asma bronchiale - SERVIZI di ATENEO

ASMA BRONCHIALE
Mario Caputi
Ordinario di Malattie Respiratorie
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
lobal
G
IN itiative for
A sthma
 Programma sviluppato da un Gruppo di Lavoro
con l’Istituto Statunitense per le Malattie
Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI),
l’Istituto
di
Sanità
Nazionale
(NHI)
e
l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
Tutto il materiale è disponibile sul sito web del GINA www.ginasthma.com
Obiettivi del Programma
 Aumentare la consapevolezza che l’asma
costituisce un problema di salute pubblica globale
 Presentare raccomandazioni essenziali per la
diagnosi ed il trattamento dell’asma
 Delineare
strategie
per
adattare
le
raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e
risorse sanitari
 Identificare i settori di particolare importanza per
la comunità mondiale verso cui indirizzare la
ricerca futura
GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002
Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA
Categoria di evidenza Fonti di evidenza
A
Studi clinici randomizzati
Grande numero di dati
B
Studi clinici randomizzati
Piccolo numero di dati
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di esperti
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
Definizione di Asma

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie
aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi
cellulari

L’infiammazione cronica determina un aumento
associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad
episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea,
costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o
nelle prime ore del mattino

Questi episodi sono solitamente associati a
broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso
reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento
GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002
Meccanismi alla base della
definizione di Asma
Fattori di rischio
(per lo sviluppo di asma)
INFIAMMAZIONE
Iperreattività
Broncostruzione
delle vie aeree
Fattori di rischio
(per le riacutizzazioni)
Sintomi
GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
ASMA BRONCHIALE
2. EPIDEMIOLOGIA
 Incidenza enormemente aumentata negli
ultimi 20-30 anni
 Infanzia 5->15%
8%
(Italia)
 Età adulta 5->6%
4%
(Italia)
 300.000.000 di asmatici nel mondo
GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002
ASMA BRONCHIALE
2. EPIDEMIOLOGIA

Più diffusa nei paesi industrializzati
 Infanzia: infezioni batteriche e virali
Th2->Th1: < incidenza asma
 Età adulta: infezioni virali: > incidenza asma.
 Inquinamento: > incidenza asma

Tassi di mortalità che non tendono a diminuire
nonostante l’efficacia terapeutica del trattamento
 1-2/100.000 ab.
GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002
Epidemiologia ed impatto
socio-economico dell’asma

L’asma è una delle patologie più diffuse al
mondo

La prevalenza dell’asma è in aumento in molti
paesi, soprattutto nei bambini

L’asma è una delle cause principali di assenza
dal lavoro o da scuola

Un aumento generale della gravità dell’asma
porta all’aumento del numero di pazienti a
rischio di vita
Epidemiologia e impatto
socio-economico dell’asma

Considerevole spesa sanitaria

Nei paesi industrializzati si prevede una spesa
per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria
totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile
che la domanda in questo settore aumenti

L’asma mal controllata è costosa: gli
investimenti nei farmaci preventivi potrebbero
portare, in futuro, a minori costi per gli
interventi d’emergenza
ASMA BRONCHIALE
2. EPIDEMIOLOGIA
Worldwide
Variation in
Prevalence of
Asthma
Symptoms
International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Aumento della prevalenza di asma in
bambini/adolescenti
{1966
1989
Svezia
{1979
1991
Giappone
{1982
1992
Scozia
{1982
1992
UK
{1989
1994
USA
{1982
1992
Nuova Zelanda 1975
{1989
Australia
{1982
1992
Finlandia
(Haahtela et al)
(Aberg et al)
(Nakagomi et al)
(Rona et al)
(Omran et al)
(NHIS)
(Shaw et al)
(Peat et al)
0
5
10
15
20
Prevalenza (%)
25
30
35
Andamento della prevalenza di
asma per età, U.S. 1985-1996
80
Tasso/1,000 Persone
Età (anni)
70
<18
18-44
60
45-64
50
65+
Totale (Tutte le età)
40
30
20
85 86
87
88 89 90 91 92 93 94
Anno
95 96
Tassi di Ospedalizzazione per
Asma per Età, U.S., 1974 - 1997
Tasso/100,000 Persone
40
35
<15
15-44
45-64
65+
30
25
20
15
10
5
0
74
76
78
80
82
84
86
Anno
88
90
92
94
96
Tassi di mortalità per asma per
razza, sesso, U.S., 1980-1998
Tasso/100,000 Persone
5
Donne di razza nera
4
Uomini di razza nera
3
Donne caucasiche
2
Uomini caucasici
1
0
1980
1985
1990
Anno
1995
2000
TREND DEI DECESSI PER ASMA IN ITALIA: MASCHI
1989 – 1999 ISTAT
2500
2500
881
616
0
1171
1989
1991
1993
1995
1997
0
584
1989
1999
Femmine
1991
1993
1995
1997
1999
Maschi
GINA - Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
Fattori di Rischio per Asma

Fattori individuali:
predispongono
l’individuo all’asma o lo proteggono da
essa

Fattori ambientali:
influenzano
probabilità di sviluppare asma
soggetti predisposti, scatenano
riacutizzazioni
e/o
causano
persistenza dei sintomi
la
in
le
la
ASMA BRONCHIALE
3. FATTORI DI RISCHIO

Allergeni

Inquinanti atmosferici

Infezioni delle vie respiratorie

Esercizio ed iperventilazione

Cambiamenti metereologici

Anidride solforosa

Cibo, additivi, farmaci

Stress

Ciclo mestruale
mod da GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma
Fattori individuali
Fattori ambientali
 Predisposizione
genetica
 Atopia
 Iperresponsività delle
vie aeree
 Sesso
 Razza/etnia

Allergeni degli ambienti interni
 Allergeni degli ambienti esterni
 Sensibilizzanti professionali
 Fumo di tabacco
 Inquinamento atmosferico
 Infezioni delle vie respiratorie
 Infezioni parassitarie
 Fattori socio-economici
 Dimensioni del nucleo familiare
 Abitudini alimentari e farmaci
 Obesità
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
• Infiammazione cronica delle vie aeree
• Broncoostruzione reversibile
• Iperreattività bronchiale
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
La flogosi cronica è caratterizzata dalla presenza di
linfociti, mastociti e eosinofili, ed è sempre presente
anche durante i periodi di remissione sintomatologica.
Sintomi
Il concetto di infiammazione
minima persistente
Soglia dei sintomi
Infiammazione
stimulo
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
•
•
•
•
L’ostruzione bronchiale, reversibile, è
determinata da:
contrazione muscolare
edema della mucosa
ipersecrezione mucosa
processi di rimodellamento della parete
bronchiale
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
• L’iperreattività bronchiale consiste in
un’eccessiva contrazione delle vie aeree a
stimoli aspecifici di varia natura. Può derivare da:
 prevalenza di alcune isoforme della miosina
 alterazione dei canali ionici della membrana cellulare
 meccanismi nervosi
 meccanismi infiammatori
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
Interazione tra fattori genetici e ambientali
Fattori genetici:
Atopia
Iperreattività bronchiale
Fattori ambientali:
Allergeni
Inquinamento
Virus
Batteri
Fumo
ASMA BRONCHIALE
Atopia: predisposizione ad abnorme produzione di IgE
Allergen
Allergen
Dendritic cell
Th0 cell
Mast cell
IL-4, IL-13
IgE
production
IL-4
Th2 cell
Hist, LT, Pg, Tryp,
Chemokines
B cell
IL-5
Epithelial cell
Fibroblast
Smooth muscle cell
Eosinophil
Acute
Bronchoconstriction
Cytokines, Chemokines, Growth factors
Proinflammatory mediators
Chronic Asthma
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI: Tipi di Asma
 Asma allergico (estrinseco)
 Asma non allergico (intrinseco)
 Asma professionale
 Asma da sforzo
 Asma da aspirina
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI: Asma Allergico
Allergen binding
IgE
B
Allergeni inalatori e alimentari
in soggetti atopici possono
determinare
l’attacco asmatico
Mast cell
Histamine
Leucotrieni
Prostaglandine
Contrazione
del muscolo
liscio
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI: Asma Professionale
