Bevande Alcoliche - Pensiamoci prima

Bevande Alcoliche
Aggiornamento Marzo 2014
Dott Carlo Corchia
Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
Raccomandazioni
• In tutte le donne in età fertile ottenere informazioni
sull’uso di bevande alcoliche
• Se la donna ne fa un uso moderato:
• Informarla sull’astensione pressoché completa in vista
della gravidanza e sui rischi dello stato di ebbrezza.
• Se la donna è una forte bevitrice:
• Informarla sui rischi dell’abuso di bevande alcoliche per la
salute propria, la salute riproduttiva e per lo sviluppo
embrio-fetale; aiutarla a smettere e a rimandare la
gravidanza. Può essere necessario indirizzarla a centri
specializzati.
L’evidenza dell’efficacia degli interventi
Interventi psicologici e/o educativi per ridurre il consumo di alcol nelle donne in
gravidanza o in quelle che programmano una gravidanza (Stade et al, Cochrane
Review 2009):
• 4 studi, 715 donne
•  no metanalisi
•  gli interventi possono incoraggiare le donne ad astenersi dall’alcol
in gravidanza
Interventi psicosociali in gravidanza per donne arruolate in trattamenti per il
controllo del consumo di alcol (Lui et al, Cochrane Review 2008):
• nessun trial pertinente
Interventi psicosociali per ridurre il consumo di alcol in persone che fanno uso di
alcol e di droghe contemporaneamente (Klimas et al, Cochrane Review 2012):
•  debole evidenza di efficacia per brevi interventi motivazionali
•  nessuna conclusione defintiva per scarsità e bassa qualità dei dati
Analisi del testo delle raccomandazioni - 1
“In tutte le donne in età fertile”. Perché?
• L’uso di alcol in gravidanza è uno dei più importanti fattori di rischio di
condizioni congenite per il feto/neonato, specialmente se quantità
moderate/elevate vengono assunte sistematicamente o se quantità
molto elevate vengono assunte in un’unica occasione (binge drinking).
• I livelli di alcol assunti prima della gravidanza predicono bene quelli
assunti in gravidanza.
• La gravidanza e il desiderio di avere un figlio sono fattori che possono
indurre più facilmente una donna a smettere di bere o a limitare la sua
abitudine al bere, instaurando un’abitudine virtuosa.
• I periodi di maggiore vulnerabilità per il feto sono il momento del
concepimento e le prime settimane di gestazione, quando ancora la
donna non sa di essere incinta o non ha ancora effettuato il primo
controllo medico.
Analisi del testo delle raccomandazioni - 2
Ottenere informazioni sull’uso di bevande alcoliche.
Come?
• Un colloquio “faccia a faccia” è il modo migliore per valutare i
comportamenti a rischio riguardanti l’assunzione di bevande
alcoliche.
• Il colloquio può essere facilitato dall’uso di semplici
questionari ad hoc (5-6 domande), che possono essere
autocompilati prima del colloquio; v. allegato.
• Colloqui ripetuti, anche con sistemi telematici, possono
essere più efficaci di quelli episodici e occasionali.
• Dosare i marcatori biologici di uso cronico di alcol non è utile
ed è una prassi da evitare.
Analisi del testo delle raccomandazioni - 3
Uso moderato. Cosa significa?
Assunzione di 10-20 g/die di alcol
Forte bevitrice. Cosa significa?
• Consumo regolare: >50 g/die di alcol
• Quantità molto elevata in un’unica occasione: >50 g in 2 ore
o meno  stato di ebbrezza (“binge drinking”)
Alcol e complicanze della gravidanza
Quantità alcol
Esiti
Uso eccessivo, >50 g/die (Ornoy &
Ergaz, 2010)
Sindrome feto-alcolica (5% degli esposti)
Uso eccessivo occasionale (tra 11 e
16 sett: Sun et al, 2008; Henderson
et al, 2007 )
Possibili danni neurologici (convulsioni neonatali,
epilessia) ed esiti neuroevolutivi
Uso variabile con effetto soglia e
dose-risposta (Patra et al, 2011)
SGA (>10 g/die)
Prematurità (>18 g/die)
Uso moderato,, 10-20 g/die (O’Leary
& Bower, 2012)
Possibili disturbi cognitivi e comportamentali
Uso scarso (<100 g/sett e mai >20 g
in unica occasione)
Forse disturbi cognitivi e comportamentali (dati
incerti)
Inoltre …
Ma …
Possibile subfertilità maschile e femminile, aborti
spontanei, ridotto volume spermatico nei figli
(Ramlau-Hansen 2010), SIDS (O’Leary, 2013)
Nessun «chiaro» aumento di rischio per basso
consumo, specie se occasionale
Unità alcolica «standard» in Italia
12,7 g di alcol puro (= 1 drink)
Esempi equivalenze
Quantità
Gr alcol
Un bicchiere di vino
125 ml
13-17
Una lattina di birra (4°-5°)
330 ml
≈ 15
Un bicchierino di
superalcolico
30 ml
12-15
Un aperitivo alcolico
60 ml
12-15
Il consumo moderato (≤1 drink/die) o saltuario
(≤2 drinks in un’unica occasione)
I risultati degli studi sono spesso contraddittori per:
• metodi differenti
• popolazioni differenti
• modalità accertamento esposizione
• variabili confondenti
• ……
• ma forse anche per altri motivi 
ad es., … a proposito di disturbi
cognitivi
Fetal Alcohol Exposure and IQ at Age 8: Evidence from a Population-Based
Birth-Cohort Study
Lewis SJ et al.
