Diapositiva 1 - Qualità e Rischio Clinico

La cartella clinica / infermieristica
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rintracciabilità,
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chiarezza,
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accuratezza,
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veridicità
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pertinenza,
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completezza,
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riservatezza.
Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele”
Catania
È il documento nel quale sono annotati i dati
anagrafici del paziente, la storia clinica ed il motivo
del ricovero, l'iter diagnostico, i dati osservazionali
relativi alle condizioni del paziente durante il
periodo del ricovero, il decorso e il trattamento ed
il risultato di un episodio di ricovero.
Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello
La cartella clinica / infermieristica
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rintracciabilità,
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chiarezza,
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Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello
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Catania
Per rintracciabilità si intende si intende la possibilità di poter
risalire, anche a distanza di tempo:
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a tutte le attività,
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agli esecutori,
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ai materiali,
•
ai documenti
La cartella clinica / infermieristica
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completezza,
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riservatezza.
Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele”
Catania
Coerentemente con la funzione della cartella
clinica che deve rendere conto di quanto avvenuto,
è particolarmente rilevante la documentazione del
percorso clinico-assistenziale enunciando le varie
fasi dell’iter clinico-assistenziale.
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Coerentemente con la funzione della cartella
clinica che deve rendere conto di quanto avvenuto,
è particolarmente rilevante la documentazione del
percorso clinico-assistenziale enunciando le varie
fasi dell’iter clinico-assistenziale.
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Catania
È
sostanzialmente
connessa
all’effettiva
corrispondenza fra quanto eseguito od osservato o
pianificato o quanto scritto, più semplicemente
quello che viene scritto deve essere pienamente
aderente alla realtà oggettiva.
Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella
clinica contestualmente al loro verificarsi o,
nelle situazioni di emergenza, alla conclusione del
singolo episodio accaduto.
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Le informazioni riportate devono essere correlate
alle esigenze informative definite dalle funzioni
attribuite
alla
cartella
clinica
e
quindi
condizioni cliniche della persona assistita.
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alle
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La cartella clinica viene chiusa, cioè completata in
ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa
ovvero dopo l’acquisizione dei necessari referti
diagnostici.
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http://qrc.policlinico.unict.it/wp-content/uploads/2013/03/R-S-UOQ01_ED02_cartella-clinica-14-aprile-2014.pdf
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• i luoghi in cui le cartelle cliniche siano riservati
e non accessibili al pubblico,
• il trasferimento della documentazione avvenga
in busta chiusa e sigillata
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Gestione delle correzioni
Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono
consentite cancellazioni.
Non è possibile modificare, aggiungere, alterare o
cancellare quanto già scritto in cartella clinica.
Se è stato commesso un errore all'atto della stesura, è
possibile cerchiare le parole che si intendono eliminare,
che devono comunque restare leggibili, con data della
correzione e firma di chi ha effettuato la correzione.
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Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello