la nutrizione assistita

QUALCHE RIFLESSIONE SU:
LA NUTRIZIONE ASSISTITA
La Nutrizione Artificiale (NA)
procedura terapeutica mediante la quale è possibile
soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado
di alimentarsi sufficientemente per la via naturale.
Alimentazione ed idratazione artificiale.
Quali benefici? Quali limiti?
Conoscere per deliberare
(L. Einaudi)
Conoscerete la verità,
e la verità vi renderà liberi
(Gv 8,32)
MALNUTRIZIONE

Malnutrizione:
alterazione dello stato nutrizionale con deficit di calorie, proteine o altri nutrienti
perdita peso ultimi 6 mesi
lieve
5-10%
moderata
11-20%
grave
>20%
Linee guida Espen

La malnutrizione è un fattore di rischio indipendente per
maggior morbilità
lunghezza di ricovero
mortalità
AJG 2007;102:412-429

Malnutrizione nel paziente ospedalizzato:
30% (JP McWhirter BMJ 1994)
30-55% (JM Shopbell 2001)
INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE IN AMBITO
OSPEDALIERO
(Linee Guida S.I.N.P.E., 2002)
Presenza di
malnutrizione
Soggetto normonutrito:
“Rischio” di
malnutrizione
 previsione di apporto
alimentare per os insufficiente
>10 gg;
Ipercatabolismo
 ipercatabolismo grave
(perdita di N > 15 g/d);
Soggetto malnutrito:
 previsione di apporto
alimentare per os <50%
del fabbisogno per oltre 5 gg
 ipercatabolismo moderato
(perdita di N > 11 g/d) +
previsione di insufficiente
apporto per os > 7gg;
 sdr da malassorbimento.
NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE
NUTRIZIONE PARENTERALE
NUTRIZIONE ENTERALE
Stroke
Patologie neuromuscolari
Tumori collo/esofago
Malassorbimento lieve/moderato
IBD
Tumori (>3 mesi)
Ischemia intestinale
Ostruzione intestinale
Fistole enteriche/pancreatiche
ad alta portata
Enterite da radiazioni
Alterazioni della motilità
Linee guida sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare 2006
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
•NUTRIZIONE ENTERALE
•NUTRIZIONE PARENTERALE
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
NE vs NPT
“If the gut works, use it”
20%
NE
NPT
80%
 Nessuna differenza sulla mortalità
 Minori complicanze
 Protezione della funzionalità epatica
 Miglioramento delle funzioni immunitarie
intestinali
CONTROINDICAZIONI A NE
 Trofismo della mucosa enterica
-Ostruzione intestinale
-Peritonite
-Ileo paralitico
 Minori costi
-Vomito/diarrea intrattabili
Peter, Crit Care Med 2005
-Ischemia intestinale
linee guida Aspen
TRATTO GASTROENTERICO INTEGRO
SI’
Enterale
NO
ONS
Parenterale
……..
<30 gg
>30 gg
Sonda NG
PEG
 NO DISEASE PROCESS IMPROVES SIGNIFICANTLY WITH STARVATION
PEG placement: justifying the intervention
M.DeLegge UpToDate 2008
 WHAT SUPPORTS NUTRIZIONAL SUPPORT?
RL Koretz Dig. Dis. 1984
 THE ROLE OF NUTRITIONAL SUPPORT IN PATIENTS WITH CANCER
UpToDate 2008
EFFICACE:
Pz malnutrito o “a rischio” di diventarlo durante Tx
(pz potenzialmente curabili)
NON INDICATO:
Pz ben nutriti o con malnutrizione lieve
NON EFFICACE:
Pz con tumore avanzato
Pz terminali
DA VALUTARE:
Ch-Rt per malattia avanzata
 REEVALUATING PEG TUBE PLACEMENT IN ADVANCED ILLNESS
J. Hallenbeck, Proc Nutr Soc 2005
•Aumentato catabolismo (citochine)
• Incapacità di usare i substrati
• Affievolimento della sensazione di fame e sete
• La sensazione di bocca secca non risponde all’idratazione
Non evidenza di efficacia nel paziente terminale
STATO VEGETATIVO PERSISTENTE
P.E.G. : PROBLEMI APERTI
La demenza
Non esiste evidenza scientifica che la PEG:
Riduca il rischio di polmonite da aspirazione
Prevenga le conseguenze della malnutrizione
Prolunghi la sopravvivenza
Migliori l’evoluzione delle ulcere da decubito
Riduca il rischio di infezioni
Migliori lo stato funzionale
Migliori il comfort dei pazienti dementi
Tube feeding in patients with advanced dementia.
A review of the evidence.
T.E. Finucane et al., JAMA 1999;282:1
365-70
P.E.G.: PROBLEMI APERTI: LA DEMENZA
OUTCOME?
•Mortalità?
•Functional status?
•Qualità di vita?
OUTCOMES
•Idratazione
REALISTICI
•Terapia
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
QUESTIONI ETICHE
LA NA, FRA TERAPIA MEDICA E NORMALE CURA
Le terapie sono chiamate a fronteggiare le malattie
Le cure sono chiamate più in generale a fronteggiare
le necessità assistenziali esigite dall’uomo malato
F. D’Agostino, Bioetica, Torino.
TERAPIA VS CURA


