Le nuove emergenze infettivologiche nel mondo

Le nuove emergenze
infettivologiche nel mondo
Massimo Galli
DiBiC L.Sacco, UNIMI-AO L. Sacco, Milano
Lo scrigno di Pandora è sempre pieno…
• Tre casi di encefalite fatale riportati in SassoniaAnhalt, Germania il 19.2.2015, uno osservato nel 2011
e due nel 2013 in ospedali differenti, in maschi di età
tra 62 e 72 anni e stato di salute tipico per l’età.
• I tre erano allevatori di scoiattoli arboricoli della
America Centrale (Sciurus variegatoides), si
conoscevano, ma vivevano lontani l’uno dall’altro.
• L’analisi genetica del tessuto cerebrale di uno scoiattolo
ha evidenziato la sequenza di un nuovo bornavirus con
meno del 77% di omologia con i virus del cluster 1 dei
mammiferi.
Hoffmann B et al. N Engl J Med. 2015;373:154-62.
Confirmed, probable,
and suspected EVD cases worldwide
• One new confirmed case of Ebola virus disease (EVD)
was reported from Guinea in the week to 1 November.
Letalità
The case is the newborn child of a 25-year-old woman
66,6%
who was confirmed as a case in the Guinea
prefecture of
45,7%
Forecariah during the previous week.Liberia
Sierra Leone
28,1%
• On 1 November there were 382 contacts under followTotale
39,5%
up in Guinea, 141 of whom are high-risk.
• Sierra Leone reported zero cases for a seventh
consecutive week, and will be declared free of EVD
transmission on 7 November if no further cases are
reported.
WHO 4/11/15
Cumulative number of confirmed cases by sex and
age group in Guinea, Liberia, and Sierra Leone
Population figures are based on estimates from the United Nations Department of Economic and
Social Affairs. These numbers are subject to change due to ongoing reclassification, retrospective
investigation and availability of laboratory results. *Excludes cases for which data on sex are not
available. ‡Excludes cases for which data on age are not available. §Data are until 9 May 2015.
WHO 7/10/15
Si possono trovare anticorpi anti Ebola in persone
sane senza precedenti noti di malattia?
 IgG anti EBOV nel 15,3% dei
4.349 abitanti di 220 villaggi in
 Gabon.
Questi dati suggeriscono
 La
prevalenza sale nei villaggi più
inoltre:
vicini alla foresta e con l’età, ma
 varia
che infezioni
non
dopo i 20lievi
anni.o
 Non paucisintomatiche
altri fattori di rischio
per
possano
EBOV, ne evidenza di precedente
essere evento
malattia.
relativamente
 I dati
suggeriscono frequente,
l’esposizione
a
una
d’infezione
la fonte
possibilità
di di
accesso facile e generalizzato,
e di
comeimmunizzazione
ad esempio la frutta
contaminata
da saliva
di
protezione
naturale
pipistrello.
Becquart et al PLoS One 2010,5: e9126
Results on Quantitative RT-PCR in Initial Semen
Specimens Obtained from Survivors of Ebola Virus
Disease, According to Time after Symptom Onset
Deen et al. NEJM 14.10.2015
NEJM 14/10/2015
28.1.2015
• No safety concerns were identified at any of the dose levels
studied. Fever developed in 2 of the 59 participants. Prolonged
activated PTT and transient hyperbilirubinemia were observed
in 4 and 8 participants,respectively.
• Geometric mean antibody responses on ELISA were highest
(469 units; range, 58 to 4051; 68% response rate) at 4 weeks
in the high-dose group, which had a 100% response rate for T
cells on ELISpot, peaking at day 14 (median, 693 spot-forming
cells per million peripheral-blood mononuclear cells).
• Flow cytometry revealed more CD4+ than CD8+ T-cell
responses. At the vaccine doses tested, both antibody and Tcell responses were detected but at levels lower than those
induced in macaques protected by the same vaccine.
• In the immediate vaccination group, there were no cases
of Ebola virus disease with symptom onset at least 10
days after randomisation, whereas in the delayed
vaccination group there were 16 cases of Ebola virus
disease from seven clusters, showing a vaccine efficacy
of 100% (95% CI 74,7–100,0; p=0・0036).
• No new cases of Ebola virus disease were diagnosed in
vaccinees from the immediate or delayed groups from 6
days post-vaccination.
Lancet 2015; 386: 857–66
Coronaviridae
• CoVs sono classificati in 4 generi:
-Alphacoronavirus,
-Betacoronavirus (clades 2a–2d),
-Gammacoronavirus,
-Deltacoronavirus.
• A survey of 335 dromedary camels in Kenya, representing nine herds
in Laikipia County, showed a high seroprevalence (46.9%, range
14.3%– 82.9%) to MERS-CoV antibodies.
Deem et al PLoS ONE 10(10): e0140125
MERS vs SARS
• MERS-CoV R0 pari a 0·60 (95% CI 0·42–0·80) nello
9.6%
35.7%e a 0·69 (95% CI 0·50–0·92)
scenario ottimistico
in
quello pessimistico.
• R0 di SARS-CoV prepandemico era 0·80 (0·54–1·13).
1.611
Breban et al.Lancet 2013; 382:8098
694–699
• La SARS è stata fermata in pochi mesi nel corso del 2003,
nonostante avesse interessato più continenti e causato un
elevato numero di casi, tra cui 1707 (21.1%) in HCW.
• La MERS è in circolazione da più di tre anni e colpisce
prevalentemente persone con comorbosità, il che spiega la più
elevata letalità. Deve essere ancora chiarito se la malattia
sia mantenuta successive immissioni dal reservoir animale o
dalla trasmissione inter-umana.
Confirmed global cases of MERS-CoV
•• In
185 casi
(33 decessi, letalità
Al Corea
29/10/15
sonoconfermati
stati
17,8%)
traalHCW,
e familiari.
notificati
WHOpazienti
1,611 ricoverati
casi
• Più
di 16,000con
contatti
e monitorizzati.
confermati
almenoidentificati
575
• Evidenza
di trasmissione
terziaria
decessi (letalità
35,7%).
a 2-fold
There
wasfraction
aindicate
systematic
difference
inprobability
the
•••A Simulations
significant
of MERS
cases higher
were linked
to the
of
occurrence
of
large
outbreaks
(>100
healthcare
setting,
ranging
43.5
% SARS:
for
the nosocomial
exposure
patterns
of from
MERS
and
acases)
outbreak
in Jeddah,
Saudi
Arabia,
in 2014 among
to %);
100 % for
for
SARS
MERS
(2 occurred
% versus
1
majority
ofthan
MERS
cases
both
the outbreak
in to
Al-Hasa,
Saudi
Arabia, in 2013 and
however,
owing
higher
transmission
patients
who
sought
care
in
the
same facilities
the outbreak in South Korea in 2015.
heterogeneity,
the whereas
largest outbreaks
ofa MERS
as
the
index
case,
there
was
greater
• Both MERS and SARS nosocomial outbreaks are
are
characterized
by sharper
incidence
peaks.
concentration
of SARS
cases
among
healthcare
characterized
by early
nosocomial
super-spreading
events,
workers
throughout
the dropping
outbreak.
•with
The
of
occurrence
of
MERS
theprobability
reproduction
number
below
1 within three
tooutbreaks
five diseaselarger
generations.
than the South Korean cluster
(n = 186) is of the order of 1 %.
Ma quanti coronavirus
avranno mai i pipistrelli?
••Virus
Un
βCoV
delsimili
lignaggio
C isolato
in Eptesicus
Segnalate
molto
infezioni
a MERS
umane
CoV
da sono
due
altri
stati
serotinus
in
Italia
un’identitàda
ritrovati
coronavirus
anche
di probabile
in:presenta
derivazione
aminoacidica
del in
96.9
% con MERS-CoV .
pipistrelli,
Nycteris spp
Ghana
De
et al. spp
Virus in
GenEurope
2014; 48: 366-71
- Benedictis
Pipistrellus
-HCoV-NL63
(αCoV)
- Neoromicia
cf
zuluensis
in
Sud
Africa
-HCoV-HKU1 (βCoV)
Annan et al. EID 2013; 19: 456-59
Ithete et al EID 2013; 19: 1697-99
Morbillo: eccolo di nuovo…
Italia 2013-2015
 Dall’inizio del 2013 sono stati
4.124(range:
casi di0–83
morbillo
L’età mediana dei 171 casi del 2015 è segnalati
di 21 anni
anni).
di cui 2.257 nel 2013, 1.696
IL 55,6% dei casi (n=95) osservato traneli 2014
15 ee i171
39 nei
anni.
primi nove
mesi del 2015.
Il 17,5% dei casi (n=30) osservato in bambini
<5 anni di età.
•
•
•
• Stato vaccinale noto in 161 (94,2%) : Complessivamente
l’80,1% non vaccinato,
il 57,2% dei il
17,4% aveva effettuato una sola dose casi
di vaccino,
il 1,9% in
aveva
è stato confermato
due dosi, lo 0,6% non ricorda il numerolaboratorio
di dosi ricevute.
• Sessantacinque casi (38,0%) sono stati ricoverati e 25 (14,6%)
hanno richiesto una visita al pronto soccorso.
• Quarantaquattro casi (25,7%) hanno riportato almeno una
complicazione
ISS 20.10.15
Morbillo: 136 casi a partire da una epidemia
generatasi in una nave da crociera
1) Epidemia ospedaliera in
Sardegna: 80 infettati,
• Diciotto casi di morbillo in Italia
tra cui 15 HCW e 29 tra
nel XI-XII/ 2014, di cui 11
visitatori e ricoverati
primari, 3 secondari, 4 terziari,
‐ età mediana 26 anni (8
età mediana 31 anni (range 5–52);
mesi-55 anni), 62,5%
16/18 femmine; 15 non vaccinati,
femmine,
2 dose singola, 1 non noto, in
‐ 74 non vaccinati, 2 una
relazione epidemiologica con la
sola dose, 4 stato
frequentazione di una mostra
vaccinale non noto.
canina in Slovenia.
‐ 35 ospedalizzati (44,9%),
Filla A. et al. Euro Surveill. 2015;
tra cui 2 in ICU.
20:pii=21050
2) 56 altri casi, 28 primari (equipaggio e passeggeri) e 28 secondari;
39 Italiani. Altra epidemia secondaria in Italia meridionale
Filia A et al. EID 2015; 21: 1444-46.
Cozza V, et al. Euro Surveill. 2014;19:pii: 20800.
Zanzare
Culex pipiens
• Cx. pipiens è divisa in due biotipi, chiamati pipiens e
molestus , identici per morfologia, ma geneticamente
distinti e diversi per comportamento.
biotiposono
molestus
vive al chiuso,
• • Nei paesi nordici i dueIlbiotipi
più nettamente
separati,
biotipo
pipiens
vivepiù
all’aperto,
preferisce
nutrirsi
suispesso
mammiferi
mentre nei paesi delIlSud
Europa
sono
apreferisce
contatto,
nutrirsi
sugli
si riproduce
(mammofilico),
si (ornitofilico),
riproduce al chiuso
il che facilita la generazione
di uccelli
ibridi
in sciami
(eurigamo),
necessitadidipasto
un pasto
(stenogamo),
non necessita
ematico
• Gli ibridi pungono indifferentemente
uccelli
e mammiferi,
ematico
per deporre
le uova
(anautogeno),
e
per deporre
la prima
serie
di uova
facilitando la trasmissione
di WNV
va (autogeno),
in diapausa
(Byrne and
edurante
rimane l’inverno
attivo durante
Nichols,
1999).
l’inverno
(Marshall and Staley 1935).
Avian abundance and blood meal origins in Cx pipiens
• A seasonal decrease in abundance
of blackbirds is associated with
increased feeding on Pica pica,and
this may be linked to seasonal
emergence of WNV in humans.
• Feeding preferences on blackbirds
are more marked in rural areas,
while preference for magpies is
higher in peridomestic areas.
• Other species, such as Passer
domesticus, appear to be selected
by mosquitoes opportunistically in
relation to its abundance.
Relative abundance of birds (ai) and % of Cx. pipiens blood meals from bird
species (fi) at site traps in Veneto.
Rizzoli et al. Parasites & Vectors 2015; 8:213
WNV in Italia: 2015
• In Italia da giugno all’ 1.10.15
sono stati segnalati 30 casi
confermati di WNND) e 9 casi
confermati di febbre da WNV (8
in Emilia- Romagna e 1 in
Lombardia).
• E’ stata segnalata positività per
WNV in 13 donatori di sangue: 5
in Emilia Romagna, 7 in Lombardia
e 1 in Friuli.
• Nell’UE sono stati riportati 78 casi
di malattia da WNV e 92 casi nei
Paesi limitrofi (ECDC 24.9.15).
Alessandria, Bergamo, Bologna,Brescia, Como, Cremona, Ferrara, Lecco, Lodi, Mantova, Milano,
Modena, Monza – Brianza, Novara, Nuoro Ogliastra, Olbia-Tempio, Parma, Pavia, Piacenza,
Pordenone, Reggio Emilia, Rimini, Rovigo, Sassari, Udine, Vercelli, Verona
Chikungunya è sbarcato in America….
e si è trovato bene !
• Prima del 2013, epidemie di
chikungunya erano state
descritte solo in Africa, Asia,
Europa, e in isole dell’ Oceano
Indiano e Pacifico
• Alla fine del 2013 prime
trasmissioni in area caraibica
• Da allora osservate epidemie
in 44 paesi del continente
americano per un totale di più
di 1.2 milioni di casi sospetti.
• ZIKV is a Aedes mosquitoes transmitted flavivirus
first isolated from a monkey (a ‘sentinel’ Macacus
rhesus) in 1952 in the Zika forest in Uganda. Animal
reservoir is still unknown
• Clinical manifestations are very similar to those of
DENV and CHIKV infections, but usually milder.
• Human infections have been documented in several
African and SE Asian countries and outbreaks were
reported in 2007 on Yap Island (Micronesia), more
recently in French Polynesia, New Caledonia, Easter
Island and the Cook Islands in 2013 and in returning
travellers in Japan, Germany, Canada, Australia, US
and now Italy.
Aedes aegypti:
una reintroduzione possibile?
• •Ae.
aegypti
presente negli
annisu’50
del secolo
Sulla
base era
di riferimenti
storici
epidemie
di
scorso
in gialla
tutti iinpaesi
mediterranei
paesi che
costieri
febbre
Francia
e Spagna,esinei
ritiene
delAe.aegypti
Mar Nerosie sia
del diffusa
Mar Caspio,
al di meridionale
sotto dei 44°
in Europa
allae
30’
di latitudine
Nord, per
scomparire
dall’inizio
fine
del XVII secolo,
con poi
possibili
reintroduzioni
degli
anni ’60.
successive
in area mediterranea. Aeger JM. Bull Yellow
Fever Institute 1902; 3: 1–2
• L’ultima,
sporadica osservazione in Italia risale al 1972
• Nel corso
secoli J-C.
XVIII
XIX si
sarebbero
Callot dei
J, Delecolle
Ann e
Parasitol
Hum
Comp 1972; 47: 665
verificateèepidemie
di dengue
in città
portuali del
• Ae.aegypti
oggi assente
in Europa
occidentale,
ma ha
Mediterraneo,
tra cuileNapoli
nel 1889-90.
ricolonizzato
nel 2008
coste del
Mar Nero
Schaffner F, Mathis A. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1271–80
Yunicheva YU,et al.Med Parazitol Parazit Bol 2008; 3: 40–43
Una lezione da Madeira
• Ae.aegypti è stata
reintrodotta almeno dal 2004
l’isola di Madera (Portogallo)
Almeida APG, et al. Euro Surveill 2007; 12:
E071115.6
• Nel 2012 sono stati registrati
2144 casi di dengue, 122 dei
quali ospedalizzati
Bhatt S, et al. Nature 2013; 496:504.
• Probabile
anche
Responsabile
un una
virusrecente
del
reintroduzione
del vettore
sierotipo1, proveniente
daldal
Sud
Sud
America a partire da una
America.
Alves MJ, et al. Euro
Surveill. 2013;
ristrettissima
popolazione
18:pii:20398
fondante.Seixas
G, et al. Mem Inst Oswaldo
Cruz, 2013; 108 (S1): 3-10
West Nile Virus: animali
serbatoio
• Isolato in vari uccelli selvatici, in specie
terrestri.
• acquatiche
Il ruolo di euna
specie aviaria come
dell’infezione
da WNV
• Iamplificatore
Passeriformes
(>5000 specie!)
dipende dalla numerosità di individui
sviluppano una viremia sufficiente alla
della stessadisponibili nell’area e dalle
trasmissione
mediante vettore.
preferenze manifestate
dal vettore
• Molti di essi sono resistenti all’infezione
muoiono) all’uomo
• (si
La infettano
possibilitàma
di non
trasmissione
dipende
dal’attitudine
vettore
a il
• In
altri (ad
esempio in del
molti
corvidi)
nutrirsi, e dalla frequenza con cui il
virus causa una malattia letale (specie
vettore si nutre, di sangue umano
sentinella).
Passer domesticus
Turdus migratorius
Corvus brachyrhynchos
Il più importante evento della storia
dell’umanità
• Una stima aggiornata al 2002 indica i 106 miliardi gli
esseri umani vissuti sulla terra dalla stabilizzazione di
H.sapiens come specie.
• Nel 2002, quindi, era vivente il 6% degli esseri umani
che hanno in tutti i tempi calcato il suolo del pianeta.
Montpellier, settembreottobre/2014
• In October 2014, an outbreak of 12 chikungunya
cases, 11 confirmed and 1 probable, was detected in
Montpellier, a town in the south of France colonised
by Ae.albopictus since 2010.
• A case returning from Cameroon living was identified
as the primary case.
• The epidemic was due to an East Central South
African (ECSA) strain.
Delisle et al. Euro Surveill. 2015;20: pii= 21108
Chikungunya, Spain
Ma….il
è rivelato
• On 3 August
2015, caso
WHOsiwas
notified ofuna falso
case
of chikungunya
virus einfection
city(!)ofdi
positivo
tutti i in21the
casi
Gandia, Valencian
Community.
chikungunya
riportati nella
• This is the Comunità
first time Valenciana
that an individual
with no
nel 2015
sono
history of travel
to adichikungunya-endemic
area
risultati
importazione da aree
has tested positive for the disease in Spain.
endemiche
Weekly Epid Rec 2015, 90, 409–420
Ebola vaccines
• Two candidate vaccines have clinical-grade vials
available for phase 1 pre-licensure clinical trials.
• cAd3-ZEBOV has been developed by GSK in
collaboration with the US NIAID. It uses a
chimpanzee-derived adenovirus vector with an Ebola
virus gene inserted.
• rVSV-ZEBOV was developed by the Public Health
Agency of Canada in Winnipeg. The license for
commercialization of the Canadian vaccine is held by
an American company, the NewLink Genetics company.
The vaccine uses an attenuated or weakened vesicular
stomatitis virus; one of its genes has been replaced by
an Ebola virus gene
Tra pipistrelli e dromedari
• Isolata una sequenza parziale di MERS CoV in un campione fecale
di 1/29 esemplari di Taphozus perforatus catturati in Egitto (tasso
di infezione 3.5%; 95%CI 0-20, molto inferiore rispetto a quello di
SARS CoV - 10-12.5% -osservato nei rinolofidi in Cina) Memish et
al. EID 2013; 19: 1819-23
• MERS CoV circolerebbe nei dromedari in Arabia Saudita almeno dal
1992 Alagaili et al.mBio 2014; 5: e00884-14.
trasmissione
dromedario
al proprietario
• Dimostrata
A survey ofla335
dromedarydiretta
camels dal
in Kenya,
representing
nine
Azhar
NEJM 2014;
370: showed
2499–2505
herdsetinal.Laikipia
County,
a high seroprevalence (46.9%,
• Non
un to
possibile
ruolo antibodies.
di animali serbatoio di
rangechiarito
14.3%–invece
82.9%)
MERS-CoV
pecore,
capre,
bovini,
roditori
Deem
et al
PLoS ONE
10(10):
e0140125
?