Terapia dell`ascite nella cirrosi epatica

Terapia dell'ascite nella cirrosi
epatica
Caso clinico: paziente di 58 anni, affetto da
cirrosi epatica esotossica.
Il paziente accede in Pronto Soccorso per
aumento del volume addominale, edemi declivi ed
affanno.
All'ingresso presso il nostro reparto si presenta
vigile ma lievemente confuso e lamenta dispnea.
Gli esami ematochimici rilevano un aumento dei
valori di ammoniemia (all'ingresso 94 mcg/dl).
Durante il ricovero viene effettuata paracentesi
evacuativa, con drenaggio di 800 cc di liquido
ascitico, seguita da infusione di 500 cc di soluzione
colloidale.
Viene inoltre intrapresa la seguente terapia:
●
Dieta iposodica (NaCl 50 mEq/die) ed ipoproteica
●
Idratazione con soluzione ipotonica 1000 cc/die
●
Spironolattone (100 mg/die)
●
Antimicrobico intestinale (neomicina)
●
Lassativo osmotico per via orale (lattulosio)
●
Clisteri evacuativi medicati
Modificazioni dei valori ematochimici:
Alla dimissione il paziente si presenta eupnoico,
vigile, lucido e orientato nello spazio e nel tempo.
A domicilio viene consigliato di proseguire la
terapia intrapresa durante il ricovero, con:
●
Dieta iposodica e ipoproteica
●
Spironolattone
●
Antimicrobico intestinale
●
Lassativo osmotico
Viene inoltre raccomandato di assumere almeno
1000 cc di liquidi al giorno.
A due mesi dalla dimissione il paziente accede
nuovamente in Pronto Soccorso per stato
confusionale. In tale sede viene riscontrato un
aumento dei valori ematici di ammonio.
All'ingresso presso il nostro reparto il paziente si
presenta soporoso, disorientato nello spazio e nel
tempo, scarsamente collaborante.
All'esame obiettivo sono presenti alcuni segni
neurologici di encefalopatia epatica portosistemica
(flapping tremor e iperreflessia).
Gli esami ematochimici confermano la diagnosi di
iperammoniemia (all'ingresso 168 mcg/dl).
Un prelievo emogasanalitico documenta un
quadro di alcalosi metabolica ipopotassiemica:
Una ecografia dell'addome riscontra la presenza
di voluminoso versamento ascitico.
Modificazioni a domicilio della terapia:
●
Riduzione del dosaggio dello spironolattone
●
Introduzione di un diuretico dell'ansa
●
Restrizione idrica
●
Riduzione del lassativo osmotico
●
Sospensione dell'antimicrobico intestinale
Durante il ricovero è stata sospesa la terapia con il
diuretico dell'ansa ed è stato aumentato il dosaggio
dello spironolattone; è stata inoltre reintrapresa
dieta iposodica-ipoproteica, adeguata idratazione e
terapia con disinfettanti intestinali.
Modificazioni dei valori ematochimici osservate
durante la degenza in ospedale:
Alla dimissione il paziente si presenta collaborante,
vigile ed orientato nello spazio e nel tempo;
eupnoico e in buon compenso emodinamico.
Caso clinico: paziente di 81 anni, affetta da
diabete mellito tipo II ed epatopatia HCV-correlata.
Viene condotta in Pronto Soccorso dalla figlia, che
l’ha trovata a terra in seguito a caduta accidentale.
A domicilio la paziente assumeva:
●
Spironolattone
●
Diuretico dell'ansa
Da 1 settimana aveva raddoppiato il dosaggio del
diuretico dell'ansa e seguito una restrizione idrica.
La paziente accede presso il nostro reparto con
diagnosi di rabdomiolisi.
All'ingresso si presenta vigile ma lievemente
confusa, con eloquio coerente ma impastato;
riferisce la comparsa da alcuni giorni di intensa
astenia ed instabilità alla stazione eretta.
Sono presenti modesti edemi agli arti inferiori.
Viene posizionato un catetere vescicale, con
fuoriuscita di urine ipercromiche.
Una ecografia addominale documenta la presenza
di minima falda di versamento ascitico.
Gli esami ematochimici confermano la presenza di
iperK+ (7,09 mEq/l) e iperammoniemia (109 mcg/dl).
Viene intrapresa la seguente terapia:
●
Soluzione ripolarizzante e.v.
(SG 10% 500 cc + HR 10 U a 100 ml/h)
●
Resine a scambio ionico per os
●
Idratazione con soluzione ipotonica 2500 cc/die
●
Spironolattone
●
Sospensione del diuretico dell'ansa
●
Lassativo osmotico per via orale
●
Clisteri con lattulosio
Alla dimissione la paziente si presenta lucida, vigile
e orientata nello spazio e nel tempo; la cute si
presenta normoelastica e normotrofica, le mucose
normoidratate.
A domicilio viene cosigliata la seguente terapia:
●
Spironolattone (25 mg/die)
●
Lassativo osmotico per via orale
●
Assunzione di almeno 1500 cc di liquidi al giorno
Patogenesi dell'ascite nella
cirrosi epatica
●
IPOALBUMINEMIA
●
TEORIA DELL'IPERAFFLUSSO
●
TEORIA DEL SOTTORIEMPIMENTO
Ipoalbuminemia
Scarso significato, perché i sinusoidi epatici
sono di norma altamente permeabili all'albumina
Basso gradiente oncotico transcapillare
Iperafflusso
Aumento della P nei sinusoidi epatici
Attivazione del riflesso epato-renale
Aumento dell'attività del SNS renale
Riduzione della perfusione renale
Attivazione del SRAA ed aumento del
riassorbimento di Na+ (aumento del vol. plasm.)
