Prevenzione dell*insufficienza venosa: regole di vita eD

PREVENZIONE DELL’ INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
REGOLE DI VITA
ED ELASTOCOMPRESSIONE
Dott. R. Tasinato - Dott. M. Dei Negri
Unità Operativa di Chirurgia Generale – A.s.l. 13 Ospedale di Mirano (Venezia)
Direttore: Dott. Pierpaolo Da Pian
Varici degli arti inferiori presenti in forma clinicamente manifesta :
15 % dei maschi adulti
18-33 % delle donne in età fertile
7° posto per frequenza nei paesi occidentali
Costi sanitari e risvolti sociali rilevanti (970 milioni di euro)
Belcaro G, Nicolaides MD
Epidemiology of Cost of Venous Diseases in Central Italy. Angiology 1997; 48:583-93
Damiani G, Pinnarelli L, Chiffi F, Sommella L, Cavazzini C.
The treatment of varicose veins of the lower limbs: the organizational appropriateness in Italy from 1999 to 2006
Ann Ig. 2010 May-Jun;22(3):237-44.
Epidemiologia dell’ insufficienza venosa cronica
SEGNI CLINICI DI INSUFFICIENZA VENOSA
LIEVE
32 -39 %
MODERATA
12 -19 %
GRAVE
2-5%
CEAP: Classificazione Clinica Eziologica Anatomica e Patofisiologica
Prevenzione : l’azione che mira a ridurre la morbidità cioè gli effetti dovuti
a determinati fattori di rischio
Prevenzione Primaria: adozione di interventi e comportamenti in grado di evitare o ridurre
l'insorgenza e lo sviluppo delle vene varicose: ridurre i fattori di rischio da cui deriva un
aumento dell'incidenza della patologia : si basa su azioni a livello comportamentale o
psicosociale (educazione sanitaria, interventi educativi tali da modificare alcuni
comportamenti, abitudini , stili di vita
Prevenzione primaria e secondaria
Prevenzione : l’azione che mira a ridurre la morbidità cioè gli effetti dovuti
a determinati fattori di rischio
Prevenzione Secondaria : azioni tese alla diagnosi precoce della patologia varicosa ,
permettendo così di intervenire nelle fasi di esordio della stessa, riducendone la gravita e
riducendo l’incidenza di effetti collaterali. La precocità di intervento aumenta le opportunità
terapeutiche, migliorandone la progressione e riducendo le complicanze.
Prevenzione primaria e secondaria
FATTORI DI RISCHIO PRINCIPALI PER LE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI
ETA’ con l’età aumenta il numero degli individui affetti da varici
SESSO rapporto maschi femmine 1 : 1 ,7
FAMILIARITA’ identificabile in quota variabile tra il 24,5 ed il 47 % dei casi
CONTRACCEZIONE Utilizzo per almeno un periodo superiore a 8 anni di
anticoncezionali orali contenenti progesterone
OBESITA’ / SOVRAPPESO che ostacola il ritorno venoso
NUMERO delle GRAVIDANZE correlato alla comparsa di vene varicose
STIPSI ostacola il ritorno venoso
PREGRESSA TROMBOSI VENOSA PROFONDA agli arti inferiori
RAZZA maggiore incidenza in razza caucasica rispetto ad africana e asiatica
Jawien A Angiology. 2003 Jul-Aug;54 Suppl 1:S19-31.
The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency.
Data from the literature were compared with the results of a recent multicenter cross-sectional study :
40,095 individuals from 803 registers of primary care physicians were clinically examined and assigned a clinical CEAP class
Fattori di rischio principali
Vene varicose
e sovrappeso
Obesità e sovrappeso sono
direttamente correlate allo sviluppo di varici
degli arti inferiori
L'indice di massa corporea (IMC)
o BMI (Body Mass Index) è il un valore che mette
a confronto peso corporeo e altezza, definendo le persone
in sovrappeso (se il loro IMC è compreso tra 25 e 30 kg/m2 = Rischio Relativo 2,8
e obese quando è maggiore di 30 kg/m2
= Rischio Relativo di 4,3
Int Angiol. 2012 Apr;31(2):105-15.
Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations:
results from the Vein Consult Program.
Rabe E Guex JJ Scuderi A et alii
Obesità e sovrappeso
Vene varicose
Familiarità e Ereditarietà
Le varici degli arti inferiori non sono una malattia
trasmissione ereditaria
a
La maggior parte degli studi epidemiologici
condotti negli ultimi 20 anni
segnala un certo grado di familiarità
compreso tra il 24,5 ed il 49 % dei casi
a seconda delle casistiche esaminate
Int Angiol. 2012 Apr;31(2):105-15.
Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations:
results from the Vein Consult Program.
Rabe E Guex JJ Scuderi A et alii
Familiarità ed Ereditarietà
Vene varicose
Familiarità e Ereditarietà
Le varici degli arti inferiori non sono una malattia
a trasmissione ereditaria
Tuttavia esistono alcune famiglie in cui è ipotizzabile
una trasmissione ereditaria sia per quanto riguarda
Varici degli arti inferiori sia per quanto riguarda insufficienza
di tipo veno linfatico
Int Angiol. 2012 Apr;31(2):105-15.
Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations:
results from the Vein Consult Program.
Rabe E Guex JJ Scuderi A et alii
Familiarità ed Ereditarietà
Alterazioni della sintesi del collagene in colture di fibroblasti isolati dalla cute di soggetti
affetti da vene varicose
Synthesis of collagen is dysregulated in cultured fibroblasts derived from
skin of subjects with varicose veins as it is in venous smooth muscle cells.
Sansilvestri-Morel P Fabiani JN Verbeuren TJ Vanhoutte PM.
Circulation 2002 Jul 23;106(4):479-83
BACKGROUND:
The dilatation and tortuosity observed in varicose veins provide evidence for progressive venous wall remodeling associated with
abnormalities of smooth muscle cells and extracellular matrix. The present study was designed to examine if the phenotypic modulations
observed in the venous smooth muscle cells of patients with varicose veins were also present in their dermal fibroblasts.
METHODS AND RESULTS:
Collagen type I (collagen I), type III (collagen III), and type V (collagen V) were compared in dermal fibroblasts derived from the skin of
control subjects and patients with varicose veins. The synthesis of collagen I, the release of its metabolites, and the expression of its mRNA
were increased in fibroblasts from patients with varicose veins, whereas the synthesis of collagen III was decreased but not correlated with a
decrease in mRNA expression and in metabolite release.
CONCLUSIONS:
These findings suggest that the synthesis of collagen I and III is dysregulated in dermal fibroblasts derived from patients with varicose veins.
These results are comparable with those observed in smooth muscle cells derived from varicose veins, thus suggesting a systemic alteration of
tissue remodeling in subjects with varicose veins.
Ereditarietà delle varici agli arti inferiori
Mutazioni genetiche del gene FOX C2 sono spesso associate ad
insufficienza venosa a o a linfedema idiopatico
Circulation 2007 Apr 10;115(14):1912-20
Mutations in FOXC2 are strongly associated with primary valve failure in veins of the
lower limb.
Mellor RH Brice G French J Jeffery S Levick JR
Mutations in the FOXC2 gene cause lymphedema distichiasis, an inherited primary lymphedema in which a significant number of
patients have varicose veins. Because lymphedema distichiasis is believed to be caused by lymphatic valve failure (reflux), and FOXC2
is highly expressed on venous valves in mouse embryos, we tested the hypothesis that FOXC2 mutations may be linked to venous valve
failure and reflux.
METHODS AND RESULTS:
Pathological reflux was recorded by color Duplex ultrasound in all 18 participants with a FOXC2 mutation. Every participant with a
mutation in FOXC2 showed reflux in the great saphenous vein (n=18), compared with only 1 of 12 referents (including 10 family
members; P<0.0001,
CONCLUSIONS: FOXC2 is the first gene in which mutations have been strongly associated with primary
venous valve failure in both the superficial and deep veins in the lower limb. This gene appears to be important
for the normal development and maintenance of venous and lymphatic valves
Varici e mutazioni genetiche
Vene varicose e gravidanza
Il Progesterone inibisce la contrazione delle cellule muscolari lisce
presenti nella parete delle vene causando allungamento e distensione
delle fibre muscolari
Stasi, Insufficienza venosa cronica, aumento del diametro della vena
grande safena e della vena femorale nel 98,7 % delle donne gravide a
termine
Percentuale delle pazienti che manifestavano vene varicose clinicamente
evidenti dopo 12 mesi dal parto
(Zangrande P. Tasinato R. Scardino S. F.I.M.M.G. .Gior.Ven. Scienze Mediche Apr.2008)
Nullipare **
22,8 %
1 gravidanza
38,6 %
2 gravidanze
45,5 %
3 gravidanze
57,9 %
Vene varicose e gravidanza
Vene varicose
e terapia estrogenica
e
Il Progesterone esercita una azione di inibizione
della contrazione delle cellule muscolari liscie presenti
nella parete delle vene causando allungamento e distensione
delle fibre muscolari
Questo produce dilatazione del lume venoso,
Incompetenza valvolare . Un aumento del diametro della vena
grande safena e della vena femorale è stato rilevato
nel 98,7 % delle donne gravide a termine
Vene varicose e terapia estroprogestinica
Arch Gynecol Obstet. 2013 Jul;288(1):73-8.
