Il consenso nella ricerca clinica

IL COMITATO ETICO INCONTRA LA CITTADINANZA
5 APRILE 2014
INFORMAZIONE E CONSENSO INFORMATO
Corte Suprema USA
• 1767- Caso Slater
Primo caso di condanna nei confronti di due
medici, per mancata informazione riguardo una
procedura terapeutica sperimentale.
• 1871- Caso Carpenter
Condanna nei confronti di un medico per aver
attuato trattamenti innovativi senza aver esposto
al paziente i loro possibili risvolti negativi.
(Vizio di consenso e vizio di informazione)
Codici etici sulla ricerca clinica
Codice di Norimberga – 1946
Dichiarazione di Helsinki – 1964 – aggiornata sino al
2013.
Il consenso informato nella Dichiarazione di Helsinki
CONSENSO INFORMATO
25. La partecipazione degli individui capaci di fornire il loro consenso
informato come soggetti coinvolti nella ricerca medica, deve essere volontaria.
Anche se può essere appropriato consultare i familiari o i responsabili della
comunità, nessun individuo capace di fornire il proprio consenso può essere
inserito in uno studio clinico a meno della sua libera volontà a partecipare.
26. Nella ricerca medica che coinvolge soggetti umani capaci di fornire il loro
consenso informato, ciascun soggetto che potenzialmente potrebbe entrare
nella sperimentazione dovrebbe essere adeguatamente informato su scopi,
metodi, provenienza dei fondi, e qualsiasi possibile conflitto di interessi,
affiliazioni istituzionali dei ricercatori coinvolti, benefici attesi e potenziali
rischi dello studio, disagi che potrebbe comportare, disposizioni post-studio e
qualsiasi altro aspetto rilevante dello studio stesso.
Il consenso informato nella Dichiarazione di Helsinki
CONSENSO INFORMATO
26. I soggetti potenzialmente coinvolti dovrebbero essere informati sul
diritto che hanno di rifiutare la partecipazione allo stesso o di ritirare il
consenso informato in qualsiasi momento senza ritorsioni.
Un’attenzione particolare dovrebbe essere posta alle informazioni
specifiche necessarie da fornire al partecipante, così come i metodi
utilizzati per veicolare tali informazioni.
Il medico o un’altra figura appropriatamente qualificata, dopo essersi
assicurato che il potenziale partecipante abbia compreso l’informazione,
deve far sì che il consenso informato sia preferibilmente scritto. Se il
consenso non può essere espresso per iscritto, il consenso non-scritto
dovrebbe essere formalmente documentato e testimoniato.
Il consenso nella ricerca clinica
Il consenso informato è quella procedura mediante la
quale un paziente accetta volontariamente di
partecipare ad una ricerca clinica, dopo essere stato
informato di tutti gli aspetti attinenti la ricerca e
necessari per la sua decisione.
Il consenso informato è documentato mediante un
modulo scritto appositamente dedicato, datato e
firmato dal paziente e dal medico.
(Good clinical practices, par. 1.28)
Il consenso nella ricerca clinica
Il consenso informato è la decisione di un paziente
candidato ad essere incluso in una ricerca clinica,
assunta spontaneamente dopo esaustiva
informazione circa la natura, il significato, le
conseguenze e i rischi della ricerca.
(D. Lgs. 211/2003)
Il consenso nella ricerca clinica
Il consenso è lo strumento che permette di
promuovere e tutelare l’autonomia dei pazienti ed il
loro diritto a decidere liberamente la propria
partecipazione alle ricerche cliniche.
La partecipazione alle ricerche cliniche è una scelta
libera e volontaria dei pazienti, ed è possibile soltanto
dopo che i pazienti stessi abbiano espresso il proprio
consenso libero e volontario, fondato sulla necessaria
consapevolezza di ogni implicazione, e previo
acquisizione di tutte le informazione necessarie.
REQUISITI DI VALIDITA’ DEL CONSENSO
Il consenso:
deve essere espresso personalmente dal paziente
in modo esplicito
con specifico riferimento alla partecipazione alla ricerca
in programma
