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BPCO
DEFINIZIONE
La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA e’ una condizione clinica,
eterogenea e complessa, caratterizzata da
limitazione al flusso nelle vie aeree associata
a bronchite cronica ed enfisema polmonare in
varia misura coesistenti.
Consensus ERS 1995
BPCO
MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA
DELLE VIE AEREE
Ruolo centrale della flogosi nei processi
fisiopatologici della BPCO
BPCO: affezione caratterizzata da una limitazione
del flusso delle vie aeree non completamente
reversibile. Tale limitazione e’ generalmente
progressiva e associata a un’abnorme risposta
infiammatoria dei polmoni a particelle nocive.
Linee-guida GOLD, 2001
STRUTTURA DELL’EPITELIO
BRONCHIALE
IN CONDIZIONI NORMALI
Le cellule mucosecernenti, ricoperte da microvilli, sono circondate da cellule cili
STRUTTURA DELL’EPITELIO
BRONCHIALE
NELLA BRONCHITE CRONICA
Aumentato numero di cellule mucosecernenti, i cui apici si estroflettono a cupola verso
Epitelio delle vie aeree nella bronchite cronica.
Le cilia rimangono intrappolate nel muco, che contiene numerosi batteri
batteri (stafilococco aureo)
STRUTTURA DELL’EPITELIO
BRONCHIALE
NELLA
BRONCHITE CRONICA
Perdita di cilia lungo la superficie dell’epitelio
Smoking and lung function decline
100
Never smoked or not
susceptible to smoke
FEV1
75
Smoked regularly
and susceptible
to smoke
50
Stopped at
45 years
Disability
25
Stopped at
65 years
Death
0
25
50
75
Age (years)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
BPCO
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione funzionale
• Valutazione radiologica
BPCO: DIAGNOSI
ANAMNESI: - eta’ di insorgenza dei sintomi
- modalita’ di insorgenza dei sintomi
- storia di fumo
- storia di infezioni respiratorie ripetute
BPCO: ESAME OBIETTIVO
Ostruzione al flusso aereo evidenziata da:
respiro sibilante all’auscultazione del torace
allungamento della durata dell’espirazione
Enfisema grave indicato da:
iperdistensione polmonare,
diminuita intensita’ dei suoni respiratori e cardiaci
respirazione a labbra socchiuse
uso di muscoli respiratori accessori
rientramento degli spazi intercostali inferiori
BPCO: SINTOMI
tosse
cronica, specie al risveglio, produttiva di escreato
espettorato
>14 sigarette/die OR di incidenza = 2.9
andamento subdolo, inizialmente solo al mattino,
generalmente mucoso; purulento (anche emorragico)
riacutizzazioni infettive
dispnea
insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate
nelle
BPCO
Incidenza di negazione dei sintomi (%)
media generale
femmine
Escreato
19.5
39.1
Respiro sibilante
30.9
39.1
Dispnea
24
30.5
Tosse
23
37.6
Kauffman et al Eur Resp Monograph, 2000
BPCO
Classificazione delle manifestazioni extra-polmonari
A carico di altri organi e apparati
Sistemiche
Cuore e circolo
Rene
Perdita di peso e malnutrizione
Sarcopenia
Sangue
SNC e SNP
Osteoporosi
Disfunzioni endocrine
BPCO
principali eventi reponsabili di IVDx
“IR Acute on chronic”
BPCO
iper-inflazione polmonare
aumento della pressione intratoracica
ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre
ipertensione polmonare ipossica
dilatazione e ipertrofia ventricolo dx
cuore polmonare cronico
IVD
BPCO
Eventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale
Ipercapnia
aumentato riassorbimento tubulare di Na
aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico)
riduzione del flusso plasmatico renale
ridotta escrezione renale di H2O e Na
(edema)
BPCO
Risposta eritropoietica all’ipossiemia
PaO2
cellule eritroidi progenitrici
ematocrito
macula densa del rene
eritropoietina
BPCO
Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche
•Cefalea, nausea
PaCO2
•Tremori, parestesie, sintomi respiratori
PaCO2
•Turbe dell’umore e del comportamento
PaO2
PaO2
BPCO
Fattori responsabili delle modificazioni strutturali e
funzionali
Fattori locali
Fattori sistemici
Flogosi
Squilibrio del sistema Red-Ox
Riduzione attività musc.
Malnutrizione
Comorbosità
Effetto dell’età
Alterazioni
emogasometriche ed
elettrolitiche
Farmaci (steroidi)
Ipogonadismo (testosterone)
BPCO
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione funzionale
• Valutazione radiologica
BPCO: INDAGINI
DIAGNOSTICHE FUNZIONALI
Primo livello
Spirometria
Risposta ai broncodilatatori
Ossimetria (facoltativa)
Secondo livello
Spirometria completa (con
misurazione del volume residuo)
Emogasanalisi arteriosa
Diffusione alveolo-capillare
Test da sforzo-Walking test
BPCO
Valutazione funzionale
I test funzionali sono utili per:
•Stabilire la presenza e l’entità di lesioni enfisematose,
ostruzione di tipo bronchitico e broncospasmo.