Anatomical and physiological changes in the venous system of lower limbs in
pregnant women and findings associated with the symptomatology.
Goulart VB Cabral AC Reis ZS Navarro TP
METHODS: A cross-sectional study assessed 64 lower limbs of 32 healthy women of whom 16 were primigravidae between 22
and 36 weeks pregnant, and 16 nulligravidae. The women were submitted to physical assessment, air plethysmography and
vascular ultrasound. The volumes and diameters of the main veins in the lower limbs were compared between pregnant and nonpregnant women. In the group of pregnant women, the attempt was also made to associate such measurements to the presence
of vascular signs and symptoms.
RESULTS:The average venous volume of the lower limbs (110.1 ± 30.2 and 94.7 ± 27.3 mL; p = 0.036), as well as the diameters
of the common femoral (12.72 ± 2.27 and 10.14 ± 1.24 mm; p < 0.0001), saphenous (4.81 ± 1.15 and 3.55 ± 0.98 mm; p <
0.0001) and popliteal (6.87 ± 1.68 and 5.36 ± 1.07 mm; p < 0.0001) veins were, respectively, greater in the pregnant women
compared with the control group. In pregnant women withvenous stasis symptoms, a venous diameter of the saphenous vein
compared to those without no symptoms (5.05 ± 1.19 and 4.09 ± 0.70 mm; p = 0.011) was noted.
CONCLUSIONS: Anatomical and functional changes in the venous system during pregnancy were detected by the air
plethysmography and the vascular ultrasound in primigravidae. In pregnant women, the presence of venous stasis symptoms
found an anatomical and functional substrate detected in the differences in diameter of the saphenous vein.
Stipsi Costipazione
vene varicose
e
Nei Pazienti abitualmente stiptici aumenta il rischio
di sviluppo di vene varicose
Repentino aumento della pressione endoaddominale
defecazione induce vasodilatazione e progressivo
“sfiancamento” delle parete dei vasi
durante la
Nelle persone che soffrono di costipazione presente da almeno
5 anni le varici hanno una incidenza complessivamente
2.2 volte superiore rispetto ai soggetti di controllo
Lozano Sánchez FS González-Porras JR Int Angiol 2013 Aug;32(4):433-41.
Quality of life in patients with chronic venous disease: influence of the socio-demographical and clinical factors.
Stipsi
Vene Varicose e
abitudine al fumo
Numeroso studi hanno evidenziato una non correlazione
tra fumo di sigaretta (oltre 5 anni) e comparsa varici
degli arti inferiori. In alcuni studi i fumatori manifestavano
una incidenza lievemente minore di varici rispetto
i gruppi di controllo
Il fumo di sigaretta resta tuttavia il principale fattore di rischio
Per numerosissime malattie gravi, invalidanti e spesso mortali
1. Tumore polmonare, tumore della laringe e corde vocali
2. Tutte le principali malattie cardiovascolari infarto, ictus
Fumo di sigaretta
Mantenimento prolungato
della stazione eretta
La stazione eretta prolungata e le occupazioni che
inducono i pazienti a stare a lungo in piedi
Sono da sempre associati allo sviluppo di vene varicose.
In realtà questo non è mai stato dimostrato in studi clinici
controllati
Si ritiene che nei pazienti affetti da vene varicose clinicamente
significative occorra evitare il mantenimento della stazione eretta
prolungata in quanto questo peggiora la sintomatologia
Mantenimento della stazione eretta
Phlebology. 2013 Jun;28(4):184-90.
Prevalence, risk and aggravating factors of chronic venous disease: an
epidemiological survey of the general population of Greece.
