministrato un placebo
• al secondo della metformina
• il terzo è stato seguito con un programma di modifica
degli stili di vita attraverso consigli sull’alimentazione
tendenti a ridurre del 7% il peso iniziale e attività
fisica per un tempo settimanale complessivo di non
meno di 150 minuti
12
“Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin”
Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, 2002.
• La percentuale di soggetti divenuti diabetici è stata
dell’11.0 % per i soggetti trattati con placebo, del 7,8
% per i soggetti trattati con metformina e del 4,8%
per i soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita.
• L’incidenza è stata ridotta del 58% attraverso la
modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla
metformina.
13
Physical activity and risk for
cardiovascular events in diabetic woman
Frank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001
Studio prospettico condotto dal 1980 al 1994 su
5.125 donne affette da diabete di tipo 2.
I rischi relativi per eventi cardiovascolari
risultano associati alle ore settimanali di attività
fisica:
1.0
per meno di un’ora
0,93
fra 1 e 1,9 ore
0,82
fra 2 e 3,9 ore
0,54
fra 4 e 6,9 ore
0,52
oltre 7 ore
14
Physical activity and risk for
cardiovascular events in diabetic woman
Frank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001
•Le donne diabetiche che dedicano almeno
4 ore settimanali all’attività fisica
moderata o vigorosa hanno dimostrato di
avere una riduzione di patologia
cardiovascolare totale del 40% circa
•Stessa riduzione è osservabile per le
coronaropatie e gli ictus cerebrali
15
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
• In base alla valutazione clinica e funzionale i soggetti
ammessi sono stati assegnati ad uno dei due gruppi A e
B con una graduazione dello sforzo richiesto.
• il 33% è stato inserito al livello A ed il 67% al livello B
• Dei 125 soggetti che si sono presentati volontari il
controllo sanitario ne ha esclusi 10 per comparsa di
segni di insufficienza coronarica durante l’ECG da
sforzo e 3 per condizioni motorie complessivamente
non adeguate all’attività proposta.
16
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
Modalità di organizzazione dei corsi :
 I corsi sono stati organizzati in palestre pubbliche (comunali o
scolastiche).
 La durata dei corsi è stata di circa sei mesi, con inizio a gennaio e
chiusura a giugno (due lezioni a settimana di un’ora).
 La gestione di ogni corso era affidata a diplomati ISEF con
esperienza specifica nella conduzione di corsi di attività motoria
per soggetti anziani.
 I risultati sono stati monitorati, anche con una valutazione
soggettiva da parte dei partecipanti tramite un questionario.
 La valutazione oggettiva è stata effettuata tramite controlli dei
parametri bioumorali e test da campo sulla motricità.
17
La promozione della salute nei pazienti diabetici
39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000
F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi
Dati bioumorali (sui 49 partecipanti del 1999)
 Emoglobina glicosilata: è stata ottenuta una riduzione statisticamente
significativa (p=0,01) dei valori medi della Hb glicosilata rilevata prima e
dopo il corso : 7,24±1,45 versus 6,90±1,34 (% Hb totale)
 La colesterolemia totale media si è ridotta da 5,97±0,96 a 5,56±0,70
mMol/L, (p=0,0004).
 La glicosuria delle 24 h si è ridotta, in percentuale non statisticamente
significativa, da 17,21±33,21 a 13,71±34,07 mMol/L.
 La microalbuminuria è stata dosata nel solo sottogruppo di Cologna Veneta
ed ha evidenziato un aumento del valore medio a tre mesi dall’inizio dei
corsi (28,5±28,7 versus 39,52±30,68 mg/L) (p=0,02) ed una successiva
diminuzione al termine dei sei mesi (28,5±28,7 versus 10,14±24,27 mg/L)
(p=0,006)
18
Third report of the National Cholesterol
Education Program
JAMA, vol.285,n.19, May 16, 2001
•
•
•
•
Strategia preventiva nei confronti di soggetti con livelli elevati di
LDL colesterolo (>160 mg/dl), causa maggiore riconosciuta di
patologia coronarica.
Ogni soggetto con livelli elevati di LDL deve essere trattato con
una modifica del suo stile di vita (modifiche dell’apporto
alimentare, perdita di peso, incremento dell’attività fisica) dato
che questi interventi si sono dimostrati efficaci.
L’attività fisica regolare riduce le VLDL, aumenta le HDL e, in
alcune persone, riduce le LDL.
L’intervento farmacologico è indicato solo se la modifica dello stile
di vita, dopo sei settimane, risulta inefficace.
19
Obesity
S.Z. Yanovzski and J. A. Yanovzski
The New England Journal of Medicine, February 21, 2002.
