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CA TIROIDE PELIZZO MESTRE 2009
Ospedale dell'Angelo Mestre-Venezia Gli incontri della Chirurgia U.O. Chirurgia Generale e Medici di Medicina Generale Auditorium C. Rama , Ospedale dell'Angelo, 27 Novembre h. 18.30, aula S 1009 Le neoplasie tiroidee. Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo Istituto di Patologia Speciale Chirurgica, Padova NODO TIROIDEO ECOGRAFIA FNAC THY 3 4 5 CT NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE SOSPETTO PER MALIGNITÀ MALIGNO K TIROIDE ANAPLASTICO DIFFERENZIATO MIDOLLARE 7° POSTO PER FREQUENZA PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA CASISTICA 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 TIROIDI OPERATE 874 989 1371 1278 1173 805 813 778 792 CARCINOMA PAPILLARE 114 119 167 194 267 202 203 206 234 CARCINOMA FOLLICOLARE 8 10 6 6 4 17 6 9 12 CARCINOMA MIDOLLARE 8 9 6 7 7 19 9 10 15 CARCINOMA ANAPLASTICO 1 4 1 4 1 1 1 2 2 CARCINOMA INSULARE 0 0 0 1 2 0 0 0 0 ALTRO 1 0 0 1 1 0 0 0 0 132 (15%) 142 (14%) 180 (13%) 213 (17%) 282 (24%) 239 (29%) 219 (27%) 227 (29%) 263 (33%) TOTALE CARCINOMI CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO • Il K differenziato conserva la capacità di: • fissare lo Iodio • produrre Tireoglobulina CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO Trattamento: • Chirurgia • I-131 • Ormone a dosi soppressive CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO • SOPRAVVIVENZA LIBERA CHIRURGIA INFLUENZA • SOPRAVVIVENZA LORDA? < mortalità nella donna CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO OBIETTIVI CHIRURGIA • RADICALITÀ – SU T plurifocalità – SU N • I-131 – RESIDUI – MTS OCCULTE/RESIDUE • TG – IN SOSPENSIONE PER VERIFICA RADICALITÀ – IN SOPPRESSIONE NEL FOLLOW-UP • “NON TORNARCI PIÙ SU” – > RISCHI RICORRENTI E PARATIROIDI – < RADICALITÀ OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA 1) Radicalità (papillare plurifocale) OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA 2) Funzionalizzazione metastasi: LNF SCINTIGRAFIA I-131 N+ lc sx e med. sup. N+ lnf med. sup. OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA 2) Funzionalizzazione metastasi: ematogene SCINTIGRAFIA I-131 M+ epatica M+ testa femore M+ cerebrale OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA 3) Follow-up con TG e AbTg Tireoglobulina ng/mL M.L. F 54 aa K FOLLICOLARE 200 150 100 50 0 '80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 ANNI Estensione dell’intervento chirurgico su T TIROIDECTOMIA TOTALE DI PRINCIPIO Estensione dell’intervento chirurgico su T TOTALIZZAZIONE OBIETTIVI: - Ablazione del tessuto tiroideo anche normale per funzionalizzazione - Intervento solo controlaterale dopo lobectomia ! - Ecografia + scintigrafia prima ! TIMING: - Immediata (dopo 3-4 giorni) - Tardiva (dopo 2-3 mesi) Estensione dell’intervento chirurgico su T TOTALIZZAZIONE SCINTIGRAFIA I-131 Dopo Loboistmectomia dx: - res. tir. dx - lobo sx - lnf. med. sup. CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO • 1652 CARCINOMI PAPILLARI OPERATI (1967-2004) – TIROIDECTOMIA TOTALE: 94.4% – DISSEZIONE LINFONODALE: 69.4% • COMPARTIMENTO CENTRALE: 54.6% • LATERO-CERVICALE: 14.8% • BASATO SULL’EVIDENZA: – TIROIDECTOMIA TOTALE TRATTAMENTO DI SCELTA CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO TIROIDECTOMIA MENO CHE TOTALE? • A 20 ANNI DOPO LOBECTOMIA – 14% RECIDIVE LOCALI – 19% METASTASI LINFONODALI • A 20 ANNI DOPO RESEZ. BILATERALE – 2% RECIDIVE LOCALI – 6% METASTASI LINFONODALI Hay ID, Grant CS Surgery 1998 CIRCA 30% DI RECIDIVE A 30 ANNI Mazzaferri EL, Jhiang SM Am J Med 1994 CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO 3 RECIDIVE LOCOREGIONALI SU 20 LOBECTOMIE PER MICROCARCINOMA • 2 NEL LOBO CONTROLATERALE • 1 NEL TESSUTO SOTTOCUTANEO PROTOCOLLO DI TERAPIA CONSERVATIVA POI INTERROTTO TIROIDECTOMIA TOTALE Complications of Thyroid Surgery: Analysis of a Multicentric Study on 14,934 Patients Operated on in Italy over 5 Years Lodovico Rosato, M.D., Nicola Avenia, M.D., Paolo Bernante, M.D., MaurizioDe Palma, M.D., Giuseppe Gulino, M.D., Pier Giorgio Nasi, M.D., Maria Rosa Pelizzo, M.D., Luciano Pezzullo, M.D. WORLD Journal of SURGERY © 2004 by the Societe´ Internationale de Chirurgie World J. Surg. 28, 271–276, 2004 - IPOPARATIROIDISMO TRANSITORIO - IPOPARATIROIDISMO DEFINITIVO - LESIONE RICORRENZIALE TRANSITORIA - LESIONE RICORRENZIALE DEFINITIVA 12% 2% 2.4% 1.3% DISSETTORE AD ULTRASUONI DISSETTORE A RADIOFREQUENZA MINIMALLY INVASIVE VIDEOASSISTED THYROIDECTOMY - NODULI < 3 CM - CARCINOMA? CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO • PROBLEMI APERTI – MICROCARCINOMA • T3: 1.5%* • PLURIFOCALITÀ: 12.8%* • MICROMETA LFN: 19.4%* *SU 149 CASI CONSECUTIVI (1990-2001) – FOLLICOLARE MINIM. INVASIVO – TOTALIZZAZ. DI K INCIDENTALE – DISSEZIONE LINFONODALE MICROCARCINOMA: PLURIFOCALITÀ: 12.8% MICROCARCINOMA: N+ 19.4% • F 20aa. • MICROCARCINOMA PAPILLARE 0.4 cm CHE NON INFILTRA LA CASPSULA TIROIDEA (pT1) • ESAMINATI 8 LINFONODI È RISULTATO SEDE DI METASTASI 1 LINFONODO DI 0.5 cm MICROCARCINOMA: pT3 1.5% •F 56aa. •K PAPILLARE INCIDENTALE 0.8 cm pT3Nx •ALLA SCINTI CON I-131 META OSSEE CARCINOMA FOLLICOLARE MINIMAMENTE INVASIVO •F 55aa. •K FOLLICOLARE MINIMAMENTE INVASIVO pT1aNx •META POLMONARE ALLA SCINTI CON 131-I DISSEZIONE LINFONODALE • LATEROCERVICALE: SU INDICAZIONE ECOGRAFICA • CENTRALE: – ROUTINARIA – RICORRENZIALE OMOLAT. – LFN SENTINELLA • COLORANTE VITALE • LINFOSCINTIGRAFICO NO NEL FOLLICOLARE M.I. Estensione dell’intervento chirurgico su N N+: ricorrenziali bilaterali N+: LC dx Metastasi L-C sinistre LINFONODO SENTINELLA (LNFS) IN K TIROIDE NOSTRA ESPERIENZA MAPPAGGIO CON SONDA GAMMA E GUIDA SCINTIGRAFICA TECNICA LINFOSCINTIGRAFIA (99mTc-albumina umana nanocolloidale) 1. Iniezione intratumorale 2. Via linfatica 3. LNFS Estensione dell’intervento chirurgico su M K pap: M+ polmone sx TAC PET Pezzo operatorio Carcinoma differenziato della tiroide: quale trattamento? Estensione dell’intervento chirurgico su M M+: polmonare bil. TAC M+: femore dx Rx femore dx 18-F-FDG-PET INTERVENTO CHIRURGICO Scintigrafia Total Body con 131-IODIO CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE CASISTICA 1967 - 2003 TOTALE: 147 PAZIENTI OPERATI FEMMINE 61.9% , MASCHI 38.1% ETÀ < 40 aa: 36.7%, > 40 aa: 63.3% SPORADICO 75.5% STADIO I = 12% <1cm MEN 2A 19.7% STADIO II = 35.5% >1cm MEN 2B 3.4% FMTC 1.3% STADIO III = 39.5% N+ STADIO IV = 13% M+ CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE “PUNTI CALDI” DIAGNOSI PREOPERATORIA CMT STADIAZIONE MEN T CMT N TRATTAMENTO PT MEN TIMING PHEO RISTADIAZIONE E