Vignoli - Medlavoro Unimore

DERMATITI ALLERGICHE E
IRRITATIVE PROFESSIONALI
Inquadramento clinico, diagnosi e gestione
Dr.ssa Alice Vignoli
DERMATOSI PROFESSIONALE
 “una patologia cutanea causata da o diversamente
espressa come la risultanza di fattori primitivamente
associati all'ambiente di lavoro”
Patologie cutanee
occupazionali
 Le più comuni patologie correlate al lavoro: in Europa,
incidenza di 0,5-1 ogni 1000 lavoratori per anno
 90-95% sono dermatiti da contatto, di cui 80% irritative
 Ritardo nella diagnosi e nella terapia 8,6 mesi
 Età media di insorgenza: 22 anni donne, 31 anni uomini
 Breve periodo di esposizione
 Diatesi atopica nel 40% dei casi
JDDG;2012• 10:297–315
I lavoratori più a rischio
80% delle dermatiti professionali in queste categorie







Parrucchieri (fino al 50% in alcune casistiche)
Operatori sanitari
Metalmeccanici
Operatori del settore alimentare
Operai edili
Addetti alle pulizie
Tinteggiatori
JDDG;2012• 10:297–315
SEDE PIU’ COLPITA: MANI
 0,7 – 1,5 CASI SU 1000 LAVORATORI PER ANNO
(Int Arch Occup Environ Health 2003;76:331-8.)
Fattori di rischio: genetica
Le mutazioni della filaggrina (FLG), associate ad atopia,
xerosi cutanea ed eczema delle mani a insorgenza precoce,
costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di
dermatiti occupazionali, soprattutto a carico delle mani
Contact Dermatitis. 2013 Dec;69(6):355-62.
DERMATITE DA CONTATTO
 affezione infiammatoria cutanea superficiale ad
evoluzione acuta, subacuta o recidivante, che insorge
per esposizione a cause esterne di natura chimica,
chimicofisica o biotica (Meneghini, 1982)
DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO
 Flogosi sostenuta da meccanismi non immunologici
 Danno cellulare direttamente indotto dall'agente
dotato di capacità irritante
DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO: ASPETTI CLINICI
 Lesioni sempre nella sede di contatto (soprattutto le
mani)
 ACUTA, con lesioni polimorfe, eritemato-vescicolose o
desquamanti-eczematose, anche a insorgenza
ritardata
 CRONICA, con cute secca e ipercheratosica,
lichenificata, a volte con ragadi
DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO: aspetti clinici
 DIC acuta
Vescicolobollosa
DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO: aspetti clinici
ANALISI DEI CONTATTANTI: novità?
 361 pazienti con sospetta OCD (occupational contact dermatitis)
 228 diagnosi di OCD, di cui 118 ICD (irritant contact dermatitis)
AGENTE
N° PAZIENTI
Wet work
64
Guanti
45
Traumi meccanici
19
Olii
15
Irritanti chimici specifici
9
Contact Dermatitis. 2014 Dec;71(6):364-70. doi: 10.1111/cod.12290. Epub 2014 Oct 10.
ANALISI DEI CONTATTANTI: novità?
 Non sono stati identificati nuovi irritanti
 Le schede tecniche degli agenti hanno un ruolo
limitato nello studio dell’eziologia delle DIC
professionali
Contact Dermatitis. 2014 Dec;71(6):364-70. doi: 10.1111/cod.12290. Epub 2014 Oct 10.
DERMATITE ALLERGICA DA
CONTATTO
 Immunoflogosi cellulo-mediata (tipo IV sec. GellCoombs)
 Necessaria sensibilizzazione
 Latenza 24-72 h
DAC: aspetti clinici
 Lesioni estese spesso oltre la sede di contatto diretto
e anche su cute non direttamente esposta (airborne
contact dermatitis)
 Aspetto eczematoso (lesioni eritemato-edematovescicolose)
 Prurito
 M>F (al contrario della NOACD)
 Maggiore tendenza alla cronicizzazione, anche dopo
la sospensione dell’attività professionale
DAC: aspetti clinici