sulla base della piena consapevolezza di tutto ciò che
comporta la partecipazione alla ricerca
con dichiarazione scritta su di un modulo appositamente
predisposto da chi intende svolgere la ricerca
è revocabile in qualsiasi momento
Modalità dell’informazione
Preliminarmente all’acquisizione del consenso, il
medico incaricato di eseguire la ricerca svolge
un colloquio col paziente
Il colloquio è indispensabile per illustrare al paziente
gli scopi e gli obiettivi, i metodi, la durata della ricerca,
gli oneri, i rischi, i possibili trattamenti alternativi, e
ogni altra informazione utile per consentire al
paziente di formarsi una idea precisa sulla proposta
che gli viene presentata.
Modalità dell’informazione
Nel corso del colloquio il medico deve presentare al paziente,
e discutere con lui,
una scheda informativa
appositamente predisposta.
Al termine del colloquio il paziente potrà trattenere la scheda
allo scopo di rileggerla e comprenderne bene il contenuto. Il
paziente deve poter disporre di tutto il tempo necessario per
la lettura e la meditazione della scheda, per valutarne ed
assimilarne i contenuti, ponderare la propria decisione, e per
richiedere al medico incaricato della ricerca ogni ulteriore
delucidazione; a questo scopo la scheda deve contenere
indicazioni relative all’utenza telefonica o altra modalità di
contatto con il medico.
Significato della scheda informativa
La scheda non può sostituire
il colloquio tra medico e
paziente, ma deve costituire
l’ideale prosecuzione del
colloquio, integrandone i
contenuti.
La scheda è un documento ufficiale della ricerca,
sottoposto a revisione da parte del Comitato Etico,
che ne controlla meticolosamente i contenuti.
Prima di approvare la ricerca il Comitato Etico può
richiedere che alla scheda vengano apportate
modifiche e integrazioni, subordinando a ciò la
possibilità di approvare e autorizzare la ricerca.
Impostazione generale della scheda
Sul piano dell’impostazione generale, i
requisiti che la scheda deve possedere,
e che sono oggetti di particolare
verifica da parte del Comitato Etico,
sono:
Chiarezza e comprensibilità di linguaggio
Completezza delle informazioni
Sintesi
Requisiti di editing
Suddivisione in paragrafi, ognuno
con un proprio titolo ben
evidenziato, e riferito ad un
argomento ben identificato
Buona spaziatura tra i paragrafi
Caratteri ben leggibili
Messa in evidenza dei punti di
maggiore rilievo
Redazione complessiva adatta ad
una discussione interattiva
Contenuti della scheda informativa
Scopi e obiettivi della ricerca
Indicazione delle motivazioni per le quali
viene proposto al paziente di accettare
l’arruolamento nella ricerca (in funzione di
requisiti clinici cui il paziente corrisponde)
Metodi della ricerca, con particolare
riguardo, nel caso delle ricerche su nuovi
farmaci, alla chiarificazione di concetti
fondamentali quali cieco semplice, doppio
cieco, randomizzazione, uso del placebo.
Durata della ricerca
Contenuti della scheda informativa
Assunzione di responsabilità da parte del paziente nei
confronti delle attività cui dovrà puntualmente
sottoporsi se accetta di partecipare
Possibilità per il paziente di non partecipare alla ricerca,
o di ritirarsi in qualsiasi momento da essa, senza dover
fornire spiegazioni della propria scelta e senza che ciò
pregiudichi il suo rapporto con i medici curanti e la
possibilità di ricevere le cure migliori per la sua malattia
Impegno per i medici della ricerca di motivare al
paziente l’eventuale interruzione della ricerca, o la sua
uscita dalla ricerca
Esposizione in termini realistici delle eventuali
possibilità che il paziente ottenga un beneficio diretto
dalla partecipazione alla ricerca, in modo da non indurre
nel pensiero del paziente un eccesso di aspettative.
Contenuti della scheda informativa
Descrizione sintetica ma completa e chiaramente
comprensibile, sul piano terminologico, dei rischi, possibili