Composto
Categoria a rischio
Diisocianati
Verniciatori, conciatori, chimici
Acari delle derrate
Fornai, pasticceri
Formaldeide, gluteraldeide
Infermieri, chimici
Polveri di legno
Falegnami
Metalli (cromo, nichel)
Saldatori, galvanisti
Anidridi
Plasticisti
Penicilline
Industria farmaceutica
Persolfati, coloranti
Parrucchieri, estetisti
Derivati epidermici di animali non
domestici
Veterinari, allevatori, stabularisti
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
• Asma Intrinseco
– Quadri asmatici a patogenesi ignota
• Asma da esercizio fisico
–
E’ caratterizzata da un decremento del
esercizio fisico
FEV1 dopo
–
Insorge nel 40-80% degli asmatici non trattati
–
E’ attribuita alla perdita di vapore acqueo con
l’espirazione di grandi volumi d’aria e quindi ad un
aumento dell’osmolarità nelle vie aeree con conseguente
rilascio di mediatori dai mastociti
Norzila M et al Respirology 2001
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
Asma da Aspirina
– E’ attribuita all’inibizione della cicloossigenasi con
diminuita sintesi di prostaglandine ed aumentata sintesi
di leucotrieni provenienti dall’attivazione della
lipoossigenasi.
– I leucotrieni prodotti sono quindi in grado di stimolare i
recettori bronchiali (CysLTR), causando
broncocostrizione.
– Può accompagnarsi a poliposi nasale e ad
ipersensibilità ai coloranti tetrazinici.
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
ASMA BRONCHIALE
5. Anatomia Patologica: Esame Istologico
ASMA BRONCHIALE
5. Anatomia Patologica: Esame Istologico
ASMA BRONCHIALE
5. Anatomia Patologica: Esame Istologico
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
ASMA BRONCHIALE
6. Fisiopatologia
Nella valutazione degli aspetti fisiopatologici importanza
centrale hanno le relazioni tra biologia e funzione
polmonare
• asma acuto (modelli sperimentali):
• discreta relazione tra marcatori di fase acuta
(eosinofili) e funzione polmonare
• asma cronico:
• scarsa relazione tra indici di infiammazione e indici
clinico-funzionali (sintomi, FEV1, iperreattività)
• contributo del “rimodellamento”
• contributo della “disfunzione muscolare”
• infiammazione non rappresentata da
un unico indice (ad es. eosinofilia)
ASMA BRONCHIALE
6. Fisiopatologia
Infiammazione
bronchiale
Disfunzione
muscolo liscio
Broncocostrizione
Iperreattività
Iperplasia
Liberazione di
mediatori
infiammatori
Infiltrazione/attivazione
di cellule infiammatorie
Edema della mucosa
Proliferazione cellulare
Danno epiteliale
Ispessimento della
membrana basale
Sintomi \ esacerbazioni
ASMA BRONCHIALE
6. Fisiopatologia: diagnosi strumentale
Altre cause ostruzione bronchiale
NEG.
Spirometria  Ostruzione bronchiale
Normale
Test di
Broncodilatazione
POS.
Test alla Metacolina
NEGATIVO
Valore Predittivo Negativo 100%
POSITIVO (ASMA)
Valore Predittivo Positivo 60-80%
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
E’ Asma?

Episodi ricorrenti di respiro sibilante

Tosse notturna

Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo

Tosse,respiro
sibilante
o
senso
di
costrizione toracica dopo esposizione ad
allergeni o inquinanti aerei