Eczema da bicromato di potassio
DAC: aspetti clinici
Eczema da contatto e pulpite in parrucchiera
DAC: aspetti clinici
Eczema
contatto
alimenti
da
con
GLI ALLERGENI EMERGENTI
 METILISOTIAZOLINONE: conservante contenuto in
numerosi prodotti, aumento dell’incidenza di
sensibilizzazione (dal 1,8% nel 2009 al 4,2% nel 2012, in
una casistica danese)
“MCI/MI contact allergy was significantly associated with the
following high-risk occupations: painting, welding (blacksmiths),
machine operating, and cosmetology. “
Contact Dermatitis. 2014 Nov;71(5):295-302. doi: 10.1111/cod.12286.
Epub 2014 Aug 21.
GLI ALLERGENI EMERGENTI
 DIMETILFUMARATO: composto tossico usato come
antimuffa in tessuti e prodotti vari d’importazione; il
suo uso è proibito nella UE e il contenuto in DMF nei
prodotti non deve superare la soglia di 0,1 mg/kg.
Sempre più spesso è causa di dermatite da contatto
anche in ambito professionale, in operatori del
settore tessile
Contact Dermatitis. 2009 Aug;61(2):122-4.
PROTEIN CONTACT DERMATITIS
 Seconda causa di dermatite occupazionale nei
pazienti che lavorano a contatto con alimenti (57%
ICD, 22% prot. Cont. Derm.)
 Favorita lavoro umido, lavaggi ripetuti delle mani,
atopia, presenza di DIC
PROTEIN CONTACT DERMATITIS
 Insieme all’orticaria da contatto, è inquadrata nelle
reazioni allergiche immediate
 Clinicamente si manifesta con prurito immediato al
contatto con l’allergene, e comparsa di lesioni
eczematose (o pomfi, nell’o. da contatto)
 Spesso accompagnata da sindrome orale allergica con
gli alimenti
 La diagnosi migliore si ottiene con il prick-by-prick test
DERMATITI OCCUPAZIONALI:
DIAGNOSI
 Anamnesi accurata:
• patologica remota (storia di atopia?), compresa l’anamnesi
farmacologica
• patologica prossima, con particolare riguardo alla
successione temporale con l’attività, al test arresto-ripresa
• abitudini di vita e attività (es. hobby che espongano a
contatto con irritanti o allergeni)
CRITERI PER IDENTIFICARE COME
OCCUPAZIONALE UNA PATOLOGIA CUTANEA
1. Essersi sviluppata durante un’attività
lavorativa presumibilmente associata a quel
tipo di patologia
2. Test arresto-ripresa positivo
3. Identificazione nell’ambito lavorativo di un
possibile agente eziologico
RELAZIONE CAUSALE TRA ATTIVITA’
LAVORATIVA E DERMATITE
 SVILUPPO: la sintomatologia si è presentata per la
prima volta durante lo svolgimento dell’attività (es.
dermatite delle mani in parrucchiera)
 PEGGIORAMENTO: sintomatologia preesistente, che è
peggiorata in modo consistente in occasione dello
svolgimento dell’attività (es. infermiera con storia di dermatite
atopica che sviluppa eczema delle mani a causa dei frequenti lavaggi)
DERMATITI OCCUPAZIONALI:
DIAGNOSI
 Esame obiettivo: dovrebbe comprendere l’intera
superficie cutanea. Analisi delle sedi delle lesioni:
compatibili con dermatite occupazionale?
DERMATITI OCCUPAZIONALI:
DIAGNOSI
 Tests diagnostici:
• Prick test
per i principali
inalanti e alimenti, ed eventuale
dosaggio delle IgE specifiche
UNICAP. Prick by prick con
guanto in latice, nel sospetto di
allergia a latex
• Patch test, serie standard e
serie professionali. Anche con
prodotto in uso
• Open test
• Atopy
patch
test:
sensibilizzazione per contatto a
proteine vegetali (piante e
alimenti), micofiti e acari; test
non standardizzato, dal valore
controverso
• Test d’uso: per i guanti
PATOGENESI
DERMATITI OCCUPAZIONALI:
DIAGNOSI DIFFERENZIALE




Dermatite atopica
Eczema disidrosico
Psoriasi
Dermatite seborroica
FREQUENTE OVERLAP DI DIVERSE
FORME DI DERMATITE
DIC/DAC: diagnosi differenziale
DIC
DAC
Morfologia
Segue il grading delle ustioni
Eritema, edema, vescicolazione
Latenza
Da minuti a 48h
24h- 5-6 gg
Demarcazione
Netta
Quasi mai netta
Risoluzione
Entro 96 h migliora
14-28 gg
Cause comuni
Acqua
Saponi
Lavori umidi
Oli minerali
Solventi
Acidi e alcali
Fibre di vetro
Polvere particolata
Cosmetici (fragranze, conservanti)
Sali metallici (Ni, Co, Cr)
Germicidi
Piante
Latex e additivi della gomma
Resine
Colofonia
Anestetici
Diffusione
Nella sede del contatto
Estensione
Concentrazione dell’agente
Più critica
Meno critica
Patogenesi
Non immunologica
Immunologica
Test diagnostico
Nessuno
Patch test
TERAPIA









Allontanamento dalla sostanza
Corticosteroidi topici
Inibitori topici di calcineurina (TCI)
Antinfiammatori non steroidei
Emollienti
Fototerapia
Steroidi sistemici
Immunosoppressori (ciclosporina A)
Alitretinoina
CORTICOSTEROIDI TOPICI
INIBITORI TOPICI DI CALCINEURINA
TCI: TACROLIMUS E PIMECROLIMUS
 Efficacia paragonabile a uno steroide di media
potenza
 Non inducono atrofia cutanea
 Può dare sensazione urente
 Non esiste evidenza scientifica che aumenti
l’incidenza
di
cancro
cutaneo,
linfomi
e
immunosoppressione sistemica (Actas Dermosiphilogr. 2008
99(2): 19-25)
ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI




Pantenolo (derivato vit. B5)
Ossido di zinco
Bisabololo
Acido 18-beta-glicirretico
STEROIDI SISTEMICI
 Solo in caso di
quadri cutanei
molto
impegnativi ed
estesi
 Durata
di
terapia
più
breve possibile
CICLOSPORINA A
 Gravi quadri clinici in
soggetti atopici, non
responders ai
trattamenti topici
 Tossicità renale
 Ipertensione
ALITRETINOINA
 Meccanismo
d’efficacia
nell’eczema cronico delle
mani non noto
 Azione antinfiammatoria e
immunomodulatoria, riduce
la produzione di citochine
proinfiammatorie
nei
cheratinociti e l’attività
leucocitaria
Acido 9-cis retinoico
Hautarzt. 2008 Sep;59(9):703-4
ALITRETINOINA
 Approvata in base ai risultati dello studio BACH (1032
pz, studio multicentrico in doppio cieco controllato
contro placebo,
30 mg/die per 24 settimane,
remissione 48% riduzione 75%)
 Alla sospensione, ricomparsa graduale della dermatite
(tempo medio 6 mesi); è possibile ripetere un ciclo
terapeutico dopo 112 gg di sospensione
Br J Dermatol. 2010 Feb 1;162(2):420-6.
ALITRETINOINA: side effects





Cefalea (molto comune)
Xerosi cutanea e secchezza mucosa
Ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia
Incremento CK
Teratogenicità: indispensabile terapia contraccettiva
ormonale per donne in età fertile e stretto
monitoraggio con test di gravidanza mensili
ALITRETINOINA: prima e dopo
DERMATITI PROFESSIONALI:
PREVENZIONE
 PRIMARIA:
• sostituire le sostanze potenzialmente dannose con altre
meno pericolose (es. dotazione di guanti monouso per ispezione
ipoallergenici powder-free per ridurre le sensibilizzazioni a latice)
• Utilizzare dispositivi di protezione individuale(es. guanti),
applicare creme barriera, adottare misure adeguate di
riparazione dopo il lavoro
• Training dei lavoratori su prevenzione e gestione della cute
CREMA BARRIERA





