Diapositiva 1 - Area-c54

Quale paziente va inviato al
trapianto cardiaco?
Dott. Claudio Marra
A.O. “V. Monaldi”
Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie
Seconda Università di Napoli
Progressione della disfunzione ventricolare
sinistra
Escalation Terapeutica
Asintomatica
Sintomatica
Severa
Refrattaria
Trapianto
Assistenza meccanica
Inotropi e vasodilatatori sotto
monitoraggio emodinamico
Diuretici
Digitale
 - Bloccanti
ACE Inibitori
Restrizione apporto di Na+
Restrizione apporto di H2O
Approccio al potenziale candidato a trapianto
cardiaco
Valutare la gravità dell’insufficienza cardiaca e la capacità
funzionale.
 Verificare la potenziale reversibilità dell’insufficienza
cardiaca.
 Determinare il rischio di peggioramento o morte
improvvisa ( IACD ) .
 Identificare le indicazioni a trapianto.
 Escludere le controindicazioni.
 Continuare la terapia medica con periodiche rivalutazioni.

Generale










Anamnesi e esame obiettivo
Valutazione dello stato nutrizionale
Emocromo e profilo coagulativo
Esami biochimici( inclusi funzionalità renale e
epatica), profilo lipidico ed elettroliti sierici
Analisi delle urine
EGA, test funzione polmonare
Ecografia addominale
TSA
Valutazione psicosociale
Altro (PSA, mammografia, scintigrafia renale o
polmonare, etc.)
Cardiovascolare








Elettrocardiogramma
Rx torace (AP, LL)
Ecocardiogramma
Peak VO2
Cateterismo destro
Coronarografia
Imaging nucleare per vitalità miocardica
Holter
Screaning clinico-strumentale

Clinici:





Eziologia
Durata
Ricoveri per
scompenso
Sincopi in anamnesi

Emodinamici







LVEF
RVEF
PCWP
SWI
CI
Inotropi

Capacità funzionale
 NYHA
 VO2 max
 Prova dei 6 minuti
Indici neuroumorali
 Noradrenalina
 Renina
 Peptide Natriuretico
 Leucocitosi
 Sodiemia
Aritmie
Fattori predittivi di mortalità
Indicazioni al trapianto di cuore
Accettate
 VO2 max<10ml/kg/min
 Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni
terapeutiche
 Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento
chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente
Probabili
 VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività
del paziente
 Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio
idrico e della funzione renale
Inadeguate
 FE<20%
 Storia di aritmie ventricolari
 Storia di NYHA III e IV
Cardiopatia ischemica severa non
suscettibile a trattamento chirurgico

Diametro telediastolico v.s. > 70 mm
 Volume telediastolico v.s. >110 ml/m2
 Insufficienza valvolare mitralica (dilatazione
ventricolare sinistra)
 Funzione ventricolare destra depressa
Indicazioni al trapianto di cuore
Accettate
 VO2 max<10ml/kg/min
 Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento
chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente
 Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni
terapeutiche
Probabili
 VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività
del paziente
 Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio
idrico e della funzione renale
Inadeguate
 FE<20%
 Storia di aritmie ventricolari
 Storia di NYHA III e IV
Indicazioni al trapianto di cuore
Accettate
 VO2 max<10ml/kg/min
 Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento
chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente
 Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni
terapeutiche
Probabili
 VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività
del paziente
 Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio
idrico e della funzione renale
Inadeguate
 FE<20%
 Storia di aritmie ventricolari
 Storia di NYHA III e IV
Controindicazioni

Ipertensione polmonare severa
irreversibile (>6 U.W.)
 Infezioni sistemiche in fase attiva
 Insufficienza renale od epatica
irreversibile
Valutazione delle co-morbidità












Età
PVR
Patologie polmonari intrinseche
Insufficienza renale
Diabete
Disfunzione epatica
Arteriopatia periferica e patologie cerebrovascolari
Obesità
Osteoporosi
Precedenti patologie neoplastiche
Supporto familiare e stabilità psicosociale
Alcolismo e Tabagismo
Età del ricevente
VARIABLE
Recipient Age – linear (UNOS)
20 years
35 years
50 years
65 years
100%
Odds Ratio
p-value
< 0.0001
0.74
0.85
0.99
1.15
100%
1
90%
84%
80%
80%
76,5%
73,4%
72%
76%
70%
72.3%
71%
68%
60%
Ricevente <50 aa
Ricevente >50 aa
5a
4a
3a
2a
1a
0
50%
PVR



Il ventricolo destro del donatore mal tollera un afterload
> 50mmHg
RV failure se PASP > 55-60mmHg e/o GTP >14 mmHg
Cateterismo destro con infusione di vasodilatatori.
PVR (PA mean – PCW / CO):
reattive
fisse
Patologie polmonari intrinseche


BPCO
Infarto polmonare
Patologie polmonari intrinseche



Diversi meccanismi fisiopatologici sono coinvolti nella genesi
di una tipica disfunzione polmonare nei pazienti affetti da
insufficienza cardiaca grave:
 ipertensione venosa polmonare
 ipertensione arteriosa polmonare
 bassa gittata
 compressione polmonare
Tali meccanismi determinano evidenti alterazioni dei test
funzionali:
 deficit ostruttivo
 deficit restrittivo
  DLCO
 bronchial hyperresponsiveness
 respiratory muscle fatigue
Tutte queste alterazioni determinano alterazioni del controllo
respiratorio del CNS:
 periodic breathing patterns
Insufficienza renale

Diversi studi hanno dimostrato che l’insufficienza
renale pre-trapianto è uno dei maggiori fattori di rischio
per mortalità dopo la procedura.

