scheda per richiesta di rivalutazione

RICHIESTA DI RIVALUTAZIONE
DA UTILIZZARE PER RICHIESTA RIVALUTAZIONE
IN CASO NON FOSSERO ANCORA TRASCORSI DUE
ANNI DA UNA PRECEDENTE VALUTAZIONE
Asst Lodi
U.S.S. Raccordo dei servizi, monitoraggio
e controllo degli interventi e dei progetti
nelle aree della disabilità e della riabilitazione
Resp. Dott.ssa Marisa Pariscenti
Data di compilazione________________
Servizio inviante________________________________________________________________________
In carico dal __________________________________________________________________________
Indirizzo__________________________________________________tel.__________________________
Operatore/i di riferimento______________________________________________________________
Altri Servizi coinvolti_____________________________________________________________________
Operatore/i di riferimento______________________________________________________________
Indirizzo__________________________________________________tel___________________________
DATI ANAGRAFICI
Cognome_______________________________________Nome________________________________
Sesso
M
F
Nato/a il_____________________a ________________________________________________________
Residente a __________________________________________________________________________
via_________________________________________n°_________tel._____________________________
altri recapiti telefonici__________________________________________________________________
Stato civile
Divorziato
 Celibe  Nubile  Coniugato/a 
Convivente  Separato/a 
 Vedovo/a
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RICHIESTA DI RIVALUTAZIONE
Il soggetto vive
 Famiglia
 Comunità
 Centri residenziali handicap
 Altro
Se non vive in famiglia indicare:
Denominazione della struttura _________________________________________________________
Indirizzo_______________________________________________________tel______________________
Referente/i____________________________________________________________________________
Data di inserimento____________________________________________________________________
Composizione del nucleo familiare
cognome e nome
età
rapporto di
occupazione
parentela
E' presente tutore o amministratore di sostegno:  SI
istruttoria
Se SI: Cognome e nome
Invalidità civile
 NO
 In fase di
_____________________________________dal___________________
data seduta _________________________________________________
Giudizio della commissione____________________________________________________________
Diagnosi_______________________________________________________________________________
QUADRO SOCIALE E PROGETTO DI INTERVENTO DEL SERVIZIO INVIANTE
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RICHIESTA DI RIVALUTAZIONE
MOTIVAZIONE DELL'INVIO ALLA NS. U.O.
FIRMA A.S. SERVIZIO SOCIALE TERRITORIALE
___________________________________________
ADESIONE ALLA SEGNALAZIONE ED AUTORIZZAZIONE ALLA RICHIESTA DI RIVALUTAZIONE
( deve firmare l’interessato, a meno che non sia stato nominato un tutore o amministratore
di sostegno)
COGNOME………………………………… …………
NOME……………………………………………….....…………….
luogo, data………………………………………
N.B. E' NECESSARIO ALLEGARE RELAZIONI SPECIALISTICHE IN CASO DI AGGRAVAMENTO
RISPETTO LA PRECEDENTE SCHEDA DI E RELAZIONI DI AGGIORNAMENTO DELLE STRUTTURE DI
INSERIMENTO.
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