B - ASL CN1

L’ospedale per il paziente con BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
Maurizio Delucchi
Medicina Interna Saluzzo
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1
Riacutizzazioni
Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO
Oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni,
anche nei pazienti con BPCO moderata.
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2
La loro frequenza e gravità aumenta con la gravità
dell’ostruzione bronchiale.
La suscettibilità alla riacutizzazione sembra rimanere
costante nel tempo sia per i frequenti riacutizzatori (≥2) e
sia per gli infrequenti riacutizzatori (<1) e indipendente
dalla grado di severità della malattia
Frequenti riacutizzazioni possono comportare il
peggioramento dello stato di salute ed un aumento della
mortalità.
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3
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
tosse
dispnea
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori
variazione es. obiettivo polmonare
febbre
edemi declivi
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4
Riacutizzazioni
Caratteristiche
Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S.
pneumoniae, M.catarrhalis.
Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10),
biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
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5
Riacutizzazioni
Sono più frequenti


quando è presente colonizzazione batterica
nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità
Sono più gravi


nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale
nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
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Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
146
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
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7
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di
malattia prima della riacutizzazione)
I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via
inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi
sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).
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Riacutizzazioni
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici
di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia
antibiotica (B).
La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze
batteriche a livello locale.
In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della
PCR può essere di utilità nella diagnosi.
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Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
149
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definizionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun
fattore di rischio per esito
infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con
uno o più fattori di rischio
per esito infausto
Gruppo A più microrganismi
resistenti (produttori di lattamasi, S. pneumoniae
penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori
di rischio per infezione da
P. aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO
grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
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Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti con un unico sintomo
non dovrebbero essere trattati con
Antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)




Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
•
•
•
Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici
(Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di
Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico.
b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di blattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa
è 750 mg.
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Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti paucisintomatici
non dovrebbero essere trattati con
Antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)




Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
•
•
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina)
Fluorochinolonici
(Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina
o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di
H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace
contro lo P.aeruginosa è 750 mg.
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Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,
comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di
rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
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Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG
Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed
eseguire EGA dopo 30 min
Broncodilatatori:
 aumentare la dose o la frequenza di somministrazione
 associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed
anticolinergici,
 utilizzare distanziatore o nebulizzatore
 considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
Steroidi sistemici
Considerare antibioticoterapia
Considerare NIMV
In ogni caso:
 valutare nutrizione e bilancio idrico
 considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare
 identificare e trattare le possibili comorbidità
(insufficienza di altri organi, aritmie)
 monitorare lo stato del paziente
• Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
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Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente
con o senza acidosi respiratoria
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Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
• Terapia Medica
• Ossigenoterapia
• Assistenza ventilatoria meccanica
 invasiva
 non invasiva (NIMV):
 a pressione positiva
 a pressione negativa
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Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
Ossigenoterapia
• Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente
aumentare la PaCO2
• PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in
reparto
• La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della
Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali
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Riacutizzazioni
NIMV - Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o
paradosso addominale
•
•
•
Frequenza respiratoria > 25/m
Acidosi respiratoria pH < 7.36
PaCO2 >45 mmHg
dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.
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Riacutizzazioni
NPPV
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è
la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP
(Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei
pazienti con acidosi respiratoria.
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Riacutizzazioni
NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):
•
migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
•
riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la
durata della degenza ospedaliera (A);
•
favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
•
riduce la mortalità ad un anno (C).
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Riacutizzazioni
NPV
La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in
corso di riacutizzazione:
• migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione
meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);
• è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere
in considerazione la intubazione endotracheale (C).
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Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPPV
(anche 1 solo criterio)
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Coma, paziente non collaborante
• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
• Recente chirurgia facciale o addominale
• Trauma facciale, anormalità naso faringea
• Insufficienza multiorgano
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Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPV
(anche 1 solo criterio)
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica
• Trauma toracico
• Insufficienza multiorgano
• Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
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NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Gravità
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
pH < 7.25 e/o
Alterazione dello stato
neurologico,
Fatica muscolare,
Indicazione alla IOT,
MOF
Luogo di cura
Trattamento
Degenza ordinaria
Farmaci+Ossigeno
UMR
NIMV
+ Terapia Medica
UTIIR
NIMV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o NPV
IOT: Intubazione Oro-Tracheale
MOF: Multi Organ Failure
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia
Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
UTI: Unità di Terapia Intensiva
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Fattori determinanti il successo della NIMV
• La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il
“training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei
letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
• Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV
(es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza
di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio
gravemente compromesso).
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Indicazioni per l’intubazione
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Coma, paziente non collaborante
• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
• Recente chirurgia facciale o addominale
• Trauma facciale - anormalità naso faringea
• Insufficienza multiorgano
• FALLIMENTO NIMV (B)
• (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento
dopo 4-6 ore)
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Dove trattare il paziente con BPCO
riacutizzata grave
• Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia
Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costopaziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle
terapie intensive generali (Rianimazioni).
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Progetto Mondiale BPCO
i due eventi principali 20010/2011
L’evento scientifico
Workshop
Linee-Guida
Italiane
Modena
1-3 Marzo 2011
L’evento divulgativo
WORLD COPD
DAY
17 Novembre 2011
In collaborazione con
Associazione Italiana
Pazienti BPCO
ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE
MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE
GUIDA
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28