TRATTAMENTO CMT PERSISTENTE CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI È FACILE QUANDO È NOTA: FAMILIARITÀ / MEN “CMT: PIÙ LO CONOSCI, PIÙ LO TROVI.” CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI CLINICA LA MANIFESTAZIONE PIÙ FREQUENTE È IL NODO TIROIDEO (67.1%). LA CITOLOGIA È SPESSO “FOLLICOLARE” DOSARE SEMPRE LA CALCITONINA! NODO TIROIDEO CT=3000pg/Ml CEA=20pg/mL Catecolamine PTH=normale CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI CLINICA ADENOPATIA LATERO-CERVICALE = (17.1%) CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI CLINICA CASO CLINICO SVUOTAMENTO LATERO-CERVICALE SX A 45aa (1973) (1a DIAGNOSI DI LINFOMA A PICCOLE CELLULE) DOPO 9 ANNI NODO TIROIDEO: TIROIDECTOMIA TOTALE + LFN (REVISIONE DELLA 1a DIAGNOSI: CMT) DUE RECIDIVE LOCALI LATERO-CERVICALI A 67 E 69aa METASTASI EPATICHE E OSSEE DECEDUTO DOPO 29 ANNI DAL PRIMO INTERVENTO CON MALATTIA LOCALE E A DISTANZA CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI CLINICA NEUROMI MUCOSI (3.9%) HABITUS MARFANOIDE CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI CLINICA SINDROME / MASSA MEDIASTINICA = (2,3%) (DISPNEA-DISFAGIA) CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI CLINICA DOSAGGIO OCCASIONALE DI CEA (3,1%) RISCONTRO OCCASIONALE PET (3,1%) CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE DIAGNOSI / SCREENING CALCITONINA BASALE/STIMOLATA NEI FAMILIARI MUTAZIONE ONCOGÈNE RET CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE STADIAZIONE “NON AVERE FRETTA DI OPERARE”: 1° INTERVENTO OCCASIONE D’ORO CMT ECO COLLO, TAC o RMN T. B. (PET,OCTREO,SCINTI OSSEA,LAPAROSCOPIA, SAMPLING) PHEO CATECOLAMINE, METABOLITI + MIBG MEN IPT PTH MIBI ? CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE CASISTICA 1967 – 2008 (252 CASI) CHIRURGIA INIZIALE 29 TIROIDECTOMIA NON TOTALE 4 STOP CT 49 TIROIDECTOMIA TOTALE 52 T.T. + DISS LFN CENTRALE 122 T.T. + DISS LFN CENTRALE + LATERALE 33 PHEO (anche SURRENECTOMIA SINCRONA!) 7 IPT CHIRURGIA ITERATIVA 27 REINTERVENTI CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE TRATTAMENTO CHIRURGICO TIROIDECTOMIA NON TOTALE TIROIDECTOMIA TOTALE NON ADEGUATA MA PUÒ OCCASIONALMENTE NORMALIZZARE LA CT. SE CT NEGATIVA: NON REINTERVENTO TRATTAMENTO DI MINIMA (PLURIFOCALITÀ) + DISSEZIONE LINFONODALE CENTRALE DI ROUTINE RAGIONI DI SICUREZZA PER EVITARE REINT. IN LOGGIA SVUOTAMENTO LATERO-CERV. DI PRINCIPIO: MEN 2B SU INDICAZ. ECO ALTA. RIS. CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE TRATTAMENTO CHIRURGICO MEN 2A CHIRURGIA PROFILATTICA PER CMT TIROIDECTOMIA TOTALE: TIMING CODONI 611,618,620,634 CODONI 609,768,790,791,804 E 891 CODONE 634 ENTRO 5 ANNI ENTRO 10 ANNI ENTRO 5 ANNI (molti autori suggeriscono già prima dell’anno di vita) NEJM 2003; 349:1517-25 EUROMEN Study group NO CHIRURGIA PROFILATTICA PER PHEO E IPT CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE TRATTAMENTO CHIRURGICO MEN 2B MEN2B CASO INDICE: T.T. + CND + LND BILAT. DIAGNOSI GENETICA: T.T. + CND + LND BILAT. ENTRO 1 ANNO CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE SOPRAVVIVENZA GLOBALE A 10 ANNI = 72% M = 65% / F = 86% n. s. EREDITARIO = 82.5% / SPORADICO = 68% n. s. ETÀ < 40aa = 82.5% / ETÀ > 40aa = 64% n. s. STADIO I e II = 100% / STADIO III e IV = 64% (p<0.002) T1-3 = 90% / T4 = 65% (p<0.013)