Criterio valutativo “analogico”: il neonato sano.
Per analogia ed estensione, le cure prestate ad
una persona adulta, se sono analoghe a quelle
applicate a un neonato sano, non possono essere
qualificate come terapie.
CURE ASSISTENZIALI DI BASE
Igiene quotidiana del corpo
 Alimentazione ed idratazione
 Pulizia del cavo orale
 Aspirazione delle secrezioni
 Mobilizzazione

(Centro Don Orione, Bergamo, per pazienti in SVP:
“Manuale di cura giornaliera”)
MAGISTERO CATTOLICO
 “La
somministrazione di cibo e acqua, anche
per vie artificiali, è in linea di principio un
mezzo
ordinario
e
proporzionato
di
conservazione della vita. Essa è quindi
obbligatoria nella misura in cui e fino a
quando dimostra di raggiungere la sua
finalità propria, che consiste nel procurare
l’idratazione ed il nutrimento del paziente. In
tal modo si evitano le sofferenze e la morte
dovute all’inanizione e alla disidratazione”
(Congregazione Dottrina della Fede,
01.08.2007)
COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA

“Alimentazione ed idratazione … vanno ordinariamente considerate alla
stregua di un sostentamento vitale di base e, come tale, non possono
essere interrotte”
(Dichiarazione 30 settembre 2005)

“… alimentazione ed idratazione sono atti dovuti in quanto supporti
vitali di base, nella misura in cui consentono ad un individuo di restare
in vita”.
(Dichiarazione 30.09.2005 – comma 4)
COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA

“Acqua e cibo non diventano una terapia medica
soltanto perché vengono somministrati per via
artificiale. Le modalità di assunzione o
somministrazione non costituiscono elementi di
differenziazione nella valutazione bioetica”
(Dichiarazione 30.09.2005 – comma 4)
COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA

“La richiesta nelle DAT di una sospensione dell’
alimentazione e idratazione artificiale si configura
come la richiesta di una vera e propria eutanasia
omissiva, omologabile sia eticamente che
giuridicamente ad un intervento eutanasico attivo,
illecito sotto ogni profilo”
(Dichiarazione 30.09.2005 – comma 8)
CNB – DOCUMENTO DI MINORANZA

“La NIA costituisce a tutti gli effetti un
trattamento medico”.
Queste le ragioni addotte:
• Solo i medici possono prescriverla;
• Solo i medici possono metterla in atto;
• Solo i medici possono valutarla nel tempo;
• Si utilizzano composti chimici, soluzioni …
CNB – DOCUMENTO DI MINORANZA