Web site
Sito GOLD – Internazionale
http://www.goldcopd.org
Sito GOLD – Italia
http://www.goldcopd.it
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29
www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
•
Archivio eventi;
•
Newsletter e servizi;
•
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi:
per essere informati sulle attività e
gli eventi relativi alla BPCO;
•
•
Videoanimazioni: Spirometria,
BPCO, ecc.
• Aggiornamento informazioni scientifiche
ed organizzative;
•
Messaggistica e scambio in tempo reale di
informazioni;
•
Links per dare visibilità e diffusione;
•
Webseminars ed e-learning.
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Road Map BPCO
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Turkey Slovenia
Ireland
Germany
Saudi Arabia
Canada
Brazil
Australia
YugoslaviaBangladesh
United States
Portugal
Thailand
Croatia
Austria
Malta
Norway
Moldova
Greece Mexico
Taiwan ROC
China
Guatemala
South Africa
United Kingdom
Albania
Hong Kong China
Italy New Zealand
Tatarstan Republic
Argentina France
Vietnam
Nepal
Chile
United Arab Emirates
Japan
Peru
Poland
Korea
Egypt Netherland
Latvia
Venezuela
Costa Rica
s
Russia
Republic of Georgia
Switzerland
Macedonia
Canada Iceland
Denmark
Singapore
Lithuania
Belgium
Slovakia
Kyrgyzstan Spain
Romania Columbia
Ukraine
Sweden
India
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BPCO e comorbidità
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Trattamento della BPCO con comorbidità:
β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco
• L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie
cardiovascolari aumenta con l’età.
• L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in
combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti
farmacologici e non.
• E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con
coesistenza delle due patologie.
• La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di betabloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti.
• Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di betabloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.
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BPCO e nefropatie croniche
messaggi chiave
EPIDEMIOLOGIA
la BPCO è ormai tra le patologie più frequenti nella popolazione ed è destinata a diventare una
delle prime cause di mortalità nei prossimi anni . Per l’insufficienza renale vi è invece spesso una
sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza.
In realtà dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica.
LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTE
Il paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente riduzione
della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a parità di velocità di
filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano
creatinina serica normale con
VFG<60ml/min : è la cosiddetta insufficienza renale inapparente
IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO
L’associazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalità aggiuntivo legato
alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale tipiche della IRC ,
che si sovrappone al rischio di mortalità già elevato nei pazienti con BPCO.
IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI
Sul piano metabolico e biochimico, l’insufficienza renale determina, specie negli stati avanzati,
delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap anionico
aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione .
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IRC- ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA
COMORBIDITA’
Aumentato rischio di infezione tubercolare.
Al disturbo ventilatorio ostruttivo si può aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al sovraccarico
del circolo polmonare .L’alterazione degli scambi è ulteriormente peggiorata nei pazienti in emodialisi
con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dell’instaurarsi di una fibrosi polmonare
sostenuta dall’attivazione del complemento .
La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di diabete
mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato dalla coesistente
IRC) .
BPCO-IRC E ANEMIA
Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, l’anemia è una importante
complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della gravità
dell’ostruzione ). Se è vi è nefropatia diabetica come comorbidità, si può instaurare una carenza di
eritropoietina già per una GFR <60 ml/min .
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ BPCO-IRC
La alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni avverse a farmaci
a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori, Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti
antibiotici, ecc).E’ sempre utile misurare oltre la creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle
formule di Cockroft o MDRD.
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IRC- CONSIDERAZIONI CLINICOTERAPEUTICHE CONCLUSIVE
Il trattamento dei pazienti con comorbilità BPCO-IRC deve prima di tutto
tenere conto delle modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita
escrezione renale secondo la farmacocinetica specifica di ogni singola molecola.
La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi
pazienti un rigoroso approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare.
L’eventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo conto
dei frequenti quadri misti .
La malnutrizione va assolutamente evitata.
La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana
ricombinante con un target di emoglobina secondo le recenti linee guida.
Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC,
come l’iperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio
terapeutico validato per i pazienti con IRC.
La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non è controindicata in
presenza di IRC.
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BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete
Mellito Tipo 2
1. Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to
2030, BPCO costituirà la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da
cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS
2. Per il 2015, la WHO stima che 2.300.000.000 individui di età superiore a 15
anni saranno in sovrappeso e almeno 400.000.000 saranno obesi
3. Obesità addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati
valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno (100 mg/dl)
determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM è
risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella
documentate in Italia
4. Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito
tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in
via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono
per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il 2030
5. Obesità, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte,
ovvero la cardiopatia ischemica
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BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete
Mellito Tipo 2
6. La prevalenza e l’incidenza di BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono globalmente in
aumento e concorrono alla determinazione della mortalità cardiovascolare
complessiva
7. BPCO, Obesità, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una
frequenza superiore di quanto atteso dal caso
8. BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi
sistemica e da un pattern citochinico comune
9. La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio
per la diagnosi precoce delle altre
10. La terapia di ognuna di queste condizioni è necessaria per modificare in senso
favorevole la storia naturale di ciascuna di esse
11. Il paziente affetto da BPCO è un paziente complesso e richiede un approccio
olistico
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BPCO e malattie digestive
BPCO e malattie dell’esofago
•Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la
BPCO è fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastroesofageo(MRGE)
•Anche se non è stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei soggetti
con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un ruolo
causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia
•Quantunque sia stato ipotizzato che l’uso degli inibitori di pompa protonica
(PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono
avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le
riesacerbazioni reflusso-indotte.
•Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e
con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi
di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute.
F. Cipollini
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40
BPCO e malattie dello stomaco
• L’ulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza
maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa
aumentata incidenza è stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti
nei pazienti con broncopneumopatia quali l’abitudine tabagica e la terapia
steroidea.
• E’ stata riscontrata , quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei
pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter
Pylori superiore alla popolazione di controllo
• Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica è
più elevata l’incidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed
emorragia.In questi casi la mortalità risulta più elevata rispetto ai controlli
• Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesività
( gastrite erosiva); il rischio è significativamente ridotto utilizzando devices
distanziatori .
F. Cipollini
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41
BPCO e malattie dell’intestino
• Nei pazienti con BPCO l’incidenza di sindrome del colon
irritabile è risultata significativamente superiore (14%) rispetto
alla popolazione generale
• Nei pazienti con M. di Crohn ,ma non in quelli con colite
ulcerosa,l’associazione con BPCO aumenta il rischio di mortalità
di oltre tre volte
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42
BPCO e malattie del fegato
• L’epatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della funzionalità
respiratoria nei soggetti con BPCO
• La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale nei soggeti
con epatopatia cronica
• Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia è frequente
• L’alterazione meccanica legata all’ascite è condizione fisiopatologica corelata alla
riduzione dei volumi respiratori e della conseguente ipossiemia.
• Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia
(alcoolica,epatitica) l’insorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed
ipertensione porto-polmonare(POPH) è di due/tre volte superiore rispetto ai cirrotici
senza broncopneumopatia.
• La sindrome epato-polmonare (HPS) e l’ipertensione porto-polmonare(POPH)
sono
condizioni che inducono nella cirrosi epatica associata alla BPCO il
deterioramento della funzione respiratoria
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F. Cipollini
43
BPCO e tromboembolismo venoso
Epidemiologia
• La BPCO è uno dei fattori di rischio per tromboembolia polmonare
• La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di BPCO e la
sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting clinico,
potendo arrivare fino al 25% dei casi
• La diagnosi è resa difficile dall’aspecificità dei sintomi e dalla possibile
sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di uno
score clinico di probabilità è utile sia per porre il sospetto sia per l’accuratezza
diagnostica.
Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO
• La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione per la
scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non è influenzata in modo
significativo dalla presenza di BPCO.
• Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia computerizzata
(angioTC polmonare) è l’indagine di riferimento; un eccessivo impiego di
esami TC con mezzo di contrasto può essere evitato escludendo i soggetti con
score di probabilità medio-basso associato a D-dimero negativo.
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44
La dimissione del paziente
con BPCO
CASO CLINICO
 Paziente di 70 anni, ex forte fumatore (ha
smesso da 1 anno).
 Mai effettuati accertamenti per “problemi
respiratori” in passato
 E’ il suo primo ricovero per insufficienza
respiratoria ipossico ipercapnica (EGA
all’ingresso pO2 48, pCO2 49, pH 7.35), in
verosimile BPCO riacutizzata
 All’ingresso non edemi arti inferiori,
presenza di broncospasmo modesto, dispnea
a riposo
Al momento della dimissione:
 Migliorate e stabili le condizioni generali da 2
giorni, ridotto l’escreato
 Il quadro clinico è migliorato con la terapia
medica
 Presente lieve dispnea quando va a prendere il
caffè e sale le scale
 Non effettuata una spirometria
 EGA predimissione: pO2 55, pCO2 44, PH 7.40
Che domande mi pongo per preparare
la dimissione?

DIAGNOSI: il paziente è stato adeguatamente inquadrato come diagnosi e stadio di
gravità della BPCO ?

TERAPIA: ha compreso e sarà aderente alla terapia che verrà prescritta?

FATTORI DI RISCHIO: necessita di un intervento mirato sul fumo?

STILE DI VITA E RIABILITAZIONE: Posso dargli qualche consiglio sullo stile di vita?

FOLLOW-UP:Oltre al problema diagnostico, necessita di follow-up per la terapia?

O2 TERAPIA: Avrà bisogno dell’Ossigeno terapia domiciliare a lungo termine?
Diagnosi e stadio di gravità
 Quando fare la spirometria?
 Il ricovero deve essere un momento
fondamentale per “ agganciarlo” ad un
servizio che prenderà “in carico” il
paziente
Fattori che influenzano la gravità
della BPCO
 Gravità dei sintomi
 Gravità dell’ostruzione delle vie aeree
 Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
 Presenza di una o più complicanze
 Presenza di insufficienza respiratoria
 Commorbilità
 Stato di salute
 Quantità di farmaci per trattare la malattia
Ha compreso e sarà aderente alla
terapia prescritta?
 Prima del ricovero il paziente faceva
terapia broncodilatatrice? (spesso il
paziente la omette)
 Dimetto il paziente con aerosol o con
spray/polveri?
 Durante il ricovero ha dimostrato di essere
motivato alle cure? (spesso utili
informazioni arrivano… dal personale
infermieristico)
Aerosol o spray/polveri?
 L’aerosol non richiede collaborazione da parte del
paziente
 deve essere fatto almeno 3-4 volte al dì per coprire le
24 ore
 Richiede tempo per la preparazione e per l’esecuzione
(spesso il paziente riduce la frequenza a 2 volte al dì)
 Spray/polveri: richiedono maggior capacità di
esecuzione da parte del paziente
 Impegnano meno tempo, minor numero di
somministrazioni al dì.
Se la decisione è quella di
prescrivere spray/polveri….
Non cambiare se possibile i farmaci già somminstrati prima
del ricovero
Verifica la correttezza dell’uso come metodica e come
posologia
Che consigli posso dargli sullo stile di
vita a casa?
Attività fisica regolare (camminare)
Cercare di svolgere con regolarità le attività
quotidiane…magari più lentamente se ha
dispnea
…… Come al paziente cardiopatico
Follow-up
 La verifica dell’aderenza alla terapia spesso riserva delle
sorprese ai controlli post-dimissione (anche per la terapia al
bisogno)
 L’inquadramento diagnostico e di gravità può portare a
“ variazioni della strategia terapeutica di fondo”
 Per i pazienti “ più gravi” è necessaria una collaborazione tra il
servizio pnumologico o dedicato e il medico curante
Criteri di dimissione per pazienti con
riacutizzazione di BPCO (linee guida GOLD)
 La terapia con beta-agonisti inalatori deve essere
condotta a distanza di non meno di 4 ore tra le
varie somministrazioni ( o dalla precedente
somministrazione)
 Il paziente, se veniva precedentemente seguito
ambulatorialmente, deve essere in grado di
camminare attraverso la stanza
 Il paziente è in grado di mangiare e dormire senza
frequenti interruzioni per la dispnea
 Il paziente deve essere stato clinicamente stabile
nelle precedenti 12-24 ore
 L’EGA deve essere stabile da 12-24 ore
Indicazioni per la prescrizione di
Ossigenoterapia a lungo termine
Criteri per iniziare l’ossigenoterapia
 Ipossiemia cronica PaO2 < 55 mmHg (A)
 Ipossiemia cronica PaO2 < 60 mmHg con:
- Htc > 55 %
- segni di ipertensione polmonare o CPC
(D)
N.B.: in situazione di stabilità clinica
OSSIGENOTERAPIA NELLA BPCO STABILE
 Obiettivo primario:
PaO2 ≥ 60 mmHg
SaO2 ≥ 90%
BENEFICI DELL’OSSIGENOTERAPIA
A LUNGO TERMINE NELLA BPCO
 Aumenta la sopravvivenza (>15 ore al dì)
 Sull’emodinamica (prevenire
progressione dell’ipertensione
polmonare)
 Sulla poliglobulia
 Sulla capacità di esercizio fisico (uso del
portatile…)
 Sullo stato mentale
BENEFICI DELL’OSSIGENOTERAPIA A
LUNGO TERMINE NELLA BPCO
NOTT * (24 hours)
MRC ** (15 hours)
NOTT * (12 hours)
100
Sopravvivenza
(%)
80
60
40
Aumenta la
sopravvivenza!
20
0
0
1
2
3
4
5
Tempo (anni)
* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8
6
Ossigenoterapia a lungo
termine