effetti collaterali, eventi avversi, e relativa gravità e
reversibilità, durata, possibilità di cura e di risoluzione,
eventuale necessità di ricovero … esplicitando il significato
dei termini tecnici di più ardua comprensione, ed evitando il
ricorso a sigle
Indicazione dei possibili trattamenti alternativi già noti e
collaudati per la patologia di cui il paziente soffre, di cui
devono essere spiegate le modalità, i possibili benefici, i
rischi connessi
Eventuale possibilità, una volta terminata la ricerca, di poter
continuare a fruire di trattamenti utili per la cura della
malattia, e di venire a conoscenza, su richiesta, dei risultati
della ricerca
Contenuti della scheda informativa
Possibilità di informare, con lettera dedicata, il
medico curante della partecipazione del
paziente alla ricerca
Diritto del paziente a ricevere ulteriori
informazioni nel corso della sua partecipazione
all’attività di ricerca
Assenza di costi e di compensi connessi
all’attività di ricerca
Contenuti della scheda informativa
Presenza di eventuali finanziamenti erogati a
sostegno della ricerca
Presenza, particolarmente nelle ricerche
farmacologiche, di una copertura assicurativa
dedicata, operante in caso di danni derivati dalla
partecipazione alla ricerca anche in assenza di
una responsabilità medica, con indicazione dei
massimali, della durata della copertura postuma,
della possibilità di ottenere, al di là dei massimali,
un risarcimento dal responsabile civile a
condizione di dimostrare il nesso causale tra la
responsabilità dei ricercatori e il danno
Contenuti della scheda informativa
Indicazione di coloro che tratteranno i dati
personali e sensibili dei pazienti partecipanti alla
ricerca, e tutela dell’anonimato dei pazienti
nell’ambito della trasmissione e circolazione dei
dati tra coloro che svolgono la ricerca, e al
momento della pubblicazione dei risultati
Sul punto viene chiesto al paziente un consenso
dedicato, distinto e separato dal consenso alla
partecipazione alla ricerca
Ruolo del comitato Etico
Il Comitato Etico ha la responsabilità di verificare parola per parola
tutto il contenuto della scheda informativa, soppesandolo con riguardo
ai requisiti generali di chiarezza, comprensibilità, completezza, sintesi.
Il Comitato Etico suggerisce modifiche, integrazioni, sia sul piano
dell’impostazione generale che sul piano dei contenuti e della
terminologia, suggerendo quando necessario la semplificazione dei
concetti, l’esplicitazione di termini tecnici, l’eliminazione di sigle,
formule capziose o suggestive, termini ambigui, ecc.
Una volta approvata dal Comitato Etico come parte integrante ed
ufficiale del progetto di ricerca, la scheda informativa assume la sua
veste definitiva e non può più essere sottoposta a modifiche, se non
attraverso una espressa richiesta che lo stesso ricercatore deve
presentare al Comitato Etico. Quindi la scheda è uguale per tutti i
pazienti, e di conseguenza la personalizzazione dell’informazione deve
essere necessariamente radicata nel colloquio e nel contatto diretto e
personale tra ricercatore e paziente.
Modalità di espressione del consenso
Al termine del processo informativo, se ritiene di
accettare la partecipazione alla ricerca, il paziente
viene richiesto di sottoscrivere un modulo apposito
per il consenso, che deve recare anche la data e la
firma del medico che ha curato l’informazione.
Il modulo per il consenso è in genere la sezione
conclusiva della scheda informativa, ma può anche
essere predisposto indipendentemente da essa.
La sperimentazione nei soggetti fragili
Si possono intendere quali soggetti fragili coloro che si trovino
in condizioni di accentuata vulnerabilità, per ragioni legate
all’età anagrafica (minori, anziani), o per condizioni di disabilità.
Implicazioni peculiari presenta il caso della paziente in stato di
gravidanza.
Inquadramento del problema

