Intraoperative Radiation Therapy (IORT) Adjuvant to Resection in

TUMORE DEL PANCREAS
Stefano Cereda
Dipartimento Oncologico
Ospedale S. Raffaele - Milano
RICHIAMI ANATOMICI
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
CARCINOMA PANCREATICO
Quarta causa di morte per tumore
Responsabile del 5% delle morti per tumore
50000 morti/anno in Europa
28000 morti/anno negli USA
malattia dell'anziano: circa 80% dei pazienti ha tra 60
lieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori ormonali
responsabili
della
neoplastica
e 80 anni e <
2% crescita
meno di 40
anni
EZIOLOGIA
Pancreatic cancer progression
Normal
PanIN-1A
PanIN-1B
PanIN-2
PanIN-3
Oncogene activation
Loss of tumor suppressor genes
Hruban et al
Factors Associated with Increased Risk of Pancreatic Ca.
Advancing age
African American males
Low socioeconomic status
Native female Hawaiians
Ashkenazi Jewish heritage
Cigarette smoking
Six genetic syndromes
Diabetes mellitus
Chronic pancreatitis
Cirrhosis
Obesity
Increased height
Low level of physical activity
High-fat and cholesterol diet
Occupational exposure to carcinogen
Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with
Familial Pancreatic Cancer
Syndrome
Hereditary pancreatitis
PRSSI (7q35)
Hereditary nonpolyposis colorectal ca hMSH2, hMLH1, others
(Lynch II variant)
Hereditary breast and ovarian ca.
BRCA2 (13q12q13)
Familial atypical multiple mole
melanoma (FAMMM) syndrome
Peutz-Jeghers syndrome
p16 (9p21)
Ataxia-telangiectasia
ATM (11q22-23)
STK11/LKB1 (19p13)
EZIOLOGIA
 RAZZA: non esistono dati univoci
 FAMILIARITÁ: Ruolo non chiarito. La reale
importanza potrà essere apprezzata se i
difetti genetici saranno identificati
 FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALI
lavorazione del DDT: Rischio Relativo
aumentato di 7 volte e correlato con durata
dell'esposizione e dose
ASPETTI CLINICI
SINTOMATOLOGIA
Il carcinoma del pancreas è frequentemente
sintomatico.
La mancanza di specificità di alcuni di questi
sintomi è causa di ritardata diagnosi.
ASPETTI DIAGNOSTICI
L'approfondimento diagnostico strumentale è
condizionato da:
finalità diagnostica e stadiazione
disponibilità strumentale
expertise disponibili
• Ecografia addome
• TAC
• RMN
• esami ematochmici
• PET
• Ecoendoscopia/ERCP
• Laparotomia
Ca
19.9:
il più
usato
ed specificità
il più
specifico.
Può un
non
CAM
17-1:
alta
sensibilità
e specificità
con
CEA:
bassa
sensibilità,
e VPP.
DUPAN-2,
CA50:
poco
utilizzati
con indici di
essere
espresso
in
relazione
alla
negatività
Accuratezza
diagnostica
supera che
il 67%
buon
valore predittivo
sia che
per non
il positivo
per
sensibilità
e specificità
di poco
CEA
dell'antigene
di Lewis. Alti
livellisuperiori
possono al
essere
ilcondizionati
negativo dalla presenza di colostasi
DIAGNOSI E STADIAZIONE
PRESENZA / ASSENZA LESIONE
CRITERI OPERABILITA’ (soggettivi)
coinvolgimento strutture circostanti
coinvolgimento strutture vascolari
metastasi a distanza
STADIAZIONE
STADIO
T1 Tumore < 2 cm
T2 Tumore > 2 cm
T3 Tumore esteso oltre il pancreas ma senza
infiltrazione
del
tripode
celiaco
o
dell’arteria mesenterica superiore
T4 Tumore infiltrante il tripode
l’arteria mesenterica superiore
celiaco
N1a Interessamento di un linfonodo regionale
N1b Interessamento di più linfonodi regionali
o
STADIO
IA
T1 N0 M0
IB
T2 N0 M0
IIA
T3 N0 M0
IIB
T1-3 N1 M0
III
T4 N0-1 M0
IV
T1-4 N0-1 M1
PROGNOSI
Adenocarcinoma of the pancreas is the deadliest
of all of the cancers
Stato di malattia
mediana
5 anni
operabile
12-20 mesi
5-20%
localmente avanzata 6-12 mesi
metastatica
3-6 mesi
0
0
Resecabili (IA-IIB)
Localmente avanzati (III)
Metastatici (IV)
10%
55%
35%
PRINCIPI di TERAPIA
stadio IA-IIB (III)
CHIRURGIA RADICALE
l'approccio chirurgico rappresenta un
tempo fondamentale
CHIRURGIA RADICALE
per i tumori della testa del pancreas prevede la
duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple
o secondo Longmire-Traverso (conservazione del
piloro)
La chirurgia del corpo e coda prevede la splenopancreasectomia distale
Queste metodiche possono essere accompagnate
o meno da linfoadenectomia allargata
WHIPPLE
SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
FATTORI PROGNOSTICI

Centro

Stadio

Grading (G3)

Dimensioni (> 3 cm)

PS

CA19.9

Margini di resezione (R0-R1-R2) (?)

