Intravitreal Triamcinolone for diabetic macular edema dhet persists

Università degli Studi di Messina,
Dipartimento delle Specialità Chirurgiche,
U.O.C. di Oftalmologia
Direttore: Prof. G. Ferreri
Trattamento dell’edema maculare
diabetico con iniezione intravitreale di
Triamcinolone acetonide
C.J.Trombetta, R.Minniti, M.C.Freno, S.Nasso, F. Palamara.
XXXI Congresso SOSi 2006, Ragusa 7-9/4/06
Trattamento
dell’edema maculare diabetico
 Edema maculare clinicamente significativo:
prevalenza 9% dei diabetici
 Gold standard: fotocoagulazione laser a griglia
(ETDRS). Il 50% degli occhi peggiora entro 3 anni
 Trattamento demolitivo per la presenza di cicatrici
corioretiniche
Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research
Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy.
ETDRS rep. N. 9. Ophthalmology 1997; 25, 7, 828-834
Patofisiologia
dell’edema maculare diabetico





Perdita di periciti
Presenza dei microaneurismi
Ispessimento della membrana basale
Chiusura focale del letto capillare
Rottura della barriera emato-retinica con
aumentata permeabilità vascolare
Pelzek C, Lim JI. Diabetic macular edema: review and
update. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15, 555-563
Meccanismo d’azione
dei corticosteroidi nell’EMD




Inibizione sintesi leucotrieni e prostaglandine
Inibizione espressione molecole d’adesione
Inibizione espressione VEGF
Blocco induzione del VEGF da parte del PDGF e del
PAF (tempo- e dose-dipendente)
Chieh JJ, Roth DB, et al. Intravitreal Triamcinolone acetonide
for diabetic macular edema. Retina 2005; 25: 828-834
IVTA ed edema maculare diabetico
Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment ofdiabetic
macular edema. Jonas JB. et al. AJO 2001; 132: 425-427.
Intravitreal Triamcinolone Acetonide injection as primary treatment for diabetic
macular edema. Ozkiris A. et al. EJO 2004; 14:543-549.
Inter-eye difference in diabetic macular edema after unilateral intravitreal
injection of Triamcinolone Acetonide. Jonas JB. et al. AJO 2004; 138: 970-977.
Intravitreal Triamcinolone for diabetic macular edema dhet persists after laser
treatment: three-month efficacy and safety results of a prospective, randomized,
double-masked, placebo-controlled clinical trial. Sutter FK. et al. Oph
2004;111:2044-2049.
Time course of changes in retinal thickhness and visual acuity after
intravitreal Triamcinolone Acetonidefor diffuse diabetic macular edema with and
without previous macular laser treatment. Patelli F. et al. Retina 2005; 25: 840-845.
Primary intravitreal Triamcinolone Acetonide for diabetic massive macular
hard exudates. Khairallah M. et al. Retina 2005; 25: 835-839.
Tomografia a coerenza ottica
OCT 3
Optical Coherence Tomography
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


Tecnica non invasiva
Quantitativa (vs. Fluoroangiografia)
Riproducibile
Evidenzia la struttura anatomica della macula
Calcolo dello spessore della macula con
approssimazione pari alla sua risoluzione (7.5 μ
per OCT3)
 Spessore maculare inversamente proporzionale
alla acutezza visiva
Triamcinolone:
meccanismo di azione
Ipossia
VEGF
FGF
Altri fattori
angiogenici
Triamcinolone agisce qui
Lo spettro di inibizione
della infiammazione
Proliferazione Proteolisi
include:
Migrazione
– inibizione della
permeabilità
– inibizione della
neovascolarizzazione Cellule endotelio
vascolare
Membrana
Basale
Triamcinolone intravitreale
(Kenacort)
 4 o 20 mg. (Jonas, Kreissig, ecc.)
 Via pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero-




temporale
In sala operatoria
Blefarostato, Povidone Iodine, antibiotici topici,
bendaggio
Complicanze 1% (endoftalmite, cataratta, ipertono,
ptosi etc..)
Incidenza di endoftalmite molto ridotta dalla
introduzione di iniezione in ambiente sterile
Materiali e metodi
 Studio retrospettivo interventistico su pazienti con
follow-up completo di almeno 6 mesi (Gennaio
2005/Marzo2006)
 10 pazienti consecutivi affetti da retinopatia
diabetica con edema maculare cistoide non
trattivo, refrattario a trattamento argon-laser
 Consenso informato S.O.I.
 Follow-up a 1, 3, 6 mesi comprendenti acuità
visiva (Snellen), esame del fondo oculare e OCT
(parametri: foveal thickness e total macular
volume).
Materiali e metodi
 4 mg di triamcinolone acetato in 0.1 ml
(Kenacort®, Squibb).
 Sospensione lasciata sedimentare per 30’,
aspirazione senza surnatante
 In sala operatoria: blefarostato, povidone iodine.
Iniezione dello steroide via pars plana a 4 mm. dal
limbus, settore infero-temporale.
 Antibiotici topici e bendaggio.
Criteri di inclusione/esclusione
 Pregressa
fotocoagulazione
laser adeguata, non
foveale, per edema
maculare cistoide
essudativo
 Assenza di
sindrome
dell’interfaccia
vitreo-maculare,
documentata da
OCT
Risultati
Complicanze:
1 paziente ptosi palpebrale
2 pazienti ipertono transitorio
(dominato da terapia topica)
Risultati primari
 Spessore maculare
 Acuità visiva
In tutti i casi esaminati si è osservato un
marcato miglioramento della acuità visiva
e riduzione dello spessore maculare
Spessore foveale medio
(micron)
Andamento dello spessore foveale medio dopo IVTA
1200
1000
800
600
400
200
0
IVTA
1 mese
3 mesi
Intervallo dei controlli
6 mesi
Andamento dello spessore foveale medio dopo IVTA
Spessore foveale
medio (micron)
700
600
500
400
300
Serie1
200
100
0
IVTA
1 mese
3 mesi
Intervallo dei controlli
6 mesi
Andamento dell'A.V.dopo IVTA
Acuità visiva
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
IVTA
1 mese
3 mesi
Intervallo controlli
6 mesi
Andamento A.V. dopo IVTA
0,6
0,5
0,4
Acuità visiva 0,3
0,2
0,1
0
IVTA
1 mese
3 mesi
Intervallo controlli
6 mesi
Correlazione spessore foveale e A.V.
Spessore foveale medio
(micron) e A.V. (X1000)
700
600
500
400
AV x 1000
300
Serie1
Serie2
200
100
0
S2
IVTA
1 mese
S1
3 mesi
Intervallo controlli
6 mesi
Spessore
maculare
medio (µ)
Pre
IVTA
Dopo 1 mese
Dopo 3 mesi
C.M., anni 61, m.
Dopo 6 mesi
Conclusioni
 Risultati entusiasmanti nel breve e medio
termine
 Recidiva costante dell’edema maculare
 Pochi effetti collaterali
 Poco conosciuta la efficacia dei ritrattamenti a
lungo e lunghissimo termine (effetti collaterali!)
 IVTA non è la soluzione del problema!! Ma un
rimedio temporaneo sintomatico da impiegare
con cautela in casi selezionati
 Problematiche relative a trattamento off-label