Riduce la TEWL (trans-epidermal water loss)
Aumenta l’idratazione del corneo
Fornisce lipidi di barriera
Supporta la funzione e l’integrità di barriera
Ingredienti isolanti: polivinilpirrolidone, polimeri
silicati organici (dimeticone), alluminio magnesio
idrossido stearato
CREMA BARRIERA
 Efficacia controversa
 Non protettiva per la dermatite irritativa da contatto
da sostanze lipofile
DERMATITI PROFESSIONALI:
PREVENZIONE
 SECONDARIA: quando i sintomi si sono già
manifestati, eseguire una diagnosi precoce. Training
di prevenzione secondaria individuale
 TERZIARIA: allontanamento dall’attività, nei casi
refrattari alle misure terapeutiche e di prevenzione
secondaria
LIMITAZIONE DELL’ATTIVITA’
PROFESSIONALE
 Attenta analisi della relazione
causale tra attività professionale e
patologia
 Gravità della patologia: stima della
riduzione di abilità lavorativa
 Valutare attentamente la rilevanza
clinica
delle
positività
eventualmente riscontrate ai test
LA QUESTIONE DEI GUANTI
GUANTI
 Importanti dispositivi di protezione individuale,
possono essere fonte di patologia:
• Dermatite allergica da contatto
• Dermatite irritativa da occlusione prolungata (non
dovrebbero essere indossati per >1h e possibilmente con
sottoguanti di cotone)
• Fonte di sensibilizzazione a latice
Davvero protettivi?
 Alcune sostanze possono deteriorare i guanti,
esponendo le mani al contatto con irritanti e allergeni
(es. prodotti usati dai parrucchieri, altri prodotti
chimici, metilisotiazolinone)
Contact Dermatitis. 2014 Apr;70(4):249-51.
DAC DA GUANTI IN GOMMA
 Analisi retrospettiva su 93615 pazienti: non c’è calo della
frequenza di sensibilizzazione, né dei contattanti coinvolti
TIURAMICI
DITIOCARBAMATI
MERCAPTOBENZOTIAZOLO
TIOUREA
Contact Dermatitis. 2012 Sep;67(3):149-56
ALLERGIA AL LATICE
Il latice è un importante sensibilizzante; negli
anni passati la via più frequente di
sensibilizzazione era rappresentata dai guanti in
latice, sia per gli operatori sanitari, sia per i
pazienti.
La presenza della polvere nei guanti aumentava
il trasporto di proteine allergeniche, favorendo la
sensibilizzazione per via inalatoria; forse, l’amido
di mais usato agiva anche come adiuvante.
LATICE: SENSIBILIZZAZIONE
 Prevalenza 3-17% degli operatori sanitari esposti
 Atopia e presenza di dermatite delle mani sono fattori
di rischio
 Come causa di dermatite da contatto, il latice è meno
frequentemente responsabile rispetto agli additivi
utilizzati nell’industria della gomma
Oggetti contenenti latice
– Guanti: guanti chirurgici e guanti per esplorazione, ditali
– Accessori per iniezioni: strumenti e tubi per infusioni,rubinetti per infusioni, pezzi intermedi,
guarnizione di bottiglie per iniezioni, stantuffi per siringhe, Port-A-Cath, laccio emostatico
– Accessori per respirazione artificiale: maschere, sacchetti, tubi, valvole, tubo endotracheale,
nasofaringeo e orofaringeo
– Drenaggi: Redon, altridrenaggi di ferita
– Cateteri/sacche: catetere vescicale, catetere per gastrostomia, tubo intestinale, sacca per
ileostomia, catetere a palloncino, sacchetto urinario
(supporto di gomma), accessori per radiografia di contrasto del colon
– Fasciature/cerotti: bende elastiche, fasce di compressione, calze elastiche
– Settore dentario: cuneo antichiusura, diga ed elastici ortodontici di gomma
– Stetoscopi,sfigmomanometri
(apparecchi per la misurazione della pressione arteriosa)
– Abbigliamento: scarpe per OP, cuffie per OP, nastri elastici delle mascherine per OP
– Diversi: tele gommate, anello per decubito, borse per acqua calda, elettrodi adesivi e a ventosa,
diaframmi, condom urinale
PROFILI DI SENSIBILIZZAZIONE
 Differenti tra operatori e pazienti, a causa della
differente disposizione delle proteine fra interno ed
esterno del guanto
CATEGORIA
PROFILO DI
SENSIBILIZZAZIONE
Operatori sanitari
Hev b5, Hev b6.01, Hev b13
Pazienti affetti da spina bifida Hev b1, Hev b3, Hev b5
Operai manifattura gomma
Hev b6
I GUANTI IN USO
 Attualmente, nella maggior parte delle strutture sono
adottati guanti in vinile oppure guanti in latice
powder-free clorinati (riduzione del potere allergenico
per riduzione delle proteine)
 Le nuove sensibilizzazioni tra gli operatori sanitari
sono diminuite fino a 16 volte dopo l’adozione di
norme di prevenzione, e il 25% dei pz con test positivi
per latex è diventato negativo
(J Occup Environ Med. 2011 Aug;53(8):934-40)
Grazie per l’attenzione