•Valutare lo stadio della malattia e individuare
riacutizzazioni
•Controllare l’evoluzione e i risultati del trattamento
•Identificare i soggetti per uno specifico programma di
riabilitazione
•Valutare inabilità e invalidità per scopi medico-legali
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
La spirometria è l’esame più standardizzato,
riproducibile ed obiettivo disponibile per
misurare la limitazione al flusso aereo; è il
gold standard nella diagnosi e nel
monitoraggio della BPCO.
Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS
<80% del teorico dopo inalazione di un
broncodilatatore confermano una limitazione
del flusso aereo non completamente
reversibile.
6MWT
6MWT
Saturazione iniziale = 96%
Saturazione media: 91%
Durata della registrazione: 7:40
Metri percorsi = 395 ( 112%)
Valore di saturazione più basso = 85%
Tempo di registr.con sat. < 90% = 00:03:00 (39.14%)
CONCLUSIONI: test positivo per la presenza di
significativa desaturazione durante l’esercizio fisico
BPCO : stadiazione
Stadio
Caratteristiche
0: a rischio
• Spirometria nella norma
• Sintomi cronici (tosse, espettorato)
I: BPCO lieve
• VEMS/CVF < 70%
• VEMS> 80% del teorico
• Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato)
II: BPCO moderata
III: BPCO grave
• VEMS/CVF < 70%
• 30%< VEMS < 80% del teorico
- IIA 50%< VEMS < 80% del teorico
- IIB 30%< VEMS < 50% del teorico
• Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato,
dispnea)
• VEMS/CVF < 70%
• VEMS< 30% del teorico, oppure
• VEMS< 50% del teorico in presenza di insufficienza
respiratoria o segni di scompenso cardiaco destro
GOLD 2001
BPCO
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione funzionale
• Valutazione radiologica
Radiografia del torace in pazienti
con BPCO
•Utile nella valutazione iniziale
riacutizzazioni della malattia.
e
durante
•Consente di identificare segni di enfisema
•Importante per diagnosticare o escludere altre
condizioni patologiche.
Radiographic score: 0
Radiographic score: 14.5
Radiographic score: 10
Radiographic score: 8
BPCO
stato della malattia alla diagnosi
Paziente
Pz relativamente
asintomatico identificato a
seguito di una spirometria
anormale
Pz con tosse cronica e ridotta
tolleranza allo sforzo e reperti
di broncostruzione accettati
come conseguenza
dell’abitudine al fumo e dell’età
Medico
Malattia in fase avanzata con
importante compromissione
funzionale
BB
PP
FEV1/FVC Defines a Clinically
Heterogeneous COPD Population
COPD
VEMS (% dei valori all’età di 25 anni)
BPCO: Aspetti clinici
Non fumatore o non
suscettibile agli effetti
del fumo
Fumatore regolare e
suscettibile agli
effetti del fumo
Stop a 45 anni
Invalidità
Stop a 65 anni
Morte
Età (anni)
Soggetti sani:20-30 ml/anno
Fumatori: 50-90 ml/anno
Proportion (95% CI) of
participants
reporting chronic cough at each
annual follow-up visit by final
smoking status.
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
Tutti i pazienti con un valore di VEMS
inferiore al 40% del teorico o con segni
clinici
suggestivi
di
insufficienza
respiratoria o di scompenso cardiaco destro
dovrebbero
essere
sottoposti
ad
emogasanalisi arteriosa per determinare la
pressione parziale dei gas nel sangue
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Monitoraggio della progressione della
malattia
• Anamnesi
• Prove funzionali respiratorie
- spirometria
- emogasanalisi
• Altre indagini strumentali
BPCO: IPOTESI
DIAGNOSTICA
PAZIENTE DI ETA’  40 ANNI CON DISPNEA AD
INSORGENZA
GRADUALE
BPCO
?
SPIROMETRI
A
Nella norma
Ostruzione
(FEV1<80%)
ALTRA CAUSA
BPCO
?