Dimakakos E Syrigos K Scliros E
MATERIALS AND METHODS: The study sample included 1500 individuals, 15-64 years of age, who were
citizens of Athens, Thessaloniki, or one of five Greek cities with more than 10,000 in the population. The
sample was selected by a stratified, multistage, random sampling procedure based on the Greek Census
2001. Questionnaires were completed for each individual by personal interview.
RESULTS: From 1500 individuals, 224 (14.9%) had symptoms and/or signs of CVD, 9.6% were men and
20.1% were women. The highest percentage of presenting CVD symptoms was among 45-54-year-olds
(23.4%) and 55-64-year-olds (27%). The symptoms that were mostly mentioned among sufferers were 58%
achy legs, 37.4% swollen legs and 25.3% heavy legs, whereas the frequent signs were broken capillaries telangiectasia (19.2%) and varicose veins (14.8%). About 62.9% with CVD had an obese body mass index
(BMI > 25). The prevalence of CVD in patients with prolonged standing hours at work (4+ hours) was 20.8%.
The symptoms of CVD were worse during the summer period only in 26.8% of the patients whereas in 50.8%
during all the year. Regarding quality of life, more than 40% of the patients had either health or cosmetic
problems. Sufferers mentioned that they took first advice from physicians (28%), or from friends and relatives
(27%) or from pharmacists (26%).
CONCLUSION: This is a real whole-population study of Greece - a Mediterranean country that provides
important and remarkable data on the epidemiology of CVD and highlights that we need improvement of
relations within the triangle constituted by physicians, patients and disease
FATTORI DI RISCHIO SECONDARI
• Esposizione intensiva al calore e ai raggi solari
• Lampade abbronzanti
• Fangoterapia Termale
• Pavimenti riscaldati
• Cerette a caldo per la depilazione
• Altre fonti di calore (termofori, abbigliamento)
Forte evidenza clinica ma assenza di studi clinici controllati
statisticamente significativi
Fattori si rischio aggiuntivi
FATTORI DI RISCHIO SECONDARI
• Uso abituale di calzature con tacco > 4 cm
• Abbigliamento molto stretto
• Carenza di fattori antiossidanti ( Vit. C )
• Traumi alle gambe (calcio rugby )
• Statura elevata
Lozano Sánchez FS González-Porras JR Int Angiol 2013 Aug;32(4):433-41.
Quality of life in patients with chronic venous disease: influence of the socio-demographical
and clinical factors.
Lohr JM, Bush RL. Venous disease in women: epidemiology, manifestations, and treatment.
J Vasc Surg. 2013 Apr;57(4 Suppl):37S-45S.Review.
ELASTOCOMPRESSIONE
SCLEROTERAPIA
PREVENZIONE
INTERV. CHIRURGICO
FARMACI
STRATEGIE PER CURA DELLE VENE VARICOSE
Strategie di cura
Terapia
Elastocompressiva
Modalità terapeutica che
attraverso la pressione
esercitata su di un arto da
materiali di varia elasticità
(bende elastiche e calze)
consente di prevenire e
curare le malattie che
interessano
il sistema
Venoso e linfatico
degli arti
Elastocompressione graduata
Best Practice Guidelines for Compression Therapy Issued
Experts present standards for compression therapy for venous diseases
Phlebology : 2009
Principi dell’ elastocompressione
Importanza dell’elastocompressione in flebologia
Evidenza di grado A1 nel trattamento dell’insufficienza venosa cronica
Riduce i sintomi della malattia varicosa
Riduce l’edema flebostatico e linfostatico
Migliora il decorso della sindrome post trombotica
Migliora la funzione di pompa muscolare del polpaccio
Efficace azione di profilassi per il tromboembolismo venoso
Riduce il rischio di recidiva dopo guarigione dell’ulcera venosa
Migliora i risultati a breve e medio termine dopo chirurgia
TERAPIA
PRESCRIZIONE MEDICA
elastocompressione
Norme comportamentali utili per ridurre l’incidenza della
malattia varicosa
• Attività motoria cercando di evitare il mantenimento prolungato della stazione eretta
•
•
•
•
•
•
•
Eliminare il sovrappeso assumendo una dieta ricca in frutta e fibre
Regolarizzare la funzione intestinale evitando la stipsi
Ridurre l’esposizione al sole, a fonti di calore
Preferire abbigliamento comodo e non costrittivo su cosce e pelvi
utilizzare calzature confortevoli con tacco non particolarmente alto
Indossare calze a compressione graduata
Valutare con il ginecologo il tipo e durata della terapia estroprogestinica
Lohr JM, Bush RL. Venous disease in women: epidemiology, manifestations, and treatment.
J Vasc Surg. 2013 Apr;57(4 Suppl):37S-45S.Review.
Norme comportamentali