Sottoriempimento
Aumento NO e prostaglandine
Vasodilatazione splancnica e renale
Riduzione della PA e della Gc efficace ( VLCA)
Attivazione SRAA e ADH
Ritenzione di Na+ ed aumento del volume
plasmatico
Effetto finale:
Aumento dei livelli circolanti di renina, aldosterone,
ADH e noradrenalina
●
●
Ritenzione di Na+ (sodiuria <25 mEq/l)
●
Riduzione della velocità di filtrazione renale
●
Aumento del volume plasmatico
●
Bassa PA con aumento della Gc (circolo
iperdinamico)
●
Nelle fasi terminali sodiemia <125 mEq/l (per
gli elevati livelli di ADH) e sodiuria <10 mEq/die
Fattori protettivi alla ritenzione di Na+:
●
Aumento della produzione renale di
prostaglandine e chinine, sotto stimolo
dell'angiotensina II
●
Aumento della secrezione di ANP (scarso
effetto natriuretico, per inibizione della sua
azione da parte dell'ipotensione e della
riduzione del GFR)
Terapia dell'ascite
Dieta
Periodi di riposo a letto
Terapia diuretica
Paracentesi o shunt peritoneo-venoso
(nelle asciti massive o refrattarie)
Dieta:
●
Iposodica (NaCl <50 mEq/die): quando la
concentrazione plasmatica di Na+ è normale
●
Ipoproteica (per ridurre la formazione di NH3 dal
metabolismo degli AA)
Apporto idrico di almeno 1000 ml/die (può
essere aumentato se non c'è ipoNa+)
●
●
Sospensione degli agenti epatotossici (alcool)
Periodi di riposo a letto:
La posizione sdraiata aumenta la Gc e
favorisce il ritorno venoso al cuore
Aumenta la perfusione tissutale
Aumenta il filtrato glomerulare e l'escrezione
del Na+
Paracentesi:
Il rischio di ipovolemia è in relazione alla velocità
con cui si riforma il versamento (non alla velocità
con cui viene rimosso)
●
Per mantenere il volume plasmatico è comunque
utile la contemporanea somministrazione di
soluzioni colloidi (albumina o destrano-70)
●
Shunt peritoneo-venoso:
●
Permette di ottenere:
Riduzione dell'ascite
● Aumento dell'escrezione
di acqua e Na+
●
Non sono noti i meccanismi che determinano il
miglioramento della funzione renale.
Forse è dovuto all'espansione di volume e alla
riduzione della pressione intraepatica, con
conseguente riduzione del riflesso epato-renale
●
Terapia
diuretica
Velocità di rimozione del versamento:
Il liquido perso inizialmente è di origine plasmatica
successivamente si ha spostamento del liquido
edematoso nei vasi, con ripristino della volemia
se la diuresi è troppo rapida il solo liquido ascitico
non è in grado di ripristinare la volemia
riduzione del VLCA, iperazotemia e precipitazione
della S. epato-renale
Quindi:
●
Se sono presenti edemi periferici e ascite:
possibile rimuovere anche 2-3 litri di liquidi al
giorno
●
Se è presente solo ascite:
rimuovere al massimo 500-750 ml di liquidi al
giorno
Diuretici dell'ansa
Scarsamente efficaci, perchè:
Il liquido che non viene riassorbito a livello
dell'ansa viene comunque riassorbito nel tubulo
collettore (per l'iperaldosteronismo II)
●
La loro velocità di ingresso nel lume tubulare è
ridotta, sia per la presenza di anioni organici che
competono per la secrezione tubulare, sia per
l'ipoalbuminemia e il ridotto legame proteico
●
Inoltre la riduzione della velocità di filtrazione
glomerulare e l'aumento del riassorbimento
tubulare prossimale riducono l'apporto di liquidi
alle sedi tubulari sensibili a questi diuretici
●
Utile aggiungere:
1) Acetazolamide: riduce il riassorbimento
prossimale
2) Corticosteroidi: aumentano la filtrazione
glomerulare
NON esiste una reale resistenza intraluminale!
Effetti collaterali:
●
IpoK+
●
Alcalosi metabolica
●
Troppo rapida rimozione di liquidi
Possono condurre al coma epatico e alla
sindrome epato-renale
Diuretici risparmiatori di
+
K
Prima scelta, perchè:
●
Contrastano l'iperaldosteronismo II
●
Non richiedono l'accesso al lume tubulare
●
Non inducono ipoK+ e alcalosi metabolica
Encefalopatia epatica
Effetti dell'alcalosi ipopotassiemica:
IpoK+ extracellulare
Scambio H+-K+
Acidosi renale intracell.
Alcalosi metabolica
Aumento della
produzione di NH3
nelle cellule tubulari
prossimali (dalla
glutamina)
Aumento della
conversione di NH4+ in
NH3
Terapia dell'encefalopatia epatica
1) Eliminare/ trattare i fattori precipitanti
2) Ridurre l'ammoniemia con:
Dieta ipoproteica
● Lassativo osmotico per via orale
● Antimicrobico orale non assorbibile
● Clisteri medicati
●
Lassativi osmotici (lattulosio):
A livello intestinale inducono pH acido che
favorisce la conversione di NH3 in NH4+
●
Riducono la produzione di NH3 per azione
diretta sul metabolismo batterico
●
Antimicrobici orali non assorbibili:
●
Riducono la produzione intestinale di NH3