La ricerca clinica sui soggetti fragili è scarsamente
sviluppata per diverse ragioni.
- Un eventuale deficit cognitivo può rendere ardua
l’informazione
- Le categorie di pazienti fragili possono essere di scarso
interesse per chi promuove e sponsorizza la ricerca
clinica
- I risultati della ricerca possono avere scarse ricadute
terapeutiche
Inquadramento del problema
- In questi casi la sperimentazione può essere
difficile, il paziente può non essere in grado di
gestire autonomamente la propria partecipazione
alle attività di ricerca, e quindi può necessitare di
supporti dedicati
- Il paziente può non essere in grado di prestare il
consenso, che dovrebbe essere deferito ad un
rappresentante legale



Ha sinora dominato una tendenza paternalistica ‘forte’,
una attitudine ad accentuare i profili di protezione, che
spinge ad evitare la sperimentazione in questo gruppo
di pazienti
L’impossibilità di accedere alle sperimentazioni
comporta per questi pazienti una discriminazione e un
ostacolo alla messa a punto di nuove possibilità di cura
I soggetti incapaci, così come i minori e le altre
categorie di soggetti fragili, hanno pari dignità e pari
diritti, anche nella partecipazione alle ricerche cliniche
La ricerca clinica nei pazienti di età minore

Una nostra ricerca condotta sulle
ricerche cliniche in corso nel mondo
riguardo alle patologie pediatriche, ha
dimostrato che su 345 patologie
considerate, soltanto 228 sono
attualmente oggetto di ricerca clinica,
mentre sulle restanti 117 non viene svolta
ricerca alcuna.
La ricerca clinica nei pazienti di età minore
In questi casi l’espressione del consenso spetta ad
entrambi i genitori, in quanto la potestà genitoriale è
sempre condivisa, anche in caso di separazione legale
o divorzio, ad eccezione dei casi in cui uno o entrambi
siano stati esautorati con provvedimento del giudice
tutelare.
Ma il minore, in base all’età, può essere in grado di
ricevere informazioni ed esprimere una propria
preferenza.
La ricerca clinica nei pazienti di età minore
Per questo è emersa la tendenza a raccogliere dal
paziente minore il c.d. assenso, termine con il quale
si intende una volontà di partecipazione espressa
sulla base della quota di consapevolezza che il
minore può avere acquisito sulla proposta di ricerca
una volta ricevute le informazioni.
Allo scopo vengono predisposte schede informative
elaborate secondo criteri di maggiore o minore
semplicità in base alle diverse fasce di età.
Dichiarazione di Helsinki
Pazienti incapaci di prestare il consenso
28. Per un paziente incapace di prestare il
consenso, il medico deve chiedere il consenso
del rappresentante legalmente autorizzato.
Queste persone non devono essere incluse in
una ricerca che non abbia alcuna probabilità di
beneficio per loro, a meno che:
- la ricerca non sia destinata a promuovere la
salute della popolazione rappresentata dal
paziente
- non possa essere effettuata con persone capaci
di prestare il consenso
- comporti minimi rischi e minimi disagi

Dichiarazione di Helsinki
Pazienti incapaci di prestare il consenso
29. Quando un paziente incapace di
prestare il consenso è in grado di dare un
assenso alla partecipazione, il medico
deve ottenere tale assenso ad
integrazione del consenso espresso dal
rappresentante legale.
 Il dissenso del paziente deve essere
rispettato.