•Adulti obesi possono perdere 0,5 chili per settimana
riducendo l’apporto calorico giornaliero di 500\1000
calorie al di sotto di quello che li mantiene nel loro peso
abituale.
•Aggiungendo alla dieta l’attività motoria il vantaggio è
minimo per la perdita di peso ma importante per il
mantenimento nel tempo della perdita di peso acquisita con
la dieta.
•Soggetti che combinano la dieta con l’esercizio fisico e
con un trattamento comportamentale possono perdere dal
5 al 10 % del loro peso entro un intervallo di tempo che
varia dai 4 ai 6 mesi.
20
Superior Physicians
and the Treatment of Hypertension
Arch Intern Med, 25.02.2002, editoriale
“Il trattamento dell’ipertensione non è sinonimo di
terapia farmacologica.
Approcci non farmacologici quali la dieta e un
modesto esercizio fisico possono essere molto
efficaci nel ridurre la pressione in pazienti che
collaborino e presentano rischi ridotti o nessun
rischio e costi irrisori”.
“La strategia non farmacologica è interessante anche
perché gli effetti collaterali dei farmaci sono
spesso fra le ragioni addotte per il non
trattamento.”
21
“ A prospective study of physical activity and
cognitive decline in elderly women"
Archives of internal medecine, vol.161, n.14, juli 23, 2001
Kristine Yaffe et alii
•
sono state seguite e misurate le performances mentali di 5925 donne di
età superiore ai 65 anni un mini-mental test modificato.
• Le donne sono state intervistate e classificate in base alle loro risposte in
quattro classi di attività fisica in relazione all’entità dell’attività
settimanale svolta.
• La rivalutazione dello stato mentale è stato ripetuto a distanza di 6 ed 8
anni.
 Risultati: le donne che praticavano un livello più elevato di attività fisica
avevano subito un minor declino delle loro capacità cognitive.
 La percentuale di declino delle capacità cognitive era distribuita in modo
inversamente proporzionale all’entità dell’attività svolta: 17%, 18%, 22% e
24% (il trend è risultato significativo – p < 0.001)
22
Effects of exercise training on older patients with
major depression
Blumenthal JA et al.Arch Intern Med, 1999;159:2349
Lo studio confronta l’efficacia di un
programma di esercizi fisici aerobici
rispetto ai farmaci in 156 pazienti > 50 anni
seguiti per depressione maggiore
I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi
(a. f., farmaci antidepressivi, entrambi)
Dopo 16 settimane di trattamento l’efficacia
dei tre approcci è risultata sovrapponibile,
anche se con i farmaci si è ottenuta una
risposta iniziale più rapida
23
Physical exercise and the prevention of disability
in activities of daily living in older persons with
osteoarthritis
Penninx BW et al.Arch Intern Med, 2001;161:2309
Studio controllato randomizzato in singolo cieco che
indagava sul rapporto tra es. fisico e prevenzione
della disabilità nelle attività della vita quotidiana
(alimentazione, igiene personale, abbigliamento,
spostamenti letto-poltrona) in soggetti in casa di
riposo > 60 anni di età affetti da artrosi del
ginocchio.
Su 439 soggetti reclutati sono stati presi in
considerazione i 250 inizialmente privi di disabilità
nelle ADL, valutati ogni 3 mesi per 18 mesi.
24
Physical exercise and the prevention of disability
in activities of daily living in older persons with
osteoarthritis
Penninx BW et al.Arch Intern Med, 2001;161:2309
I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi: trattati
con programma di esercizi aerobici, trattati con
esercizi di resistenza e controlli.
L’incidenza cumulativa di disabilità alle ADL è
risultata del 37.1% nel gruppo che praticava es.
fisico e del 52.5% nel gruppo di controllo (p =
0.02).
Il rischio relativo è risultato pari a 0.57 (CI 0.380.85, p = 0.006), con 0.60 per gli esercizi di
resistenza e 0.53 per gli esercizi aerobici.
25
Resistance and agility training reduce fall risk in
women aged 75 to 85 with low bone mass: a 6month randomized, controlled trial
Liu-Ambrose T et al.J Am Geriatr Soc, 2004;52:657
Studio su donne di 75-85 anni, in casa di riposo, con
riduzione della massa ossea.
Le partecipanti sono state assegnate casualmente a 3
gruppi:
• Esercizi di resistenza
• Esercizi di agilità
• Esercizi di stretching
Dopo 6 mesi (2 lezioni/sett) il rischio di cadute si è
ridotto rispettivamente del 57.3%, del 47.5% e del
20.2% nei 3 gruppi.
26
Recreational Physical Activity and the Risk
of Breast Cancer in Postmenopausal Women
A.Mc Tiernam et alii JAMA, september 10, 2003
 Una coorte di 74.171 donne in menopausa dai 50 ai 79 anni è
stata seguita per evidenziare la relazione fra la comparsa
di carcinomi mammari e l’a. fisica precedentemente svolta.
 La comparsa di questo tipo di tumore si è verificata in 1.780
soggetti.
 Una incrementata attività fisica è risultata correlata ad una
diminuzione del rischio di comparsa del carcinoma mammario.
 La relazione è risultata più intensa nelle donne che avevano
praticato attività fisica per un periodo di tempo più lungo.
 Il camminare velocemente per 1,25\2,5 ore alla settimana
comporta una riduzione del rischio del 18%. Nelle persone
che camminavano più di 10 ore alla settimana si è evidenziata
solo una modesta riduzione ulteriore del rischio.
27
Physical activity, obesity, and risk for
colon cancer and adenoma in men
Giovannucci E et al, Ann Int. Med, 122(5):327
• Una coorte di 47.723 maschi dai 40 ai 75 anni è stata
seguita dal 1986 al 1992 per evidenziare la relazione fra la
comparsa di carcinoma e adenoma del colon e l’a. fisica
svolta.
• La comparsa di cancro del colon si è verificata in 203
soggetti e in 586 è stata posta diagnosi di adenoma.
• I livelli di attività fisica
sono risultati inversamente
correlati con il rischio di cancro del colon (confronto fra il
quintile più basso e quello più alto: RR 0.53, CL95% 0.320.88). Associazioni simili sono state osservate per gli
adenomi > 1 cm.
• Anche l’obesità è risultata associata con un aumento del
rischio.
28
Physical activity and colorectal cancer
Slattery ML et al.Am J Epidemiol, 2003;158:214
Studio di popolazione su 952 casi incidenti di cancro
del retto e della giunzione retto-sigma e 1205
controlli (Utah e nord California).
Un’attività fisica intensa attuale (e, nei maschi, anche
moderata) è risultata associata con un rischio
ridotto di cancro rettale (odds ratio 0.60 e 0.70).
Anche l’attività fisica intensa praticata nei 20 anni
precedenti conferiva una protezione per il
carcinoma colorettale (odds ratio 0.55 per i maschi
e 0.44 per le donne).
29
Exercise interventions during cancer treatment:
biopsychosocial outcomes
Courneya KS. Exercise and sport Sciences reviews, 2001;29:60
Revisione di 11 studi pubblicati in letteratura sugli effetti
dell’attività fisica in pazienti con cancro durante il
trattamento (radio o chemioterapico od ormonale).
• Il cancro influenzava negativamente la qualità di vita,
provocando sintomi fisici (astenia, riduzione della
funzionalità cardiaca e respiratoria) e psicologici (ansia,
rabbia, depressione, compromissione dell’autostima,
isolamento sociale).
• Durante il trattamento i pazienti hanno diminuito
significativamente la quantità di attività fisica
praticata.
30
Exercise interventions during cancer treatment:
biopsychosocial outcomes
Courneya KS. Exercise and sport Sciences reviews, 2001;29:60
• L’attività
fisica
contrasta
questi
meccanismi
aumentando la performance fisica, la sensazione di
auto-efficacia, le interazioni sociali e riducendo l’ansia
e la depressione; ne consegue una minor compromissione
delle attività della vita quotidiana e del tempo libero e
un miglioramento dei rapporti interpersonali.
• Nei diversi studi sono stati osservati: aumento della
forza muscolare, miglioramento degli indici ematologici,
riduzione di alcuni sintomi particolarmente disturbanti
(insonnia, nausea, astenia, dolore, diarrea).
• Sono comunque auspicabili ulteriori studi con maggior
numerosità
campionaria
e
maggior
durata
dell’intervento e del follow-up.
31
Sexual function in men older than 50 years of age:
results from the health professionals follow-up
study
Bacon CG et al.Ann Intern Med, 2003;139:161
Lo studio effettua un’analisi trasversale su 31742
operatori sanitari di sesso maschile partecipanti a
uno studio prospettico
Il questionario, inviato nel 2000, indagava fra l’altro
su funzione sessuale, abitudini di vita e altri
aspetti sanitari
La prevalenza della disfunzione erettile (escludendo
gli affetti da CR della prostata) è risultata
inversamente proporzionale all’attività fisica
praticata (p < 0.001 per il trend), con un effetto
particolarmente accentuato (riduzione del 30% del
rischio relativo) sopra i 32 MET-h/sett, equivalenti
32
a 3 ore di corsa o 5 di tennis/sett