Le malattie da raffreddamento “vanno al
petto” o richiedono più di 10 giorni per la
guarigione
ASMA BRONCHIALE
7. CLINICA: Segni Clinici
• Assenza di reperti obbiettivabili
• Presenza di uno o più segni clinici
– Torace in inspirazione forzata
– FVT: ridotto
– Iperfonesi diffusa
– MV: riduzione fino all’assenza
– Fischi, sibili, gemiti
– Ronchi
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Prove allergometriche per identificare i
fattori di rischio
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI: Prove di Funzionalità resp.
Diagnosi funzionale di asma bronchiale
Altre cause ostruzione bronchiale
NEG.
Spirometria  Ostruzione bronchiale
 Normale
Test alla Metacolina
NEGATIVO
Test di
Broncodilatazione
POS.
POSITIVO (ASMA)
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI: Prove di Funzionalità resp.
Normale
Ostruzione
Il quadro ostruttivo è caratterizzato da:
• riduzione dei flussi espiratori principalmente del FEV1,
con FVC normale o lievemente diminuito
• riduzione dell’indice di Tiffenau (FEV1/FVC ~ 70% FVC)
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI: Test di Broncodilatazione
• Spirometria con quadro ostruttivo
• Somministrazione di 200  Salbutamolo per
via aerosolica.
• La broncodilatazione è significativa quando
l’aumento del FEV1 è > del 12% rispetto al
valore basale o di almeno 200 ml., rispetto
ai valori basali, dopo circa 20 min. dalla
somministrazione del beta-agonista.
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI: Test di Provocazione Bronchiale aspecifico
• Valuta la presenza e il grado di
iperreattività bronchiale
• Solitamente viene effettuato con la
metacolina (MCch) somministrata per
aerosol in dosi crescenti (20-30 mcg ->
1600 mcg = normoreattività)
Il test è significativo se si ha una caduta
del FEV1 del 20% rispetto al basale
Test di stimolazione aspecifica con metacolina
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI: Test cutanei – Skin Prick Test
• Consistono nell’applicazione di
una goccia di estratto
allergenico su pelle integra (in
genere sull’avambraccio)
seguita da una puntura degli
strati superficiali della cute con
lancetta sterile.
• Sono in grado di identificare
 La sensibilizzazione agli
allergeni
 Il grado di positività della
sensibilizzazione
Applicazione test cutanei
Risultati (10-15’ dopo)
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI: sintesi conclusiva
Età insorgenza
Qualsiasi
Sintomi
Tosse, respiro sibilante e dispnea spesso
episodici (ma anche persistenti)
Atopia
Frequentemente correlata (ma non sempre)
Spirometria e Curva flusso/volume
Normale o con segni di ostruzione bronchiale
PEF
Spesso ridotto e variabile
Test di broncodilatazione
Positivo se FEV1>12% dopo broncodilatazione
Test con Metacolina
Notevole iperreattività bronchiale aspecifica
Sputo indotto
Presenza di eosinofili (neutrofili in asma grave)
Trial con steroidi inalatori/orali
positivo
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•
•
•
•
•
•
•
BPCO
Insufficienza cardiaca congestizia
Tosse durante assunzione di farmaci
(ACE inibitori)
Disfunzione del laringe
Ostruzione meccanica delle vie
aeree (tumori, compressione)
Disfunzione delle corde vocali
Reflusso gastroesofageo
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ASMA
• Anamnesi: Asma
• Allergeni, sforzo, etc.
BPCO
•
•
• Infiammazione bronchiale: Linfociti •
T CD4+, Eosinofili
•
•
CD4+/CD8+
• Riduzione flusso aereo: reversibile •
• VR: incremento minore e
reversibile
• DLCO: minore riduzione
•
• NO test: incremento NO espirato
•
•
Anamnesi: Fumo di tabacco
Fumo di sigaretta, altri
inquinanti in-out door
Infiammazione bronchiale,
Linfociti T CD8+, Macrofagi,
neutrofili
CD4+/CD8+
Riduzione flusso aereo:
irreversibile
VR: incremento severo e
persistente
DLCO: riduzione significativa in
rapporto al danno anatomofunzionale
NO test: non significativo
incremento
A
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
Classificazione della gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
(Caratteristiche cliniche prima del trattamento)
Sintomi
LIVELLO 4
Grave
Persistente
LIVELLO 3
Moderata
Persistente
LIVELLO 2
Lieve
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
Quotidiani
Le riacutizzazioni
turbano le normali
attività
> 1 volta alla
settimana, ma
< 1 volta al giorno
Sintomi notturni
 60% del teorico
Frequenti
Asintomatico e PEF
normale in fase
intercritica
Variabilità > 30%
60 - 80% del teorico
> 1 volta alla
settimana
> 2 volte al mese
Variabilità > 30%
 80% del teorico
Variabilità 20 - 30%
< 1 volta alla settimana
LIVELLO 1
Intermittente
FEV1 o PEF
 2 volte al mese
 80% del teorico
Variabilità < 20%
La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente
per la classificazione del paziente in quella categoria.
ASMA BRONCHIALE
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Fattori di rischio
4. Etiopatogenesi
5. Anatomia Patologica
6. Fisiopatologia
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Classificazione
10. Terapia
Programma in sei parti
per il trattamento dell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità
dell’asma tramite registrazione dei sintomi e
misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per
la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Obiettivi del trattamento a lungo
termine







Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni
Mantenere la funzionalità respiratoria il più
possibile a livelli normali
Mantenere i normali livelli di attività, incluse le
attività fisiche
Evitare gli effetti collaterali del trattamento
farmacologico dell’asma
Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile
al flusso aereo
Prevenire la mortalità per asma
Programma in sei parti per il trattamento dell’ama
Controllo dell’asma

Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti

Riacutizzazioni minime (poco frequenti)

Nessuna visita d’emergenza

Uso minimo o, idealmente, nullo di 2-agonisti “al
bisogno”

Nessuna limitazione alle attività, incluse le attività
fisiche

Variazione circadiana del PEF inferiore al 20%

PEF (quasi) normale

Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti
Programma in sei parti per il
trattamento dell’asma
.

Il trattamento più efficace consiste nel
prevenire l’infiammazione delle vie aeree
eliminando i fattori causali

L’asma
può
essere
controllata
efficacemente nella maggior parte dei
pazienti, anche se non può essere guarita

I fattori principali che contribuiscono alla
mortalità e morbilità per asma sono la
sottodiagnosi e il trattamento inadeguato
Programma in sei parti per il
trattamento dell’asma

Ogni asma più grave dell’asma
intermittente può essere controllata più
efficacemente con un trattamento di
riduzione dell’infiammazione delle vie
aeree piuttosto che dal solo trattamento
della broncoostruzione acuta e dei
sintomi
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 1: Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
 La formazione del paziente comprende la
collaborazione tra paziente e operatore sanitario,
con frequenti revisioni e rafforzamenti
 L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al
paziente la capacità di controllare la propria asma
 Gli interventi, compresi i piani d’azione scritti, si
sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia
nei bambini che negli adulti
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 1: Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
 Le linee guida per la gestione dell’asma
devono essere disponibili ma adattate e
adottate per l’uso locale dai gruppi locali
di pianificazione del trattamento
 Una chiara comunicazione tra operatori
sanitari e pazienti asmatici è la chiave
per aumentare l’aderenza al trattamento
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 1: Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione

La formazione deve essere continua

È necessario coinvolgere la famiglia

Fornire informazioni sull’asma

Fornire una formazione per le capacità di
autogestione

Sottolineare l’importanza della
cooperazione tra gli operatori sanitari e la
famiglia del paziente
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Fattori associati alla mancata aderenza
al trattamento dell’asma
Uso di Farmaci
Paziente/Medico

Difficoltà associate all’uso  Incomprensione/carenza di
informazioni
di inalatori

Piani terapeutici
complicati


Paura o presenza di
effetti collaterali


Costo

Fattori culturali

Comunicazioni carenti
Sottovalutazione del livello
di gravità
Atteggiamento nei confronti
dello stato di malattia
Programma in sei parti
per il trattamento dell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità
dell’asma tramite registrazione dei sintomi e
misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per
la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 2: Valutazione e monitoraggio della
gravità dell’asma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalità respiratoria

Segnalazione dei sintomi




Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso
espiratorio per le valutazioni seguenti:



Valutazione della gravità
Valutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEF





Uso di farmaci sintomatici
Sintomi notturni
Limitazione alle attività
Importante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
Valuta la gravità e predice i peggioramenti
Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Curve Spirometriche (VEMS)
Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
Tempo (sec)
5
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Un indice semplice di variazione
del PEF
Highest PEF (670)
PEF (L/min)
800
700
600
500
Morning PEF
Evening PEF
Lowest morning PEF (570)
400
300
0
7
14
Days
Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%
(From Reddel, H.K. et al. 1995)
Programma in sei parti
per il trattamento dell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità
dell’asma tramite registrazione dei sintomi e
misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per
la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 3: Evitare l’esposizione ai
fattori di rischio
 Non sono ancora disponibili metodi per
prevenire l’insorgenza di asma, ma la loro
elaborazione rimane un obiettivo importante
 Non appena possibile, dovrebbero essere
adottate misure per ridurre l’esposizione ai
fattori scatenanti le riacutizzazioni asmatiche
(p. es. allergeni, inquinanti, alimenti e
farmaci)
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 3: Evitare l’esposizione ai
fattori di rischio

Ridurre l’esposizione agli allergeni degli
ambienti interni

Evitare il fumo di tabacco

Evitare le emissioni degli autoveicoli

Identificare gli irritanti presenti sul luogo
di lavoro

Analizzare il ruolo delle infezioni nello
sviluppo dell’asma, specialmente in
bambini e lattanti
Programma in sei parti
per il trattamento dell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità
dell’asma tramite registrazione dei sintomi e
misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per
la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per l’asma

Si raccomanda l’approccio graduale al
trattamento farmacologico

Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del
trattamento con il minor uso possibile di
farmaci

Sebbene in molti paesi si usino metodi di
medicina alternativa, la loro efficacia non è
stata ancora provata e il loro utilizzo non è
quindi raccomandato
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Approccio graduale al trattamento
dell’asma
La scelta del trattamento dovrebbe essere
guidata da:

Gravità dell’asma del paziente

Attuale trattamento del paziente
Proprietà farmacologiche e disponibilità delle
varie forme di trattamento per l’asma


Considerazioni di tipo economico
Devono essere presi in considerazione le differenze
culturali e i diversi sistemi di sanità pubblica
ASMA BRONCHIALE
8. Terapia: obbiettivi del trattamento
• Controllare l’infiammazione bronchiale
farmaci di prima scelta: corticosteroidi inalatori
• Controllare i sintomi e la funzione polmonare
farmaci di prima scelta:
 beta2-agonisti a rapida azione per uso
occasionale al bisogno
 beta2-agonisti inalatori a lunga durata
d’azione per uso regolare
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Trattamento Farmacologico
Farmaci di fondo:
Glucocorticoidi per via inalatoria
 Glucocorticoidi per via sistemica
 Cromoni
 Metilxantine


2-agonisti per via inalatoria a lunga durata
d’azione
2-agonisti per via orale a lunga durata d’azione
 Antileucotrienici

ASMA BRONCHIALE
8. Terapia: effetti dei CS inalatori
- efficaci su:
- controllo dell’asma (sintomi, funzione)
- prevenzione delle esacerbazioni
- miglioramento dell’iperreattività bronchiale
- miglioramento dell’infiammazione bronchiale
- prevenzione del deterioramento cronico
(“rimodellamento”)
 effetto sulla storia naturale ?
- parzialmente efficaci su:
- funzione polmonare
- scomparsa della iperreattività bronchiale
- “guarigione” dell’asma
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Trattamento Farmacologico
Farmaci sintomatici:

2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione
Glucocorticoidi per via sistemica
 Anticolinergici
 Metilxantine


2-agonisti per via orale a breve durata d’azione
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Approccio graduale al trattamento
dell’asma- Adulti
Risultato: controllo dell’asma
Risultato: migliori
risultati possibili
Farmaci di
fondo:

Farmaci di
Farmaci di
fondo:
fondo:
 Glucocorticoidi
Nessuno
per via inalatoria
quotidiani
Farmaci di
fondo:


Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2-agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani


Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2- agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani
più (al bisogno):
- Teofillina
- Leucotrienici
-  2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata
- Glucocorticoidi orali
Sintomatici
al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
LIVELLO 1:
LIVELLO 2:
LIVELLO 4:
LIVELLO 3:
Grave
Lieve
Moderata
Intermittente
Persistente
Persistente
Persistente

Quando
l’asma è
sotto
controllo,
ridurre il
trattamento

Monitorare
Riduzione del
trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
Programma in sei parti
per il trattamento dell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità
dell’asma tramite registrazione dei sintomi e
misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per
la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
HRQL
Qualità della vita correlata allo stato di salute
è
“L’impatto della malattia e della conseguente terapia
sulla vita del paziente così come il paziente stesso
lo percepisce”
Schipper ‘90