L*attenzione verso le più giovani. Il punto di vista del pediatra

La contraccezione vista dal pediatra
Laura Concas
pediatra di famiglia
CONTRACCEZIONE
Dal pediatra sino a 14-16 anni
STELLA
13 anni
Menarca a 11
anni
Viene in studio con la madre per un certificato
Vaccino HPV
La mia Stellina è ancora una bambina!
Dopo 15 giorni torna da sola
3 settimane prima…….
CHE FARE?
1. Prescrivere la pillola
2. Prescrivere la pillola e informare la mamma
3. Nessuna prescrizione prima di uno
screening coagulativo
L’ETA' DELLA PUBERTA' SI STA ABBASSANDO
eta media menarca 11,5 anni di età
Nel 4% menarca prima dei dieci anni
L'adolescenza anticipata è un fenomeno in crescita
Tendenza ad iniziare una attività
sessuale completa
in età sempre più precoce
Da un questionario del settembre 2013 fatto su 1400
ragazzi e ragazze, dai 15 ai 25 anni, risulta che
19%
20
18
16
14
10%
12
10
8
7%
6
4
2
0
2011
2012
2013
Dichiara di aver avuto rapporti sessuali
prima dei 14 anni
Dichiara di voler avere rapporti
sessuali da maggiorenni
50
45
43%
40
35
30
23%
25
20
12%
15
10
5
0
2011
2012
2013
La disinformazione sulle
Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS)
57%
ritiene
trascurabiile
la loro
incidenza
33%
73%
dei giovani
non conosce
almeno 5
delle più
famose MTS
non sa
stimare
il pericolo
di HIV/AIDS
In Italia il 55% delle utilizzatrici della
“pillola del giorno dopo”
è costituito da teenagers
Tassi di abortività per classi di età – Italia, 1983 e 2011
I Pediatri hanno
un ruolo importante
per la salute riproduttiva
degli adolescenti
Godono della fiducia dei
pazienti e delle famiglie
e possono aiutare
a promuovere
comportamenti sessuali
corretti
QUANDO ?
QUANDO ?
BILANCI DI SALUTE
DEI 10 e 12 ANNI
Rappresentano un’opportunità
per contribuire ad educare i
ragazzi ad una sessualità matura
Può essere di aiuto
materiale educativo
QUANDO ?
Vaccino contro
l’HPV
Per il pediatra di famiglia è un’ottima
occasione per ribadire la necessità di seguire corretti
stili di vita riguardanti anche altre malattie
sessualmente trasmissibili
COUNSELLING
Deve includere
oLa prevenzione delle MST
oLa prevenzione delle gravidanze indesiderate
oInformazioni sui servizi sanitari dedicati agli adolescenti
Fornire agli adolescenti
informazioni
sulla contraccezione
non aumenta l’attività sessuale
non abbassa l’età del primo rapporto
non aumenta il numero di partners
PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007
Due studi hanno dimostrato un ritardo dell’inizio
dell’attività sessuale dopo un approccio globale
all’educazione sessuale che includeva una
discussione sulla contraccezione
PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007
PEDIATRICS Volume 132, Number 5, November
2013
ASTINENZA
è il metodo più efficace per
la prevenzione delle
gravidanze indesiderate
e delle MST e dovrebbe
essere promosso
Per alcuni adolescenti l’astinenza può essere una scelta
difficile, i ragazzi che scelgono di aspettare dovrebbero essere
incoraggiati dai genitori,……e specialmente dai loro pediatri
Contraceptive Choices
for Young People
March 2010
Importanti per la salute sessuale
sono la capacità di avere relazioni
sicure felici e libere da coercizioni
e di negoziare un sesso sicuro
Il primo rapporto nelle più giovani
è spesso associato a rimpianto,
sensazione di essere state
forzate e consumo di alcool
ASTINENZA
In pratica molti
adolescenti che
intendono aspettare
spesso non riescono
e devono essere
informati sui metodi
contraccettivi
CONDOM
Efficaci nel prevenire la trasmissione delle MST
oBasso costo
oDisponibilità senza bisogno della prescrizione
oFacilmente reperibili
oCoinvolgimento del maschio nella responsabilità
della contaccezione
L’uso del condom deve essere
particolarmente raccomandato nelle più
giovani in cui le difese cervicovaginali non
sono ancora mature e sono
più a rischio di MST
Negli adolescenti maggior frequenza di fallimenti
Condom Use by Adolescents
POLICY STATEMENT
Pediatrics 132;973; October 28, 2013;
Out of 100 women using condoms with their partner
Perfect use: 2 women
become pregnant
Condoms hardly ever break if they're
stored and used correctly.