PLoS ONE 7(11): e49407. November 14, 2012.
Alcol deidrogenasi (5)
Acetaldeide
Consumo
moderato
Alcol
Metabolismo
rapido
Metabolismo
lento
//
Metabolismo
rapido
//
Alcol al feto
Metabolismo
lento
↑
Alcolemia
… a proposito di disturbi cognitivi
Fetal Alcohol Exposure and IQ at Age 8: Evidence from a Population-Based
Birth-Cohort Study
Lewis SJ et al.
PLoS ONE 7(11): e49407. November 14, 2012.
l’effetto del genotipo appare modesto, in media 3.5 punti di differenza
nella scala WISC per i bambini con ≤2 rischio-alleli a confronto di quelli
con 4+ rischio-alleli;
ma … anche piccole quantità di alcol possono provocare diversi livelli di
alcolemia nelle due popolazioni;
gli effetti osservati si riferiscono a donne che assumevano meno di una
unità standard di alcol al giorno.
Dove reperire i dati sul comportamento relativo
all’assunzione di alcol delle donne in età fertile in
Italia?
ISTAT: Indagine multiscopo “Aspetti della vita
quotidiana”
L’uso e l’abuso di alcol in Italia, anno 2012.
Pubblicazione aprile 2013
http://www.istat.it/it/archivio/88167
Quante donne tra 16 e 44 anni consumano alcol in
Italia?
Almeno una volta all’anno
58,3%
Tutti i giorni
6,5%
Almeno un comportamento a rischio
5,9%
giornaliero non moderato
0,9%
binge drinking
5,3%
Comportamento di consumo di alcol a rischio:
- il consumo che eccede: 1-2 unità alcoliche; qualsiasi quantità giornaliera per i
minori di 17 anni;
- il consumo di 6 o più bicchieri di bevande alcoliche in un’unica occasione (binge
drinking);
Consumo di alcol a rischio e abitudine al fumo di
sigaretta sono associati (donne di qualsiasi età)
Almeno un
comportamento
a rischio
Consumo
giornaliero
non
moderato
Binge
drinking
12,2
4,7
8,5
Fumatore
10,5
3,9
7,1
Ex-fumatore
7,0
3,3
3,9
Non fumatore
5,4
3,0
2,0
Forte fumatore
Quali donne continuano a bere alcol in gravidanza
(nonostante le raccomandazioni e le campagne informative sui rischi)?
Meno del 30% delle donne che consumano alcol smette di bere in
gravidanza (Anderson et al, 2012)
cosa predice il non smettere: alto reddito
consumo frequente
binge drinking
cosa predice l’astinenza:precedente osservanza delle LG
astensione prima della
gravidanza
Variabili predittive in una revisione sistematica (Skagestróm et al, 2011)
principali:
consumo di alcol pre-gravidanza
maltrattamenti e violenze
meno ricorrenti:
classe sociale elevata / alto reddito
Le scelte e le attitudini delle donne,
una questione complessa, … o forse no!
La programmazione della gravidanza “non” è un fattore
favorente l’astensione pregravidica dal consumo di alcol, anche
per comportamenti a rischio (Xaverius et al, 2009).
 Le donne che si astengono dall’alcol in gravidanza smettono di
bere quando sanno di essere incinte.
La maggior parte delle donne ritiene che le informazioni e gli
avvisi riguardanti i livelli di sicurezza circa l’assunzione di alcol in
gravidanza siano confusi e manchino di dettagli e di indicazioni
basate sull’evidenza.
Molte donne non ricevono, da parte del medico curante o delle
ostetriche, consigli individuali relativi al consumo di alcol in
gravidanza (Raymond et al, 2009).
Cosa dicono le linee guida internazionali?
• Le linee guida più importanti a livello
internazionale raccomandano l’astensione
completa dall’alcol in gravidanza (O’Leary & Bower,
2012).
• In alcuni Paesi (Irlanda, Svizzera, Regno Unito) le
raccomandazioni sono più “permissive”
relativamente alle scelte delle donne, ma in ogni
caso suggeriscono di non superare l’introduzione
di max 1-2 unità standard a settimana.
• Quindi  ASTENSIONE COMPLETA DALL’ALCOL
FIN DAL PERIODO PRECONCEZIONALE, … ma
Informa le donne,
senza drammatizzare troppo
e senza indurre sensi di colpa!
• 2 o più unità standard di alcol/die aumentano il rischio: ripeti questo
concetto in diverse occasioni, perché ciò sembra aiutare le donne a ridurre
l’assunzione di alcol
• Consiglia alle donne che non desiderano smettere di bere del tutto
almeno di non superare 4 unità standard a settimana o 2 unità standard in
un’unica occasione
• È meglio astenersi dall’alcol tra il 2° e il 4° mese di gestazione, perché in
questo periodo il cervello del feto è particolarmente vulnerabile
• Rassicura le donne che in una o due occasioni hanno bevuto molto nel
primo mese di gravidanza (prima di sapere di essere incinte):  il rischio
per il feto è molto basso!
Prescrire Int 2012;21:49
Domande
Carlo Corchia
Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity
WHO Collaborating Centre Roma
[email protected]