Sede ?
CHIRURGIA RADICALE - complicanze
PANCREATIC SURGERY
MORTALITY FOR PANCREATODUODENECTOMY
Low-volume hospital: 16.3%
High-volume hospital: 3.8%
Definition of highvolume hospital:
N
at least 16 PD / year
Engl J Med 2002
CHIRURGIA RADICALE
Chirurgia sola
12 mesi
mortalità 2-16%
PATTERN OF FAILURE
 local failure
25-62%
 isolated local failure
0-35%
 distant failure
51-79%
 early failure (<6 mo)
90% distant
RADIOTERAPIA
L’impiego postoperatorio della radioterapia è
giustificato dall’elevato rischio di recidiva locale
PATTERN OF FAILURE
 local failure
25-62%
 isolated local failure
0-35%
 distant failure
51-79%
 early failure (<6 mo)
90% distant
CHEMOTHERAPY
Survival
2-year 5-year
No CHEMO: 30%
8%
CHEMO:
40%
21%
HR=0.71 (0.55, 0.92), p=0.009
Neoptolemos NEJM 2004
5FU 425 mg/m2
LV 20 mg/m2
x 5d every 4 w
ADJUVANT CHEMOTHERAPY
100%
100%
• Gemcitabine
mDFS 14.2 mo.
p= 0.001
75%
75%
•
50%
50%
25%
25%
0%
0%
00
12
12
24
24
36
36
48
48
months
months
Neuhaus ASCO 2005
60
60
72
72
84
84
Observation
mDFS 7.5 mo.
WHAT DID WE LEARN ?
surgery alone is inadequate
micrometastases occur often & early
systemic therapy as 1st postop treatment
local failure is the rule
consider chemoradiation
nearly every case is candidate for a
multimodal approach
PRINCIPI di TERAPIA
stadio III
LOCALLY ADVANCED DISEASE
NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP
METASTATIC DISEASE
 early stage  systemic therapy
 advanced stage  local therapy ????
CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1st
TREATMENT
PHASE II TRIALS – STAGE III
chemochemoRT vs chemo
chemo x 3 cycles
(various regimens)
N=72
chemoRT
mOS 15 mo.
p=0.0009
GERCOR - ASCO 2005
N=53
PD
N=56
further chemo
mOS 12 mo.
PRINCIPI di TERAPIA
stadio III-IV
CHIRURGIA PALLIATIVA
Opzione selezionata intra o preoperatoriamente
I
·
·
·
·
sintomi da palliare sono:
Ittero
Turbe del transito
Dolore
Associazione degli stessi
TRATTAMENTO DELL’ITTERO
L'ittero può essere palliato per via chirurgica,
endoscopica o percutanea
La scelta chirurgica dipende dall'esperienza
degli operatori, dalle condizioni cliniche del
paziente, dallo stadio di malattia, dalla
situazione contingente (intraoperatoria o meno)
e dai materiali eventualmente disponibili
TRATTAMENTO DELL’ITTERO
Le derivazioni biliari possono essere eseguite con
diverse metodiche (colecisto-digiunostomia,
colecisto-gastrostomia, coledoco-duodenostomia
latero-laterale)
La derivazione più efficace è la epaticodigiunostomia su ansa a Y secondo Roux
NIHILISM
1.Taylor EJC 1993
Should further studies of
chemotherapy be carried out in
PC?
2.Lionetto EJC 1995
No standard treatment is
available for advanced pancreatic
cancer
CHEMIOTERAPIA
Gemcitabina
5-FU c.i.
5-FU bolo
Capecitabina
UFT
Raltitrexed
Epirubicina
Cisplatino
Oxaliplatino
CPT-11
Paclitaxel
Docetaxel
Topotecan
Rubitecan
Ifosfamide
Exatecan
ORR
4-26 %
8 %
0 %
7 %
0 %
5 %
20 %
21 %
0 %
9-25 %
8-10 %
0-14 %
0-10 %
7 %
7-22 %
1%
FARMACI PIU’ USATI (UE)
90
80
% of Patients
70
60
Gemzar
50
Cisplatin
40
Fluorouracil
30
20
10
0
1998
1999
2000
2001 YTD
Source: ISIS, Medicare Audit
USO DI GEMCITABINA
Gem/Platinum
1%
Gemzar/5-FU
Gem/Taxane
2%
2%
Sample: 258 patients
Gemzar Alone
95%
Source: Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01
[email protected]