Comments
Description
Transcript
Diapositiva 1
PROGETTO MONDIALE ASMA: lobal G itiative for IN A sthma Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2009 Modena, 1-4 marzo 2009 Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2009 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: • G.D’Amato, A.Corsico, L. Antonicelli, C. Bucca, G.Liccardi, G. Salzillo Epidemiologia e fattori di rischio • G.Pelaia, A.Celi, E.Carpagnano, N.Scichilone, Fisiopat. Anat.Pat • A.Foresi, G.Fontana, R.Pellegrino Diagnosi, controllo ed eterogeneità • MP.Foschino, B.Beghè, R.Duranti, M.Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena Trattamento farmacologico • E.Baraldi, A.Barbato, FM. DeBenedictis, S.LaGrutta, G.Piacentini Asma in Pediatria • FL.Dente, M.Bresciani, E.Madonini Asma grave • M.Neri, S.Frateiacci, A.Infantino, F.Lavorini Educazione del paziente e somministrazione delle cure Obiettivi generali del Programma GINA Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sull’evidenza Strutturato per l’applicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione Adattato alla realtà Italiana Validato dall’esperienza Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Categoria di evidenza Fonti di evidenza A Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) C Studi non randomizzati Studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio-economico Fattori di rischio Patogenesi ed anatomia patologica Diagnosi e monitoraggio Gravità e controllo Prevenzione e riduzione fattori scatenanti Terapia farmacologica e immunoterapia Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Rapporti tra specialista e MMG LA DEFINIZIONE DI ASMA Asma bronchiale: definizione L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. Asma bronchiale: definizione L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA Epidemiologia dell’asma L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) 5% 5 -10% 10-20% 20% ISAAC – Thorax 2009;64:476–483 Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni ECRHS – Eur Respir J 1996 Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) ISAYA 1998/00 7 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9) Prevalenza (95%CI) 6 5 4 3 2 1 0 FE PV SAS TO UD VR de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SS SR MEDITERRANEA SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) PI * p<0.001 4.2 (3.7-4.8) Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA (1994-95) 30 Maschi Femmine 25 20 % 15 10 5 0 Sibili nella vita Asma nella Sibili nella vita vita 6 - 7 anni Asma nella vita 13 - 14 anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 Epidemiologia dell’asma (dati attuali) Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico), mentre è ancora incerto il quadro negli Stati Uniti e sembra in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia) La stabilizzazione sembra dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici Il “Plateau” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili) Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) Eder et al, NEJM 2006 Asma % Trend temporale della prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Bambini di 6-9 anni Bambini di 10-13 anni 1974 1992 1998 1974 1992 1998 Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J 2001 Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93 1998/2000 5 Prevalenza (95% CI) 1992-1993 1998-2000 4 3 2 1 0 Attacchi asmatici Verlato et al, JACI 2003 Trattamento antiasmatico Epidemiologia dell’asma negli immigranti La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: È maggiore rispetto ai nativi italiani Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Perdita attività 22% Esami 8% Visite in PS 2% Ospedalizazione 8% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Fonte: ISAYA, ….. L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002) 72.8% No burden 13.2% Light burden 14% Heavy burden Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di controllo (studio ISAYA 2002) Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884) CMD: 42.8% del costo totale Costi dei farmaci: 47% dei CMD Costi per il ricovero: 23% CMD: costi medici diretti Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti Epidemiologia dell’asma Il controllo della malattia I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002) Iceland Norway France Germany Belgium Spain Sweden UK Switzerland Italy Overall prevalence Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002) 468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi Controlled Partially controlled Uncontrolled 15% 49% 36% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Il costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma Antonicelli, ERJ 2004 Percentage of patients Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 72,0 50,1 8,0 14,0 10,3 6,4 Del Negro et al, Resp Med 2007 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA Fattori di rischio di asma (I) Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma Fattori ambientali: - influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Obesità Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Asma = Malattia genetica complessa Iperreattività bronchiale Funzione Sintomi respiratoria FENOTIPO = IgE specifiche + prove cutanee Eosinofili Infezioni ? ? GENOTIPO ? IgE totali Allergeni ? ? + AMBIENTE Esercizio Inquinanti fisico atmosferici Obesità e fattori alimentari Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l’asma è di più difficile controllo asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Beuther, AJRCCM 2007) (Taylor, Thorax 2008) (Sutherland, AJRCCM 2008) l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008) È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008) Asma e obesità L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva doserisposta] L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica] L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta. Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008). In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) , E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.) Variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008) Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Stimolazione allergenica nasale Perdita della funzione filtrante Allergene Gocciolamento retronasale Riflesso naso-bronchi Precursori Citochine Midollo osseo Infezione virale Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica bronchiale Asma bronchiale Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009) Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009) PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA Fisiopatologia Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima Fisiopatologia dell’asma Allergene Macrofago/ Cellula dendritica Mastocita Eosinofilo Neutrofilo Desquamazione epiteliale Tappo mucoso Attivazione nervosa Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Fibroblasto Iperplasia Ipersecrezione di muco Attivazionre dei nervi sensori Edema Riflesso colinergico Vasodilatazione Angiogenesi Muscolo liscio delle vie aeree Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2 Cause di iperreattività bronchiale Genetiche Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Ambientali Infiammatorie Infiammazione cellulare Iperreattività transitoria Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Variazioni strutturali Strutturali Iperreattività permanente Induttori Stimoli (Allergeni, virus) (Esercizio, aria fredda) Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Modificata da Chest 2003 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Infiammazione Muscolo liscio TONO STRUTTURA SECREZIONE 1. Contrazione 1. Proliferazione 1. Mediatori 2. Rilasciamento 2. Ipertrofia 2. Citochine 3. Trasformazione 3. Chemochine 4. Fattori di crescita Infiammazione e Rimodellamento Meccanismi dell’iperreattività bronchiale Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale ■ Desquamazione dell’epitelio ■ Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, ■ ■ linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili ■ Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi ■ ■ ■ Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco endobronchiali Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro) Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro) LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELL’ASMA Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Diagnosi di asma: i sintomi Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità Diagnosi di asma: spirometria La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA’ TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05). L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Potenzialmente sottodiagnosticati L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 70 70 ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg PD20FEV1= 49 µg PD30FEV1= 92 µg ΔFEV1% 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma no Test di reversibilità Iperreattività bronchiale? sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti o sospesi controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002) L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per: valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006) predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007) La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza) asma grave esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilità nell’asma Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo Rinite, rinosinusite e poliposi nasale Reflusso gastro-esofageo Obesità Fattori psicologici e/o psichiatrici Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica L’eterogeneità dell’asma I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili In base alle abitudini di vita Asma e fumo, asma ed obesità In base alle comorbilità Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo In base ai fattori scatenanti Asma da sforzo, asma da aspirina In base alla gravità Asma di difficile controllo In base a caratteristiche fisiopatologiche Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano In base al tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL’ASMA Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta Alla settimana STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese < 1 volta/settimana 2 volte al mese STEP 1 Intermittente Frequenti FEV1 o PEF FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci Il controllo dell’asma L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down Il controllo dell’asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * NON CONTROLLATO 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA ‘06 Il controllo dell’asma: i questionari VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni 100 VEMS PEF del mattino Assenza di uso di farmaco al bisogno Iperreattività Giorni Woolcock. ERS 2000 Settimane Mesi Anni Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: Controllo periodico Valutazione della gravità dell’ostruzione Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi Un indice semplice di variazione del PEF PEF piú alto (670) 800 PEF (L/min) 700 600 500 Mattina PEF Sera PEF PEF piú basso alla mattina (570) 400 300 0 7 14 Giorni PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel , H.K. et al. 1995) PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI Prevenzione dell’asma La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B) Prevenzione dell’asma La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con l’educazione dei pazienti (C) Prevenzione dell’asma Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A) Il fumo attivo e passivo è associato maggio rischio di comparsa dell’asma maggior gravità dell’asma minor risposta alla terapia antiasmatica LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti Considerare l’aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Livello Azione Controllato Continua o step-down Non controllato Step-up Parzialmente Valutare lo step-up in base a controllato Riacutizzazione considerazioni di “costo-efficacia” Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile; • il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione • oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei Farmaci per il sollievo dei sintomi • ß2-agonisti inalatori a rapida azione • Glucocorticosteroidi sistemici • Anticolinergici leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) L’uso dei soli beta2-agonisti long acting Glucocorticosteroidi orali in monoterapia è fortemente Metilxantine a lento rilascio sconsigliato, per il rischio di gravi Cromoni riacutizzazioni Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI $ Dose bassa Dose intermedia Dose Alta 200 – 500 >500 – 1000 >1000 – 2000 100 – 200 >200 – 400 >400 – 800 Budesonide 200 – 400 >400 – 800 >800 – 1600 Flunisolide 500 – 1000 >1000 – 2000 >2000 Fluticasone 100 – 250 >250 – 500 >500 – 1000 Beclometasone dipropionato CFC Beclometasone Dipropionato HFA $ confronto basato sui dati di efficacia Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: – Riducono la mortalità per asma – Prevengono le riacutizzazioni – Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza – Migliorano la funzione polmonare – Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) β2-agonisti a breve azione al bisogno STEP 2 CSI a bassa dose Anti-leucotrieni * Cromoni STEP 3 STEP 4 STEP 5 CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 1 Altre opzioni Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Step 2 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A) Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009) Step 3: Adulti E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) Non è stato ancora dimostrato se questo approccio terapeutico può essere utilizzato con altre associazioni di farmaci di fondo e sintomatici Step 3: Adulti L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART Step 4: Adulti La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B) L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Altre opzioni Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Step 5: Adulti Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo L’obiettivo è il miglior controllo possibile Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo 16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia Step-up L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato Step-down L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse (100-200 mcg al giorno) In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B) La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) Strategie terapeutiche La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A) La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente IMMUNOTERAPIA SPECIFICA Immunoterapia specifica: punti chiave L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto. L’effetto clinico dell’ITS è duplice: riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma. L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dell’ITS. L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati. L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Definizione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia. Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dell’asma Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni severe sono correlate con il grado di reattività bronchiale Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Asma severo o Risposta incompleta o scarsa a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali ■ L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza ■ Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave ■ E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore ■ Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O2 se necessario Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Cattiva risposta Dimissione Ricovero Valutazione funzionale Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia Intensiva La prevenzione delle riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della “perdita di controllo” Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale Educazione dei pazienti Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Pazienti a rischio di morte per asma o con asma ”quasi-fatale”: Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva). Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell’anno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio di riacutizzazioni quasi-fatali: Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari ASMA IN PEDIATRIA Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma IgE-associati 3-6 anni Prevalenza di wheezing >6 anni Martinez: Pediatrics 2002;109:362 <3 anni Etá (anni) WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Brand Eur Resp J 2008 Wheezing episodico virale Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Wheezing da fattori multipli Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno più 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni Guilbert JACI 2004; 114:1282 2 criteri minori oppure sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Il rimodellamento in età pediatrica Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina) Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Ciclesonide 100 – 200 > 200 - 400 > 400 Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250 Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. RIDUZIONE LIVELLO DI CONTROLLO TRATTAMENTO D’AZIONE trovare e mantenere il più basso step di controllo parzialmente controllato considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo AUMENTO controllato non controllato riacutizzazione mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP STEP STEP STEP STEP 1 2 3 4 5 Bambini >12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP STEP STEP STEP STEP 1 2 3 4 5 Educazione all’asma Controllo ambientale Opzioni di controllo Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Scelta uno Scelta uno Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Media o alta dose di ICS Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Bambini <12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP STEP STEP STEP STEP 1 2 3 4 5 Educazione all’asma Controllo ambientale Opzioni di controllo Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Scelta uno Scelta uno Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Bassa dose di ICS+LABA° Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità Wheezing virus-indotto in età prescolare La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: ■ non consigliato uso continuativo degli ICS ■ possibile impiego del montelukast su base individuale ■Per il trattamento delle riacutizzazioni ■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria ■ controversa l’efficacia degli steroidi per via orale. Uso verosimilmente da riservare ai casi più gravi Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino Ci sono recenti evidenze che: l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente Educazione del paziente: informazioni rilevanti Informazioni sulla natura della malattia Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento Informazioni sulle opzioni terapeutiche Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci) Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia Riferimento diapo n. 10,11,86-88,95,98,161 Educazione del paziente: informazioni rilevanti Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche) Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF Gestione dell’attacco d’asma Come e quando richiedere l’intervento medico Piano di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate Riferimento diapo n. 34-43,84,125,161 Fattori di rischio per non aderenza alla terapia Legati ai farmaci farmaci Difficoltà con il dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Non legati ai Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Educazione del paziente: “nuovi” argomenti importanti Gestione dell’asma in gravidanza Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci Attento monitoraggio, anche dell’ossigenazione Effetti del fumo di tabacco nell’asma Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una minore risposta alla terapia farmacologica Obesità ed asma Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni Riferimento diapo n. 38-40,131 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia Melani et al, AAAI 2004 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve durata d’azione Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI Riferimento diapo n. 123-128,143 ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO ASMA GRAVE Definizione Criteri maggiori (uno o entrambi) trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria Criteri minori (almeno due) assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori a breve durata d’azione quasi tutti i giorni broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%) accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno) pregresso episodio di asma quasi fatale assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno rapido peggioramento dopo riduzione 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51 ASMA GRAVE Presentazioni cliniche La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia asma steroido-resistente asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale ASMA GRAVE Diagnosi Questa definizione si applica a quei pazienti in cui: tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’asma bronchiale siano state escluse i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale L’esatta definizione di asma grave si può porre solo dopo un lungo periodo (almeno 6 mesi) di monitoraggio Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51 ASMA GRAVE Diagnosi Escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione delle corde vocali Sindrome delle apnee nel sonno Sindrome di Churg-Strauss Aspergillosi broncopolmonare allergica Insufficienza cardiaca congestizia ASMA GRAVE Diagnosi Trattare I fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da reflusso Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni Sindrome delle apnee del sonno Ciclo mestruale e menopausa Obesità Malattie psichiatriche Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti ASMA GRAVE Anatomia Patologica Studi recenti condotti su pazienti con asma grave, hanno dimostrato una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti) nelle vie aeree Il profilo citochinico dell’asma severa è diverso da quello dell’asma moderata, mostrando una aumentata espressione di IL-8 e IFN-g e una ridotta espressione di IL-4 Lo spessore della membrana basale reticolare è maggiore nell’asma severa che nell’asma moderata e nella BPCO ASMA GRAVE Monitoraggio La Frequenza dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici deve essere più elevata Ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità E’ raccomandabile l’utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale Verificare periodicamente l’aderenza al trattamento Dare un piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni ASPETTI PARTICOLARI Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice Anafilassi Asma professionale Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi Asma professionale Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I) La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano). Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio Presentazione clinica dell’asma dell’anziano in funzione dell’età (II) Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione. Terapia dell’asma nell’anziano (III) Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficoltà di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance. RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA Ruolo della medicina generale (I) Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia Valutazione periodica del controllo dell’asma Richiesta periodica dei controlli funzionali Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche Ruolo della medicina generale (II) Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma) Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria