Diapositiva 1 - Pensiamoci prima

Toxoplasmosi
Aggiornamento Marzo 2014
Dott Carlo Corchia
Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
Toxoplasmosi - raccomandazione
• Tutte le donne che hanno un progetto
riproduttivo devono eseguire il test
immunologico per la toxoplasmosi
• L’esecuzione del test per la toxoplasmosi nel
periodo preconcezionale ha due obiettivi:
• Rassicurare le donne che risultano positive
ed evitare ulteriori test in gravidanza
• Fornire alle donne suscettibili (senza
anticorpi specifici) consigli su come evitare
l’infezione durante la gravidanza
L’evidenza dell’efficacia degli interventi
Test immunologico per le donne con un progetto riproduttivo
 nessuno studio
Evitare ulteriori test in gravidanza
 nessuno studio
Consigli su come evitare l’infezione durante la gravidanza
 Nessuno studio in epoca preconcezionale
 Studi durante la gravidanza metodologicamente deboli
 i risultati non escludono la possibilità che gli interventi siano in qualche
modo efficaci (Gollub et al, 2008)
 l’efficacia della prevenzione primaria della toxoplasmosi congenita non è
stata adeguatamente studiata; evidenza scarsa da RCT, maggiore da
studi osservazionali (Di Mario et al, Cochrane Review 2013)
Analisi del testo delle raccomandazioni - 1
“Test per le donne con un progetto riproduttivo”. Perché?
• La dimostrazione di un’avvenuta sieroconversione permette di
rassicuare le donne sulla possibilità di un’infezione in gravidanza
(Coonrod et al, 2008). Raccomandazione di “buon senso”, derivante dalle
conoscenze epidemiologiche, cliniche e sierologiche dell’infezione da
Toxoplasma.
• L’infezione a 2-4 settimane prima del concepimento può
determinare la trasmissione al feto (Chemla et al, 2002; case
report).
• N.B.: casi aneddotici di trasmissione al feto in madri con
anticorpi in epoca preconcezionale (Dollfus et al, 1998).
Parassitemia persistente per lunghi periodi? Reinfezione materna? Sistema
immunitario?
• Nessuno studio di valutazione costo-efficacia del test in epoca
preconcezionale.
Analisi del testo delle raccomandazioni - 2
“Evitare ulteriori test in gravidanza”
• È prassi controllare periodicamente la presenza di anticorpi antitoxoplasma durante la gravidanza. Le donne sieropositive in
epoca preconcezionale possono evitare di effettuare tali controlli.
• Se la donna è sieronegativa, in alcuni paesi europei, inclusa
l’Italia (Linee guida gravidanza fisiologica 2010), viene data indicazione
al controllo periodico del titolo anticorpale per evidenziare una
eventuale sieroconversione. Ma alcune associazioni ostetriche ed
agenzie nordamericane (come l’ACOG e il CDC) non
raccomandano o non menzionano l’esecuzione del test in
gravidanza neanche in questi casi.
Toxoplasmosi – norme igieniche per le donne suscettibili
(norme di buon senso, formulate in base alle conoscenze di epidemiologia e delle
modalità di trasmissione del toxoplasma; Ross et al, 2006)
Mangiare solo carne ben cotta, affumicata o sotto sale
Non mangiare insaccati (prosciutto e salame) e carne
poco cotta o al sangue
Lavare bene la verdura prima di mangiarla
Usare guanti di gomma quando viene maneggiata la
carne cruda o lavata la verdura, e quando si fa
giardinaggio; lavare bene la superficie della cucina, dei
piani di appoggio e gli utensili
Evitare il contatto con le feci di un gatto che non sta
sempre in casa e che può essersi nutrito con roditori o
uccelli infetti; far pulire la lettiera da altri familiari
Esiti della toxoplasmosi congenita
• Morte intrauterina
• Prematurità
• Problemi neurologici (idrocefalo, calcificazioni
cerebrali, microcefalia, etc.)
• Problemi oftalmici (corioretinite, retinite focale
necrotizzante, cicatrici corioretiniche, etc.)
• Esiti e ricadute a distanza (oculari, neurologiche)
• Infezione subclinica: l’esito di un neonato
asintomatico non può essere previsto
La maggior parte (80-90%) dei neonati con T. congenita
è asintomatica, ma esiti neurologici e retinici si
possono manifestare a distanza
Toxoplasmosi - epidemiologia
• Assenza di protezione durante la gravidanza
in Italia ≈ 60%
• Sieroconversione in gravidanza 0,2-0,3%
- in Campania (Stagni et al, 2009)
• Prevalenza in gravidanza 2,46 x 1.000
• Toxoplasmosi congenita 1,38 x 10.000
• Tasso di trasmissione 5,9%
Il rischio di trasmissione aumenta mentre quello
di malattia fetale grave diminuisce col progredire
della gravidanza
Settimana
infezione
materna
Rischio
trasmissione
(%)
Toxoplasmosi
congenita
(%)
Rischio di avere
un bambino
con infezione
13 sett.
6
61
Basso
26 sett.
40
25
Elevato
36 sett.
72
9
Basso
Adattata da Dunn e coll. Lancet 1999; 353:1829–33.
Toxoplasmosi, screening in gravidanza?
• IgM e IgG falsamente positive, soprattutto quando la prevalenza è bassa
• Ripetizione del test ogni 4-6 sett. se negativo
• Accuratezza dei test diagnostici per infezione fetale?
• amniocentesi (ricerca parassita; PCR)
• cordocentesi
• Perdite fetali (≈18 per evitare un caso di T.)
• Diagnosi prenatale
• Interruzioni di gravidanza
• Evidenza debole (studi di coorte) che il trattamento entro 3 sett. dalla
sieroconversione sia più efficace del trattamento dopo 8 sett. per ridurre
la trasmissione verticale: OR 0.48 (0.28-0.80) (SYROCOT 2007)
• Non c’è evidenza che il trattamento prenatale (spiramicina, pirimetamina
+ sulfadiazina) sia efficace per ridurre i danni al neonato infetto
• Le raccomandazioni per il trattamento dei neonati infetti si basano
sull’esperienza clinica e non sull’evidenza scientifica. I neonati vanno
trattati anche se asintomatici, e seguiti in follow-up (Kravetz 2010)
Domande
Carlo Corchia
Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity
WHO Collaborating Centre Roma
[email protected]