Dichiarazione di Helsinki
Pazienti incapaci di prestare il consenso

30. Le ricerche che coinvolgono pazienti
fisicamente o mentalmente incapaci di
esprimere il consenso, ad es. pazienti in stato di
incoscienza, possono essere effettuate solo se la
condizione fisica o psichica che impedisce il
consenso è una caratteristica necessaria della
popolazione in studio. In tali circostanze il
medico deve chiedere il consenso del
rappresentante legale.
Dichiarazione di Helsinki
Pazienti incapaci di prestare il consenso

30. In assenza del rappresentante, e se la
ricerca non può essere ritardata, lo studio
può procedere senza il consenso, a
condizione che le ragioni specifiche per
coinvolgere pazienti che si trovino in una
condizione che li rende incapaci di
esprimere il consenso siano state
dichiarate nel protocollo di ricerca, e vi
sia stata l’approvazione di un Comitato
Etico.
Dichiarazione di Helsinki
Pazienti incapaci di prestare il consenso

30. Il consenso a rimanere nella ricerca
sarà ottenuto non appena possibile dal
paziente o dal rappresentante legale.
Art. 5 D Lgs. 211/03
(Direttiva 2001/20/EC)
Il consenso deve essere prestato dal
rappresentante legale
 La persona deve avere ricevuto informazioni
adeguate alla sua capacità di comprendere la
sperimentazione ed i relativi rischi e benefici
 Si deve tenere conto del desiderio del paziente,
che sia in grado di formarsi un’opinione propria
e di valutare le informazioni, di rifiutare la
partecipazione o di ritirarsi dalla ricerca in
qualsiasi momento

Art. 5 D Lgs. 211/03

La ricerca deve essere essenziale per
convalidare dati ottenuti in ricerche su persone
in grado di esprimere il consenso informato, o
ottenuti con altri metodi di ricerca, e deve
riguardare direttamente uno stato clinico che
ponga a rischio la vita o determini una
condizione clinica debilitante di cui il paziente
soffre
Art 5 D Lgs. 211/03
La ricerca deve essere concepita in modo da ridurre al
minimo il dolore, il disagio, la paura e gli altri rischi
prevedibili in relazione alla malattia e allo stadio di
sviluppo; sia la soglia del rischio che il grado di
malessere devono essere definiti specificamente ed
essere continuamente monitorati
 Il protocollo deve essere stato approvato da un
Comitato Etico competente sia nel campo della malattia
in questione, sia per quanto riguarda le caratteristiche
proprie della popolazione di pazienti interessata, o
previo consulenza in merito alle questioni cliniche e
psicosociali nell’ambito della malattia o della
popolazione di pazienti interessata

Art 5 D Lgs. 211/03



Gli interessi dei pazienti devono prevalere sempre su
quelli della scienza e della società
Deve esservi motivo di ritenere che la
somministrazione del medicinale da sperimentare rechi
al paziente un beneficio superiore ai rischi, o che non
produca alcun rischio
Nei casi di incapacità temporanea, all’atto della
riacquisizione delle proprie capacità decisionali, al
paziente deve essere richiesto il consenso al
proseguimento della sperimentazione
La sperimentazione clinica in pazienti adulti o minori
che non sono in grado di dare il consenso informato in
situazioni di urgenza (CNB 16.10.2012)





IL CNB propone:
- la modifica dell’art. 5 D Lgs 211/03
- l’introduzione di un Regolamento Ministeriale ad hoc
- il consenso del rappresentante legale o in alternativa di
diversi soggetti individuati dal legislatore
- in caso di impossibilità ad ottenere un consenso,
l’affidamento all’équipe medica di ogni decisione circa
l’inclusione del paziente nella sperimentazione, attenendosi
alle condizioni, misure e tecniche descritte nel protocollo
approvato da Comitato Etico
La prospettiva da perseguire
Includere questi pazienti nella ricerca clinica
significa accrescere la speranza di cura efficace
della loro malattia, e creare le premesse per
migliorare i trattamenti a favore dei pazienti
futuri.
 Sarebbe quindi necessario elaborare un insieme
di regole utili a definire i termini di un giusto ed
equilibrato compromesso tra l’esigenza di
sviluppare metodi di cura più efficaci e la tutela
dei diritti.

Grazie a tutti per la partecipazione
e per la cortese attenzione!