Linfomi maligni

LINFOMI MALIGNI
• DEFINIZIONE
• DIAGNOSI
• INQUADRAMENTO IN UNA
CLASSIFICAZIONE
• VALUTAZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA
MALATTIA (STADIAZIONE)
• VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
• PROGNOSI
• TERAPIA
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
•
•
•
•
•
Valutazione Performance Status
Valutazione cardiologica
Valutazione funzionalità renale ed epatica
Valutazione infettivologica
Valutazione psichiatrica
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Eastern Cooperative Group (ECOG) Performance Scale
Performance
Status
0
Definition
1
Symptomatic but fully ambulatory
2
Symptomatic and in bed <50% of the day
3
Symptomatic and in bed >50% of the day
4
Bedridden
Asymptomatic
LINFOMI MALIGNI
• DEFINIZIONE
• DIAGNOSI
• INQUADRAMENTO IN UNA
CLASSIFICAZIONE
• VALUTAZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA
MALATTIA (STADIAZIONE)
• VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
• PROGNOSI
• TERAPIA
PROGNOSI
Indice prognostico internazionale
Fattore
Età
Prognosi avversa
 60 anni
Stadio di Ann Arbor
stadio III o IV
Lattico deidrogenasi serica
Aumentata
N° di localizzazioni extranodali  2
Performance status
ECOG 2 o equivalente
PROGNOSI
International prognostic index (for patients of all ages)
Risk group
Risk
Factor
Frequency (%)
CR Rate (%)
2-Year-Survival(%)
5-Year-Survival (%)
Low
0 or 1
35
87
84
73
Lowintermediate
2
27
67
66
51
Highintermediate
3
22
55
54
43
4 or 5
16
44
34
26
High
Age-Adjusted International prognostic index (for patients > 60 years)
Risk group
Risk
Factor
Frequency (%)
CR Rate (%)
2-Year-Survival(%)
5-Year-Survival (%)
Low
0
22
92
90
83
Low-intermediate
1
32
78
79
69
High-intermediate
2
32
57
59
46
High
3
14
46
37
32
Data from The International Non- Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project: a predictive model for aggressive nonHodgkin’s Lymphoma. N Engl J Med 1993
LINFOMI NON HODGKIN
ASPETTI CLINICI
Distribuzione delle cellule linfoidi
Raggruppamento clinico LNH
Leucemie Linfomi Indolenti
Linfomi Moderatamente Aggressivi
Linfomi Aggressivi
Linfomi Altamente Aggressivi
LINFOMI non Hodgkin INDOLENTI
Presentazione:
•
•
•
•
Età adulta-avanzata
Linfoadenomegalie multiple a lenta crescita
Epatosplenomegalia
Prurito (Linfomi cutanei)
LINFOMI non Hodgkin INDOLENTI
Laboratorio
• Coinvolgimento midollare
• Linfocitosi, anemia (anche autoimmune) ,
piastrinopenia (anche autoimmune),
ipogammaglobulinemia o picco monoclonale
sierico
• Β2microglobulina aumentata
LINFOMI non Hodgkin INDOLENTI
Decorso e prognosi
• Lunga sopravvivenza con presenza di malattia
(10-20 anni)
• Il 20% evolve in linfoma aggressivo
• Frequente concomitanza di II neoplasia epiteliale
LINFOMA FOLLICOLARE
(45%)
T (14;18)
Proteina bcl2
Piccole e grandi cellule (max 10%)
Pattern follicolare (a volte anche diffuso o misto)
Età 50-60
Stadio III-IV (linfadenopatia generalizzata)
Frequente coinvolgimento midollare
Cellule maligne circolanti (> 10%)
Linfoma mantellare
T (11;14)
Riarrangiamento del locus BCL1/PRAD1 sul cromosoma 11
CD20 +, CD23 –
Monomorfismo citologico
Variante Blastica (25%)
LINFONODI, MILZA, M.O.,ANELLO VALDEYER,
TRATTO GASTROINTESTINALE
Linfoma a cellule B della zona marginale
LINFOMA A BASSO GRADO A CELLULE B MALT
• Storia di malattia autoimmune o di gastrite da Hp
• Composizione cellulare eterogenea: cellule della zona marginale o simil-centrociti,
cellule B monocitoidi, piccoli linfociti, plasmacellule
(grandi cellule trasformate)
• Sono quasi sempre presenti centri germinativi reattivi
• Sedi: stomaco, polmone, tiroide, giandole salivari, ghiandole lacrimali, orbita,
mammella, congiuntiva, vescica e rene, timo
• Raro il coinvolgimento linfonodale e midollare
• I linfomi MALT tendono a recidivare in altri siti MALT
LINFOMA A CELLULE B DELLA ZONA MARGINALE LINFONODALE
A CELULE MONOCITOIDI
Associato con un linfoma extranodale
LINFOMA MARGINALE SPLENICO
•Linfoma a piccoli linfociti con predominanza di splenomegalia
con precoce interessamento della zona marginale
•Immunofenotipo: CD5•Coinvolgimento midollare costante. Frequente linfocitosi nel sangue periferico
LINFOMI non Hodgkin AGGRESSIVI
Presentazione:
•
•
•
•
Sesso maschile > sesso femminile
Età variabile
Linfoadenomegalia
Sintomi linfoma dipendenti (febbre,
sudorazione, perdita di peso)
• Sintomi legati alla rapida evoluzione
(compressione, emorragia, trombosi)
LINFOMI non Hodgkin AGGRESSIVI
Laboratorio
• Lieve anemia, linfocitosi infrequente
• Aumento degli indici di flogosi
• Coinvolgimento midollare infrequente
LINFOMI non Hodgkin AGGRESSIVI
Decorso e prognosi
• Decorso rapidamente evolutivo (pochi mesi)
• 50-60% lungo sopravviventi senza malattia
LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B
Gene BCL6
Varianti:
Sclerosi
Con piccoli linfociti T
Istiocitico
Immunoblastico/Centroblastico
LINFONODALE
EXTRANODALE (osso, cute, tiroide, tratto GI, polmone, SNC)
PRIMITIVO del MEDIASTINO (Linfoma B del Timo)
LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE T
LINFONODALE (più frequentemente
mediastinico)
•t (2;5) NPM/ALK+
•t (2;5) NPM/ALK•CD30+
CUTANEO
•t(2;5) NPM/ALK•CD30+
•CD30-
Linfoadenomegalie
Sintomatologia sistemica
Scarsa o nulla risposta al trattamento
aaaaaaaaaaaaaa
LINFOMI MALIGNI
• DEFINIZIONE
• DIAGNOSI
• INQUADRAMENTO IN UNA
CLASSIFICAZIONE
• VALUTAZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA
MALATTIA (STADIAZIONE)
• VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
• PROGNOSI
• TERAPIA
TERAPIA
TERAPIA
dei linfomi non Hodgkin: Obiettivi
• Eradicazione della malattia
• Mantenimento di una buona qualità di vita
Biologia del linfoma
Età del paziente
Compliance
TERAPIA
TERAPIA dei LNH: Fase della malattia
TERAPIA di I linea o di INDUZIONE della RC
TERAPIA di II linea per i pazienti resistenti o in recidiva
TERAPIA di mantenimento
TERAPIA
TERAPIA dei LNH: tipologie di
trattamento
Chirurgia
Radioterapia
Immunoterapia (Anticorpi monoclonali, α-Interferon )
Monochemioterapia
Polichemioterapia
Chemioterapia Sovramassimale (Alte dosi) con reinfusione di
Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) autologhe
Trapianto di CSE allogeniche
Terapia di induzione
Stadio I Escissione chirurgica + RT
3 cicli CHT + RT
W&W
IFN