ACUTA
ALTRA CAUSA
Polmonite
Asma
Embolia polmonare
Fistole esofago-bronchiale
Corpo estraneo
BPCO: DIAGNOSI
ANAMNESI: eta’ di insorgenza dei sintomi
modalita’ di insorgenza dei sintomi
storia di fumo storia di infezioni
espiratorie ripetute
ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE: valutazione di segni e sintomi
TESTS FUNZIONALI: misurazione strumentale dei parametri di
funzionalita’respiratoria
Vantaggi della Pulsossimetria
IPERINFLAZIONE
POLMONARE
Il volume polmonare di fine espirazione è più alto
del volume di rilasciamento (volume di equilibrio elastico)
Cause di iperinflazione:
•
•
•
•
•
Ridotto ritorno elastico
Limitazione al flusso espiratorio
Compressione dinamica sulle vie aeree
Pattern ventilatorio
Aumento della costante di tempo
del sistema respiratorio
IC
Non esiste uno stretto rapporto tra iperinflazione
polmonare (FRC/TLC) e ostruzione bronchiale (FEV1):
OCCORRE MISURARE ENTRAMBI I PARAMETRI
Begin and Grassino, ARRD 1991
Nelle riacutizzazioni di BPCO l’aumento dell’iperinflazione
svolge un ruolo importante nel determinare l’insufficienza
respiratoria acuta
Presenza a livello alveolare di una pressione positiva
di fine espirazione (PEEP intrinseca)
Aumento del lavoro dei muscoli respiratori
Fatica muscolare
Insuff. Respir. Acuta
Dispnea
Determinanti meccanici della dispnea
da sforzo nei pazienti con BPCO
Limitazione al
flusso espiratorio
Pattern Ventilatorio
Aumento dell’iperinflazione
(iperinflazione dinamica)
RIDOTTA IC
DISPNEA
Svantaggio meccanico dei
muscoli respiratori
Nei pazienti con BPCO durante esercizio
aumenta il volume polmonare di fine espirazione (EELV).
Il VT raggiunge quasi la TLC
Cambiamenti percentuali dei parametri spirometrici dopo
ipratropio in 29 pazienti BPCO
O’Donnell et al. AJRCCM, 1999
Correlazione tra variazioni percentuali del tempo di durata
dell’esercio e parametri spirometrici dopo ipratropio in 29
pazienti BPCO
O’Donnell et al. AJRCCM, 1999
Correlazione inversa tra dispnea alla fine del 6 min
walking test e variazioni della capacità inspiratoria (IC) in
72 pazienti con BPCO
r = - 0.49
p < 0.0001
Marin et al. AJRCCM 2001
DISPNEA
In condizioni fisiologiche:
Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo
~ 4.5 l/min. durante l’esercizio fisico
(aumento di circa 20 volte)
Atti respiratori:
7/min. a riposo
fino a 30/min. durante l’esercizio fisico
(aumentata necessita’ di ventilazione-ossigen.)
Il paziente BPCO, con deficit ventilatorio, non riesce a far fronte alle aumentate necessita
di ossigenazione durante l’attivita’ fisica
dispnea da sforzo
Il paziente con BPCO tende spontaneamente a compensare il deficit ventilatorio
riducendo gradualmente l’attivita’ fisica
Patogenesi del cuore polmonare
Pneumopatia cronica
Ipossia
Policitemia e
iperviscosità
Riduzione del letto
vascolare polmonare (50%)
Ipertensione polmonare
Ipertrofia e dilatazione del
ventricolo dx
Insufficienza del ventricolo dx
Acidosi e
ipercapnia
BPCO
fattori che influenzano la risposta eritropoietica
all’ipossiemia
Carbossi Hb e fumo
Ipossiemia durante il sonno
infezioni
Testosterone
Deficit di ferro
Eritropoietina
BPCO
quadro clinico della BPCO
fase iniziale
•Storia di abitudine al fumo e/o di esposizione lavorativa
•Storia di riacutizzazioni invernali con comparsa di wheezing
•Tosse produttiva di entità superiore a quella del fumatore
•Iniziale dispnea da sforzo
•Esami funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado
lieve moderato. PaO2: 65-75 mmHg
BPCO
quadro clinico della insufficienza respiratoria nella BPCO
fase avanzata
•Storia di dispnea per sforzi medio-lievi
•frequenti riacutizzazioni invernali
•La BPCO diventa malattia cardiopolmonare
•Complicanze e manifestazioni sistemiche
•nel paziente anziano (>70 anni): variabile peso della comorbosità
•indagini funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado
grave. PaO2: 55-65 mmHg / PaCO2: 42-50mmHg
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
Sintomi
Tosse
Espettorato
Dispnea
Fattori di rischio
Fumo di sigaretta
Polveri ed agenti
professionali
Inquinamento “outdoor”
ed “indoor”
SPIROMETRIA
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
Altri esami consigliati nella valutazione del
paziente con sospetto di BPCO
• Prove di reversibilità con broncodilatatori e glucocorticoidi
• Radiografia del torace
• Dosaggio della concentrazione ematica dell’1-AT
• Tomografia computerizzata del torace
• Prove da sforzo
• Polisonnografia
Indici di desaturazione
Criteri per la ossigenoterapia domiciliare