Chirurgia colica. - Società Triveneta di Chirurgia

I Reinterventi Urgenti
in
Chirurgia Generale
Chirurgia Colica
Dott. M Godina
UO Chirurgia Generale e Mininvasiva
Ospedale di Dolo Ve
Il chirurgo deve puntare a minimizzare le complicanze
Sapendo gestire la
complicanza
autocritica
Progredendo nell’esperienza
COMPLICANZE E REINTERVENTI URGENTI
INFEZIONE DI PARETE
COMPLICANZE UROGENITALI
Sanguinamento
Chirurgia Colica
Open o
laparoscopica
Fistolizzazione
Occlusione
STENOSI ANASTOMOTICHE
Nel 2016 si può affermare
per il carcinoma del colon la
laparoscopia
è una tecnica sicura ed
equivalente
dal punto di vista oncologico alla
chirurgia aperta
Cancro del retto : Le evidenze
per l’uso della laparoscopia nel
cancro del retto sono incoraggianti
anche se ancora non definitive in
attesa dei risultato di ampi trials
multicentrici randomizzati.
CLASICC trial (Guillou PJ et al., Lancet 2005)
Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In
Colorectal Cancer. short term endpoints
Migliori risultati a breve termine comparati alla chirurgia open
•Nessuna differenza nel tasso di sopravvivenza globale a tre anni anche
nel sottogruppo cancro rettale
•Nessuna differenza a tre anni nel tasso di sopravvivenza libera da
malattia anche nel sottogruppo cancro rettale
•Nessuna differenza a tre anni nel tasso di recidiva locale
Sia nel gruppo carcinoma del colon che rettale
Nessuna differenza in termini di sopravvivenza globale libera da
malattia
Nessuna differenza in termini di recidiva locale
Nessuna differenza in termini di recidiva a distanza
L’analisi a 5 anni conferma la correttezza oncologica dell’approccio
laparoscopico sia per il cancro del colon che del retto.
La scelta dell’approccio laparoscopico per i migliori risultati a breve
termine non compromette i risultati oncologici a lungo termine.
Multicentrico randomizzato
340 pazienti post CTRT per T3 N0-2
Randomizzazione 1:1
170 pz open/ 170 pz laparoscopia
Short term outcomes
Interessamento del margine circonferenziale
Qualità macroscopica del Mesoretto
Numero di linfonodi asportati
Canalizzazione
Morbidità perioperatoria
Dolore postoperatorio
Quality of Life
Benefici a breve termine a favore
della laparoscopia
Uguale qualità oncologica
Multicentrico randomizzato
340 pazienti post CTRT per T3 N0-2
Randomizzazione 1:1
170 pz open/ 170 pz laparoscopia
Risultati a 3 anni
Recidiva locale
Sopravvivenza globale
Sopravvivenza libera da malattia
Studi Multicentrico Randomizzato
Non Inferiorità
Valutazione
margini circonferenziali
Completezza TME
Margini distali
Randomizzazione 1:1
Cr retto
VLS
Chirurgia Laparoscopica
Del retto suggerita
Solo a Chirurghi Esperti
LPT
Vantaggi a breve e
lungo termine
Attesa di ulteriori
risultati oncologici a
lungo termine per VLS
Outcome oncologico
Outcome oncologico
Medesima morbilità e
mortalità
Medesima morbilità e
mortalità
Il sanguinamento intraoperatorio va controllato
E domato durante l’intervento non esitando
Sulla eventuale conversione
Intraoperatorio
Vasi
mesenterici
Trocar
Vasi iliaci
sanguinamento
Postoperatorio
Anastomosi
Plesso
sacrale
Il sanguinamento postoperatorio conduce al reintervento
Se massivo ed associato ad instabilità del paziente
Frequenza della fistola anastomotica è
Compresa tra 2.9-15% dei casi
Deiscenza anastomotica
1/3 della mortalità della chirurgia colorettale è attribuibile
Alla fistola anastomotica
Associata a molteplici
fattori di rischio
Colorectal Disease 2007
Sesso
maschile
Tabagismo
CRT
Diabete mellito
IRA
Ipercortisolismo
obesità
ASA
IV
deiscenza
coronaropatia
Anastomosi
bassa
Età avanzata
World J Surg 2010
Ann Surg 2012
ANZ J Surg 2006
Dimostrato Radiologicamente
In letteratura non vi è una uniformità di definizione
su
Cosa si intenda per «anastomotic leakage»
Clinicamente rilevante
Con o senza ascesso
Tutte le precedenti
In generale comunque