Proper use depends on the skill and
experience of the person using them.
Typical use: 18 women
become pregnant
CONDOM FEMMINILE
Out of 100 women using condoms with their partner
Perfect use: 5 women
become pregnant
Typical use: 21 women
become pregnant
Difficoltà di inserzione
Costo
Aspetto
Rumore
Utile se il partner non vuole usare il
condom
Condom Use by Adolescents
POLICY STATEMENT
Pediatrics 132;973; October 28, 2013;
Doppia protezione e doppio metodo
Pillola Combinata
E’ il metodo più sicuro
1 solo fallimento su 1000 donne/anno
per un uso corretto
Tra le più giovani i fallimenti
possono raggiungere il 15% per la
scarsa compliance
Il 42% delle adolescenti non assume 2 o più pillole
in un un periodo di tre mesi
Pillola Combinata
Componente estrogenica: etinilestradiolo.
Le dosi variano da 15 a 50 μg
Componente progestinica:
possono essere usati diversi preparati
Pillola Combinata
estradiolo
estrogeno naturale
Non sono disponibili dati per l’uso nelle
adolescenti al di sotto i 18 anni.
KLAIRA
ZOELY
estradiolo valerato + dienogest
estradiolo + nomegestrolo acetato
Ruolo del pediatra
•Educare e sostenere la compliance
•Gestire gli effetti avversi
•Consigliare un nuovo contraccettivo se le
circostanze lo richiedono
•Periodici screening per MST
•Raccomandare la protezione per MST
CONTRACCETTIVI ORMONALI
Non sempre le più giovani vogliono o possono
coinvolgere i genitori e devono poter contare sul
loro pediatra per reperire e utilizzare in modo
adeguato il contraccettivo
Per la prescrizione dei contraccettivi ormonali
non è necessario effettuare una visita
ginecologica completa
Nella maggior parte dei casi può essere differita
Se l’adolescente è già sessualmente attiva
dovrebbe essere effettuto un tampone per MST
FERTILITÀ FUTURA
Anche in soggetti molto giovani
è stata dimostrata la rapida reversibilità
dell’inibizione dell’ovulazione
Può interferire con la crescita
staturale?
NO se iniziata quando la
velocità di crescita
è ≤ 3 cm/anno
Conseguimento del picco
di massa ossea
L’uso dei COC può interferire
con l’acquisizione del PBM in
adolescenti particolarmente nei
primi 3 anni dopo il menarca
Non è chiaro se l’effetto negativo dipenda dalla dose
di etinilestradiolo
vitamina D
Aumentato fabbisogno negli adolescenti
Deficit di vitamina D frequente
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Patologia arteriosa
La mortalità per infarto del miocardio e stroke nella fascia di
età 15-24 anni è molto bassa e rimane essenzialmente
invariata nelle donne che assumono estroprogestinici a
basse dosi
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Patologia arteriosa
Determinanti del danno vascolare arterioso
 ipertensione,
 fumo,
 alterazioni lipidiche e glucidiche
 mediatori cellulari e umorali dell’infiammazione
 fattori dell’emostasi: piastrine, coagulazione e
fibrinolisi
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
Alterazioni endotelio
Stasi venosa
Trombofilia
Inserzione catetere
Traumi, interventi chirurgici
Ustioni
Immobilizazione (fratture,lunghi viaggi aerei)
Compressione (gravidanza, tumori)
Patologie cardiache ( scompenso, aritmie)
Aumento attività coagulante
Diminuzione anticoagulanti
Ridotta fibrinolisi
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Hormonal Contraception and Thrombotic Risk: A Multidisciplinary
Approach Pediatrics 2011;127;347
non è necessario uno screening
coagulativo nelle adolescenti sane
prima della prescrizione della pillola
MMWR
June 18, 2010
Department of Child and Adolescent Health and Development
World Health Organization, Geneva
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
.
Età (in anni)
Tromboembolia venosa RR
20
0.5 1.0
30
40
50
60
0.7
1
5
13
1.4
2.0
10.0
26.0
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
È importante evidenziare e cercare di modificare altri
fattori di rischio vascolare, come
il fumo di sigaretta
il sovrappeso
le dislipidemie
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Il fumo di sigaretta aumenta il rischio e va scoraggiato
ma non costituisce una controindicazione alla pillola
combinata nelle adolescenti
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
Uno screening per eventuali trombofilie va effettuato nei
casi di anamnesi familiare positiva per eventi
cardiovascolari in età precoce
Ridotti livelli di antitrombina III ,di proteina C, di proteina S,
mutazione del fattore V Leiden
mutazione 20120 del gene della protrombina
iperomocisteinemia (eventuale Mutazione MTHFR)
Fattori di rischio familiare si riscontrano solo nel 16-25%
delle donne con problemi tromboembolici
durante la terapia con pillola anticoncezionale.
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
Diminuisce con la
riduzione del dosaggio di
etinilestradiolo
è influenzato anche dal progestinico
levonorgestrel
rischio lievemente inferiore
desogestrel e gestodene rischio lievemente superiore
CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI
CATEGORIA 4
NON USO
-Cardiopatia valvolare complicata (rischio di fibrillazione atriale;
storia di endocardite; ipertensione polmonare)
-Chirurgia con immobilizzazione prolungata
-Pressione sistolica >160 mmHg o
diastolica >100 mm Hg
-Mutazioni trombogeniche note
-Anamnesi di tromboembolismo venoso o embolia
polmonare, anche se in terapia anticoagulante
-Lupus con positività per anticorpi antifosfolipidi
CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI
I RISCHI SUPERANO I VANTAGGI
CATEGORIA 3
- Pressione sistolica 140-159 mmHg
- Pressione diastolica 90-99 mmHg
CATEGORIA 2/3
- Dislipidemie
CONTRONDICAZIONI
Malattie autoimmuni
Malattie renali
Malattie epatiche
Cefalea con aura
Terapia con antiepilettici
Risk of venous thrombosis associated with different types of progestogens in combined oral
preparations.
van Hylckama Vlieg A et al. BMJ 2009;339:bmj.b2921
©2009 by British Medical Journal Publishing Group
PERSONALIZZARE LA SCELTA
Acne,seborrea,ipertricosi o altri
sintomi di iperandrogenismo
Preparati in cui l’estrogeno è
associato con progestinici ad
attività antiandrogenica:
etinilestradiolo
Ciproterone acetato +
35 mcg
Drospirenone
+ 20 o 30 mcg
Clormadinone
+
30 mcg
Dienogest
+
30 mcg
Dienogest
+ estradiolo valerato
PERSONALIZZARE LA SCELTA
Metrorragie disfunzionali
ipermenorrea
Indicata la prescrizione di pillole
con dosaggi di etinilestradiolo
non inferiori a 30 mcg
Dienogest
Soppressione angiogenesi in endometrio umano
Terapia dell'endometriosi
Sibilla : dienogest 2 mg, etiniestradiolo 0,03 mg
Klaira dienogest 0 - 2 - 3 - 0 mg, 17-β-estradiolo valerato, 3 - 2 - 2 - 1 mg
PERSONALIZZARE LA SCELTA
Sindrome premestruale
Disturbo disforico premestruale
Drospirenone
Effetti neuroattivi
PERSONALIZZARE LA SCELTA
La paura di ingrassare
Solo il 7% delle ragazze
assume più di 4 Kg di peso
Consigliare pillole con 20 mcg di etinilestradiolo
Drospirenone progestinico derivato dello spirolattone,
contrasta la ritenzione idrica
Nome
Commerciale
Estrogeno
MCG
Progestinico MCG
N° pillole
BELARA
Etinilestradiolo 30
Clormadinone
200
Acetato
21
LYBELLA
Etinilestradiolo 30
Clormadinone
200
Acetato
21
CLORETINYL Etinilestradiolo 30
Clormadinone
200
Acetato
21
Etinilestradiolo 20
Drospirenone 300
28
YASMINELLE Etinilestradiolo 20
Drospirenone 300
21
YAZ
ELOINE
Etinilestradiolo 20
Drospirenone 300
28
LIANE
Etinilestradiolo 20
Drospirenone 300
21
YASMIN
Etinilestradiolo 30
Drospirenone 300
21
DIANE
Etinilestradiolo 35
Ciproterone
Acetato
200
21
Nome
Commerciale
Estrogeno
MCG
Progestinico MCG
N° pillole
LESTRONETTE Etinilestradiolo
LOETTE
Etinilestradiolo
LOVETTE
Etinilestradiolo
MIRANOVA
Etinilestradiolo
NAOMI
Etinilestradiolo
20
20
20
20
20
Levonorgestrel
Levonorgestrel
Levonorgestrel
Levonorgestrel
Levonorgestrel
EGOGYN
OVRANET
Etinilestradiolo
Etinilestradiolo
30
30
Levonorgestrel
Levonorgestrel
150
150
21
21
MICROGYNON
Etinilestradiolo
30
30
Levonorgestrel
150
21
FEDRA
Etinilestradiolo
GESTODIOL Etinilestradiolo
HARMONET Etinilestradiolo
LIUDA
Etinilestradiolo
ESTINETTE Etinilestradiolo
FEMODETTE Etinilestradiolo
GESTODIOL 2 Etinilestradiolo
100
100
100
100
100
21
21
21
21
21
20
20
20
20
20
20
30
Gestodene
Gestodene
Gestodene
Gestodene
Gestodene
Gestodene
Gestodene
75
75
75
75
75
75
75
21
21
21
21
21
21
21
KIPLING
Etinilestradiolo 30
Gestodene
75
21
LIUDA
GINODEN
Etinilestradiolo 30
Etinilestradiolo 30
Gestodene
Gestodene
75
75
21
21
Regime Convenzionale: 21 gg/ 7 no
Sono presenti fluttuazioni ormonali più accentuate
rispetto a regimi con intervalli più brevi
Regime Prolungato: 24 gg/ 4 gg no
Miglior soppressione ovarica con
↓ livelli E2
↓ livelli FSH , LH
↓ spessore endometriale
Miglior effetto contraccettivo
Cosa fare prima della prescrizione
WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE
Il counselling è la sola procedura
obbligatoria per la prescrizione iniziale
.
E’ preferibile misurare la PA
Cosa fare prima della prescrizione
WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE
Il counselling deve includere:
• Uso corretto
• Come comportarsi in caso di dimenticanza di
una o più compresse
• Raccomandare la protezione per MST
( doppio metodo)
• Effetti indesiderati
• Costo.
Farmaci che diminuiscono l’efficacia
anticoncezionale
ANTIBIOTICI
Rifampicina
ANTIDEPRESSIVI
Iperico
ANTIEPILETTICI
Felbamato
Etosuccimide
Primidone
Fenobarbital
Fenitoina
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Topiramato
ANTIMICOTICI
Griseofulvina
ANTI-HIV
Inibitori delle proteasi
Inibitori non nucleosidici della
trascrittasi inversa
ANELLO VAGINALE E CEROTTO
1. somministrazione settimanale o mensile
facilita la compliance per chi ha difficoltà ad
assumere regolarmente la pillola.
2. assorbimento non influenzato da disturbi
gastrointestinali.
3. livelli ematici ormonali più stabili
4. Si evita il primo passaggio epatico
ANELLO VAGINALE E CEROTTO
Indicati in situazioni cliniche particolari.
In adolescenti che soffrono di patologie croniche
quali:
• Fibrosi cistica (rischio di litiasi biliare)
• Talassemia (sovraccarico epatico marziale)
• Patologie gastrointestinali
ANELLO VAGINALE E CEROTTO
Hanno le stesse controindicazioni e stesso rischio di
tromboembolismo venoso dei COC
tranne:
Controindicati in donne allergiche a
componenti dell’anello o del cerotto.
Diminuita efficacia del cerotto in
ragazze di peso > 90 Kg
CEROTTO
un preparato transdermico settimanale a dismissione quotidiana
di 20 mcg di etinilestradiolo e 250 mg di norelgestromin
Va applicato una volta alla settimana per 3
settimane
Reazioni cutanee
più frequenti nelle
adolescenti
Minipillola
CONTIENE IL SOLO PROGESTINICO
Sono meno efficaci nell’inibire l’ovulazione
tasso di fallimento 0.5% per anno se usati correttamente e
sino al 13% con un utilizzo tipico
L’efficacia contraccettiva maggiore si ha assumendo la
pillola alla stessa ora ,questo limita l’utilizzo della minipillola
nelle adolescenti
Facilitano lo spotting intermestruale,
riducono o ritardano il flusso mestruale.