• E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24
ore/die (A).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia
intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.
E’ fondamentale spigare al paziente che è una
“cura” e non un sintomatico!!
Nel nostro paziente
prescriveremo l’ossigeno?
 EGA alla dimissione è:
pO2 55
pCO2 44
pH 7.40
La compliance del paziente è buona, è ben seguito a casa
Non faceva terapia broncodilatarice prima del ricovero
E’ d’accordo a farsi seguire dal servizio pneumologico o
comunque dedicato
Tendenzialmente…..NO
 Il paziente è soggettivamente molto migliorato
 Non ha una dispnea da sforzo significativa (in AA)
 Ha una terapia broncodilatarice impostata, non
presente prima del ricovero
 E’ la prima riacutizzazione che ha richiesto
l’ospedalizzazione
 Farà a breve una visita di controllo ambulatoriale
e sarà preso in carico dal servizio
Recitano testualmente le linee
guida GOLD…….
 Se insorge ipossiemia durante la
riacutizzazione, bisogna ripetere un’EGA
alla dimissione e in occasione delle visite di
controllo. Se persiste ipossiemia è
necessario intraprendere
un’ossigenoterapia lungo termine
 La decisione di iniziare l’O2 terapia
durante la fase di riacutizzazione, che si
basi sulla gravità dell’ipossiemia acuta
durante la riacutizzazione, è spesso
fuorviante.
Follow-up a 4-6 settimane valutando:
 Capacità di vivere nell’ambiente consueto
 Misura del FEV1
 Rivalutazione delle corrette tecniche di
inalazione
 Comprensione degli schemi di trattamento
consigliati
 Necessità di un ossigenoterapia a lungo
termine e/o di nebulizzatori domiciliari
(per BPCO di grado grave)
Il paziente viene però dimesso con
un’ipossiemia importante….
Posso prescrivergli l’ Ossigeno terapia alla
dimissione : “temporaneamente”.
Il paziente descritto qui molto probabilmente non
necessita ancora di O2terapia a lungo termine.
Devo convincerlo a fare i controlli successivi
Il mancato follow-up del paziente renderà
l’eventuale prescrizione di O2 a lungo
termine inappropriata sia come beneficio per
il paziente sia in termini di spesa sanitaria
In caso non ci siano dubbi sull’indicazione all’O2
terapia a lungo termine
 Ricordarsi di aumentare O2 terapia di 1
l/min di notte e sotto sforzo
 Specificare al paziente la durata d’uso (>
15 ore al dì) e perchè!!
 L’importanza dell’attività fisica costante
usando il portatile
 L’eventuale prescrizione dell’aerosol e
l’Ossigeno non sono in alternativa
 Non fumare!
BPCO STABILIZZATA
Terapie Non Farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termine
• in pazienti ipercapnici con BPCO stabile, NIPPV in
aggiunta a OLT può dare miglioramenti marginali sia
clinici che funzionali (su scambi respiratori, sintomi,
QoL, ma non la sopravvivenza), ma può essere mal
tollerata (B)
• considerati i dati contrastanti NIPPV non può essere
raccomandata quale terapia di routine dell’insuff.
respiratoria cronica
•Cionondimeno la combinazione di NIPPV con LTOT può
essere usata con qualche utilità in un sottogruppo
selezionato di pazienti, particolarmente in quelli con
pronunciata ipercapnia diuna
Ossigenoterapia
 È essenziale per i paz. gravi ma costa molto in
soldi e al paziente
 Prescrizioni corrette!
 Follow-up
Quando dimettere?
 Non esistono dati in letteratura che stabiliscano la
durata ottimale di ospedalizzazione del Paziente con
BPCO riacutizzata
Diagnostiche
 Ha mai fatto una spirometria?
 Il paziente ha bisogno di un inquadramento diagnostico
successivo al ricovero?
 Quale era la sua qualità della vita prima del ricovero?
Cosa facciamo a Saluzzo
 Spirometria semplice e globale con pletismografo corporeo,
test di broncodilatazione e broncoreazione aspecifica
(metacolina)
 DLCO (diffusione alveolo capillare del CO)
 Emogasanalisi
 Test del cammino
 Monitoraggio cardiorespiratorio notturno (polisonnografia)
 Ossigenoterapia e Ventilazione non invasiva e invasiva
ospedaliere e domiciliari
 Broncoscopia non interventistica (no BAL né biopsie
transbronchiali-transcarinali)