In conclusione, si può sospendere NIA , in quanto
si può configurare la fattispecie di un
accanimento terapeutico.
STATO VEGETATIVO PERSISTENTE
“Per giustificare bioeticamente il fondamento e i limiti del diritto alla cura
e all’accudimento nei confronti delle persone in SVP, va quindi ricordato
che ciò che va loro garantito è il sostentamento ordinario di base: la
nutrizione e l’idratazione, sia che siano fornite per vie naturali che per vie
non naturali o artificiali.
Nutrizione e idratazione vanno considerati atti dovuti eticamente (oltre
che deontologicamente e giuridicamente) in quanto indispensabili per
garantire le condizioni fisiologiche di base per vivere…
Comitato Nazionale per la Bioetica,
L’alimentazione e l’idratazione dei pazienti in stato vegetativo persistente, 2005.
STATO VEGETATIVO PERSISTENTE
“Anche quando l’alimentazione e l’idratazione devono essere
forniti da altre persone ai pazienti in SVP per via artificiale,
ci sono ragionevoli dubbi che tali atti possano essere
considerati “atti medici” o “trattamenti medici” in senso
proprio, analogamente ad altre terapie di supporto vitale,
quali, ad esempio, la ventilazione meccanica. Acqua e cibo
non diventano infatti una terapia medica soltanto perché
vengono somministrati per via artificiale”.
Comitato Nazionale per la Bioetica,
L’alimentazione e l’idratazione dei pazienti in stato vegetativo persistente, 2005.
LA NA, FRA TERAPIA MEDICA E NORMALE CURA
La NA è da considerarsi un trattamento medico, non una misura
ordinaria di assistenza; si configura come trattamento sostitutivo (come
ad esempio le trasfusioni o la emodialisi)
-
Soltanto il medico può, infatti, stabilirne in modo corretto indicazioni e
controindicazioni.
- Come per qualunque trattamento medico, l’inizio o l’astensione così come
la continuazione o la sospensione della NA ricadono inevitabilmente
nell’ambito decisionale e di responsabilità del medico, fatto salvo
quanto riconosciuto dal codice deontologico al malato (o al tutore legale)
nell’esercitare il consenso.
SINPE
Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della Nutrizione Artificiale
Gennaio 2007
LA NA, FRA TERAPIA MEDICA E NORMALE CURA
..appare indispensabile distinguere tra valutazione di appropriatezza di indicazione alla NA
(atto squisitamente medico) rispetto alla valutazione dell’opportunità di instaurare o
continuare un trattamento sostitutivo…

la sospensione è eticamente e giuridicamente illecita tutte le volte che venga effettuata non
sulla base delle effettive esigenze della persona interessata bensì sulla base della percezione
che altri hanno sulla qualità della vita del paziente (CNB 2005)
…nel malato in SVP…la valutazione sulla possibilità di sospendere questo o altri trattamenti
implica considerazioni complesse di natura etica e giuridica che esulano da da una
valutazione puramente e squisitamente medica…
Il presente documento non vuole definire la posizione della SINPE su aspetti controversi del
dibattito etico o giuridico, bensì offrire un supporto tecnico per una giusta e più corretta
soluzione alla attuali e future controversie in ambito bioetico
SINPE
Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della Nutrizione Artificiale
Gennaio 2007


“E’
innegabile
che
si
debba
rispettare
l’autodeterminazione del paziente, senza dimenticare
però che l’esaltazione individualistica dell’autonomia
finisce per portare ad una lettura non realistica, e
certamente impoverita, della realtà umana.
La responsabilità professionale del medico deve
portarlo a proporre un trattamento che miri al vero
bene del paziente, nella consapevolezza che la sua
specifica competenza lo mette in grado di valutare la
situazione meglio che non il paziente stesso”
(Benedetto XVI, 110° Congresso Società Italiana di
Chirurgia, 21 ottobre 2008)
Spade saranno sguainate per dimostrare
chel’erba è verde in estate
G.K. Chesterton