CHT x os
CHT + mantenimento
Immuno CHT + mantenimento
Immuno CHT + CHT sovramassimale
CHT
Immuno CHT
Immuno CHT + CHT sovramassimale
RT su BULKY
CHT x os
CHT + mantenimento
Immuno CHT + mantenimento
Immuno CHT + CHT sovramassimale
CHT
Immuno CHT
Immuno CHT + CHT sovramassimale
TERAPIA
Anti-CD20 (Rituximab): structure
Chimeric anti-human CD20 monoclonal antibody
VH
C1
VL
C
Murine variable region
Human constant  region
Human constant Fc region
Variable region: murine IgG1 kappa anti-CD20
Constant region: human IgG1 heavy chain and kappa light chain
TERAPIA
Immunoterapia:
anticorpi monoclonali
anticorpi monoclonali Radioconiugati
TERAPIA
Chemioterapia Sovramassimale (Alte dosi) con reinfusione di
Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) autologhe:
CHEMIOTERAPIA
RC
Prelievo CSE
CHEMIOTERAPIA
SOVRAMASSIMALE
Reinfusione CSE
DISTRUZIONE
MALATTIA
RESIDUA
TERAPIA
TRAPIANTO CSE ALLOGENICHE
CHEMIOTERAPIA
RC
CHEMIOTERAPIA DI
CONDIZIONAMENTO
Trapianto CSE
Allogeniche
(progenitori di cellule
immunocompetenti)
REAZIONE TRAPIANTO vs LINFOMA
(immunità adottiva)
Controllo immunologico della malattia residua
CASO CLINICO: RISPOSTA ALLA TERAPIA
(MACOP-B + Anti CD20)
Paz. N° 41
a
RG, maschio 20 aa
a)PET esordio
b)PET dopo II ciclo
b
CC 38 yrs: DLCL (WHO), PCFCL (WHO-EORTC )
Therapy
6 Rituximab
april 7, 2003
april 14, 2003
september 14, 2003
CCR 50 mos.
Patient CA: baseline
Haematoxylin/eosin
CD20
CD3
Patient CA: After anti-CD20 treatment
PRE
Anti CD52
POST
PRE
Anti CD52
POST
Linfoma di Hodgkin
Hodgkin’s Lymphoma
Nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s lymphoma
Classic Hodgkin’s lymphoma:
Nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma (grades 1 and 2)
Lymphocyte-rich classic Hodgkin’s lymphoma
Mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma
Lymphocyte depletion Hodgkin’s lymphoma
Gruppi a differente prognosi
Linfoma di Hodgkin: scelta della Terapia
Stadi limitati
Stadi avanzati
Pazienti resistenti o in recidiva
Obiettivi
Stato attuale
Long-term Toxicities after Curative Treatment for Hodgkin Lymphoma
Minor Toxicities
Endocrine dysfunctions (hypothyroidism,amenorrhea,decreased libido)
Long-term immunosoppression
Viral infections (herpes simplex, varicella zoster, papillomavirus)
Serious Toxicities
10-15%
Lung fibrosis from radiation therapy plus bleomycin
Myocardial damage from antracyclines and radiation therapy
Sterility in men and women
Growth abnormalities in children and adolescents
Opportunistic infections
Psycological problems, psycosocial disturbances
Fatigue
Potentially Fatal Toxicities
2-6%
Acute myeloid leukemia, myelodisplastic syndrome
1-2%
Non-Hodgkin lymphomas
Solid tumors (lung, breast, colon cancers sarcomas)
2%
Qverwhelming bacterial sepsis after splenectomy or splenic irradiation
2-5%
Linfoma di Hodgkin: Terapia standard
Stadi limitati: 2-4 cicli di CHT + RT
Stadi avanzati: 6-8 cicli di CHT + RT
Pazienti resistenti o in recidiva: CHT ad alte dosi +/- RT
Paz. N° 22
a
RA, Femm. 34 aa
a) PET esordio
b) PET dopo II ciclo
b
Controlli dopo il trattamento:
Diagnosi precoce di una recidiva
Diagnosi precoce di una complicanza