Minipillola
Il suo uso può essere indicato per le adolescenti nelle
quali l’uso degli estrogeni è potenzialmente dannoso
Patologie valvolari cardiache
Rischio trombotico
Patologie epatiche
Dermopatie estrogeno sensibili
Ipertensione
Emicrania con aura
Patologie autoimmuni
Metodi naturali
Metodo di Ogino-Knaus (o del calendario)
Metodo "Billings" (o del muco cervicale)
Misurazione della temperatura basale
L’ovulazione non è prevedibile nei
primi anni dopo il menarca
coitus interruptus
Metodo spesso usato dagli
adolescenti
Non richiede la pianificazione del
rapporto
Richiede un buon autocontrollo
Non è affidabile, tasso di fallimenti 19 %
CONTRACCEZIONE DI
EMERGENZA
1,5 mg in singola dose per
os di levonorgestrel
NORLEVO 1cpr 1,5 mg
LEVONELLE 2 cpr 750 mcg
CONTRACCEZIONE DI
EMERGENZA
Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di
somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg
Medico e Bambino 2/2009
CONTRACCEZIONE DI
EMERGENZA
Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di
somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg
Medico e Bambino 2/2009
CONTRACCEZIONE DI
EMERGENZA
La prescrizione della pillola d’emergenza
non richiede competenze specialistiche
Qualunque medico può effettuarla,
compresi i pediatri di famiglia
Unica indicazione il rapporto non protetto
CONTRACCEZIONE DI
EMERGENZA
Anche in caso di precedenti
episodi di malattia cardiovascolare
poiché il tempo di utilizzo
è molto breve,
l’uso della CE è considerato
vantaggioso rispetto al rischio
di una gravidanza indesiderata
CONTRACCEZIONE DI
EMERGENZA
EllaOne
(ulipristal acetate)
pillola dei 5 giorni dopo
La sicurezza e l'efficacia di ellaone
sono state confermate nelle donne di
età superiore ai 18 anni.
CONTRACCEZIONE DI
contraccezione di emergenza
EMERGENZA
“L’obiezione di coscienza” non può essere
legittimamente invocata poiché la normativa (art. 9
della Legge 194/78) presuppone che vi sia una
gravidanza in atto
L'inizio della gravidanza viene definita
dall‘ OMS come il momento
dell'impianto dell‘embrione
Secondo la definizione della
Chiesa Cattolica la gravidanza ha
inizio con la fecondazione
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
2014
Art. 22
-Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica –
Il medico può rifiutare la propria opera professionale quando vengano
richieste prestazioni in contrasto con la propria coscienza o con i propri
convincimenti tecnico-scientifici, a meno che il rifiuto non sia di grave e
immediato nocumento per la salute della persona, fornendo comunque
ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della
prestazione.
Il medico che intende rifiutarsi di prescrivere la
contraccezione di emergenza deve comunque garantire la
possibilità di fruirne mediante prescrizione da parte di un
altro collega disponibile.
Contraccezione e minori
art. 2 della Legge 194 del 22 maggio 1978:
“Norme sulla tutela sociale della maternità e sull’interruzione
volontaria della gravidanza
La somministrazione, su prescrizione
medica, nelle strutture sanitarie e nei
consultori, dei mezzi necessari per
conseguire liberamente scelte in ordine
alla procreazione responsabile è
consentita anche ai minori”.
La legge permette ai minori di avere rapporti sessuali e
chiedere la contraccezione anche senza che i genitori
siano informati.
Contraccezione e minori
Contraccezione e minori: no all'accesso dei genitori alle
prescrizioni - 17 novembre 2010
IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Un genitore di un minorenne non può accedere alla
documentazione sanitaria della figlia che si è, a sua
insaputa,………. fatta prescrivere farmaci
contraccettivi.
In questo ambito alla minore va, infatti, riconosciuta
una sfera di riservatezza tale da garantire
effettivamente la sua libertà di autodeterminazione.
Contraccezione e minori
Legge 66 del 15 febbraio 1996 sulla violenza sessuale
“in Italia, i rapporti sessuali sono leciti dopo i 14
anni, o dopo i 13 se il partner non ha una
differenza di età superiore a tre anni;
In conseguenza di questa legge alcuni Autori
ritengono che il limite minimo per la prescrizione di
un farmaco contraccettivo, senza il consenso dei
genitori, sia di 13 anni
Contraccezione e minori
Presupposto alla prescrizione è che la ragazza
sia in grado di dare un valido consenso, dopo
essere stata adeguatamente informata.
La ragazza deve essere
in grado di capire la
natura e finalità del
trattamento i suoi benefici
rischi e alternative
CHE FARE?
1. Prescrivere la pillola
2. Prescrivere la pillola e informare la mamma
3. Nessuna prescrizione prima di uno
screening coagulativo
Grazie