Il tasso di fistola intraperitoneale
È significativamente inferiore
A quello di fistola extraperitoneale
Le resezioni anteriori hanno il tasso più alto
Di fistola anastomotica dal 2.5 al 20%
Ann Surg 2014
Br J Surg 2009
Ann Surg 2012
ILEOSTOMIA
L’ileostomia riduce le conseguenze della
Deiscenza anastomotica ma non le previene
In letteratura controversa ma consigliata la protezione con ileostomia
Delle anastomosi al di sotto dei 6 cm dalla rima anale in pazienti con
Fattori di rischio
World J Surg Oncol 2015
Ann Surg Oncol 2011
Anastomosi bassa e radioterapia come principali fattori di
Rischio di deiscenza anastomotica in chirurgia colorettale
World J Surg 2010
L’Ileostomia riduce il rischio di reintervento in urgenza Br J Surg 1999
Permettendo un atteggiamento di tipo conservativo
Drenaggio in chirurgia colorettale
Br J Surg 1982
Storicamente Controverso
Nessuna evidenza in letteratura pro o contro
Am Surg 1973
Dis Colon Rectum 1982
Dis Colon Rectum 1970
Nella nostra pratica Clinica utilizziamo sia l’ileostomia
Che il drenaggio
Fistola asintomatica
Diagnosi solo Radiologica
Fistola clinicamente evidente
Nell’immediato postoperatorio gg 1-7
Ileo paralitico
Leucocitosi e
IRA
Peritonite
Drenaggio
enterico
Febbre > 38
nel
postoperatorio
Scariche
Iperpiressia,
sepsi
mucopuroloidi
Oltre 7 gg
Tenesmo
Dolore
sacrale
Fattore vincente è la rapidità della diagnosi
SUBCLINICA
Radiologica
Clisma Opaco
(Retto)
Drenaggio bassa portata
TC ADDOME
Ascesso/raccolta
Drenaggio TC guidato
Non ascesso
Piccola
Se non possibile
Reintervento
VLS/Open
Monitoraggio
Clinico radiologico
voluminosa
Trattamento
Locale
Trattamento locale della fistola rettale
Sistema di drenaggio endocavitario
Che, posizionato per via transanale ,
Viene sostituito ogni 48-72 ore fino a
Chiusura della fistola
In letteratura globalmente riportati 174 pazienti
Con risultato ottenuto tra il 66 e 94% dei casi.
Mediana di trattamento 28-45 gg
Numero mediano di endosponge 8-11
Dig Liver Dis 2015
Surg Endosc 2009
caso
Paziente operato in altra sede di Resezione anteriore
VLS per adenocarcinoma a 7 cm MA si rivolge alla nostra Struttura
Per la chiusura dell’ileostomia
Il Paziente è asintomatico.
Esegue su nostra indicazione
Clisma preoperatorio
Si procede quindi a trattamento della cavità
Fistolosa con Endosponge 6 sedute con considerevole
risposta
TEO: esplorazione
TEO: trattamento
Persistendo un minimo tramite
Fistoloso si procede a raffia in TEO
Fattore vincente è la rapidità della diagnosi
CLINICAMENTE EVIDENTE
Drenaggio alta portata
Perdite abbondanti
maleodoranti
(Retto)
Peritonite
TC ADDOME
Clisma Opaco
INTERVENTO VLS /OPEN
Piccola
Monitoraggio
Clinico radiologico
voluminosa
Trattamento
Locale
FISTOLA SINTOMATICA RETTO.
FISTOLA SINTOMATICA ILEOCOLICA
Quale intervento?
Scelta influenzata da
VLS/OPEN
RAFFIA
VLS/OPEN
LAVAGGIO ED
ILEOSTOMIA
REINTERVENTO
VLS/OPEN
RICONFEZIONAMENTO
ANASTOMOSI
VLS/OPEN
COLOSTOMIA ED
AFFONDAMENTO
Fattore vincente è la rapidità della diagnosi
L’approccio laparoscopico è associato ad minor rischio
Di occlusione ileale rispetto alla chirurgia open
Ann Surg 2015
Occlusione ileale
Acuta
Ristagno fecaloide
Associata a leucocitosi/leucopenia
Addome disteso, guazzo, peritonismo
Surg Endosc 2016
Paziente
instabile
Cronica
Ristagno biliare
Ripetuti episodi
Non peritonismo
TC addome
Sofferenza d’ansa
Brusco stop ansa distesa
ansa disabitata
Volvolo
Suggestivo per
Sindrome aderenziale
diffusa
Osservazione, riequilibrio
idroelettrolitrico
Clinica
sospetta
Chirurgia VLS
o Open
Diagnosi Intraoperatoria
Intervento urgente
Uretere
Procedure endoscopiche
Complicanze UroGenitali
Diagnosi postoperatoria
Plessi nervosi
Reintervento
Non urgente
Se tardiva: nefrectomia
sessuali
urinarie
Infezioni di parete
colovaginali
Fistole
colosacrali
Stenosi anastomotica
U.O. di Chirurgia Generale e Mini-Invasiva
Ospedale di Dolo- Venezia