Se Crea  1.8 mg/dl e/o clearance della creatinina < 50
ml/min
ERPF

Se ERPF < 200 ml/min vi è controindicazione al
trapianto cardiaco isolato
Sopravvivenza vs creatininemia pre-op.
100%
100,00%
94,80%
94,80%
93,20%
93,20%
93,20%
96,30%
90%
92,10%
92,10%
87,00%
80%
80,0%
70%
p = 0.11
60%
Creatinina < 1,5
Creatinina > 1,5
5a
4a
3a
2a
1a
0
50%
Trapianto cardiaco e diabete
 Maggior
incidenza di infezioni
 Peggioramento
 Maggior
del compenso metabolico
incidenza di complicanze
Diabete Mellito
Vasculopatia Neuropatia Immunodepressione
Infezioni
C.H.F.
Trapianto Cardiaco
Terapia Immuno-soppressiva
Peggioramento Compenso Metabolico
Nefropatia
Pazienti diabetici in lista di attesa
70
11
60
50
8
2
40
30
20
0
2
1
0
5
6
7
8
7
7
0
0
10
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Totale
Diabetici
Sopravvivenza diabetici
100%
90%
100,00%
87,50%
84,30%
84,30%
84,30%
75,00%
73,00%
71,30%
80,0%
80%
79,00%
70%
60%
69,30%
50%
40%
p = 0.26
30%
20%
10%
Non diabetici
diabetici
5a
4a
3a
2a
1a
0
0%
Candidati
Grave cardiomiopatia non
responsiva
a
terapie
convenzionali a rischio di
morte a 1 anno
Presenza di
indicazioni
Graft survival
Ogni condizione non cardiaca
che può ridurre la aspettativa
di vita o aumentare il rischio
di rigetto o infezione o di
altre complicanze
Presenza di
co-morbidità
Recipient survival
Massimo beneficio in termini di sopravvivenza e qualità di vita
Criteri di rivalutazione dei pazienti in lista

Criteri clinici







Assenza di ortopnea, turgore giugulare o segni di
congestione e stabilità del bilancio idrico
PAS  80 mmHg
Sodiemia > 133 mEq/L
Stabilità della funzione renale (BUN<50 mg/dL,
Crea<2 mg/dL)
Miglioramento tolleranza allo sforzo
Aumento LVEF
Peak VO2


Mioglioramento > 2 mg/kg/min
Peak VO2  14 mg/kg/min
Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in
lista

Considerazioni generali



Prevenire la morte domiciliare
Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome
postoperatorio
Considerazioni specifiche










Angina instabile
Sincope
Frequenti scariche dell’AICD
Sospetti eventi embolici
NYHA IV
PAS < 80 mmHg
PA differenziale < 12 mmHg
Creatinina > 2.0 mg / dl
Evidenza clinica di bassa gittata
Incremento ipertensione polmonare al cateterismo
Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in
lista

Considerazioni generali



Prevenire la morte domiciliare
Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome
postoperatorio
Considerazioni specifiche










Angina instabile
Sincope
Frequenti scariche dell’AICD
Sospetti eventi embolici
NYHA IV
PAS < 80 mmHg
PA differenziale < 12 mmHg
Creatinina > 2.0 mg / dl
Evidenza clinica di bassa gittata
Incremento ipertensione polmonare al cateterismo
Valutazione iniziale
Buon
Compenso












Non Idonei


Valutazione completa





 
Idonei
Status II











Modifica
terapia
Status I


Casistica chirurgica
(341 trapianti in 15 anni)
40
38
35
37
34
32
30
28 27
25
15
10 10 8
5
23
22
20
20
28
12
6
8
9
0
'88
'90
'92
'94
'96
'98
2000
2002
Casistica chirurgica
(341 trapianti in 15 anni)
Post-valvolare
Primitiva
post-ischemica
Primitiva
Re-tx
Ischemica
Miscellanea
Valvolare
Restrittiva
Miocardite
Congenita
Trattamento terapeutico al trapianto

Terapia orale
Pz.
281

Terapia inotropa ev
43

Inotropi + supp. mecc.




IABP
IABP + RVAD
LVAD
ECMO
17
8
1
6
2
Mortalità ospedaliera
43/341 pz. (12.61%)
 Graft
 MOF
failure
30
13
69.8%
30.2%
100%
100%
90%
87,9%
81,2% 79,9%
80%
74,4%
70%
70,5%
64,1%
60%
50%
45,7%
42,2%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1m
6m
1a
3a
5a
7a
Sopravvivenza attuariale
10a
15a
HEART TRANSPLANTATION
Actuarial Survival
(1982-2001)
100
Half-life = 9.3 years
Conditional Half-life = 11.8 years
Survival (%)
80
60
N=60,936
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Years Post-Transplantation
Il Trapianto di cuore
ADULT HEART RECIPIENTS
Functional Status (April 1994-December 2001)
100%
80%
60%
40%
20%
No Activity Limitations
Performs with Some Assistance
Requires Total Assistance
0%
1 Year (N=11,908)
3 Years (N=10,446)
5 Years (N=8,873)
Classe funzionale NYHA attuale dei 234 pazienti
sopravvissuti




I classe
II classe
III classe
IV classe
209
7
7
1