D.SA ANTONIOLI 10.00_111116015359

LEUCOCITOSI
Elisabetta Antonioli
SODc Ematologia
AOU Careggi, FI
LEUCOCITOSI
Un INCREMENTO dei GLOBULI BIANCHI
TOTALI al di sopra di DUE deviazioni
standard rispetto alla media del valore nella
popolazione sana
4000-10000/uL
LEUCOCITOSI
RISCONTRATA
 In soggetti che hanno eseguito un esame
emocromocitometrico per accertamenti in corso di una
sintomatologia, specifica o generica
 In soggetti che hanno eseguito un controllo di
routine in stato di pieno benessere
LEUCOCITOSI
Il tipo di sottopopolazione leucocitaria responsabile
dell’incremento della conta totale rappresenta la prima
indicazione per orientare il processo diagnostico
Eosinofili
(1-3%)
Neutrofili
Basofili
(45-70%)
(0-1%)
Monociti
Linfociti
(3-7%)
(20-40%)
LEUCOCITOSI
Formula leucocitaria
automatica, NON controllata al microscopio ottico
I contatori automatici forniscono mediante tecnica citometrica, la
stima delle popolazioni leucocitarie
Neutrofili
Linfociti
controllata al microscopio ottico
Monociti
LEUCOCITOSI
Eosinofili
Neutrofili
Promielociti
Mielociti
Metamielociti
Basofili
Monociti
Linfociti
Blasti
Prolinfociti
Plasmacellule
NEUTROFILIA
Un incremento assoluto del numero dei granulociti neutrofili
(usualmente > 10.000/uL) è un’alterazione frequente
Espressione di numerose cause di secondarietà, estremamente
comuni, quali le infezioni, le condizioni infiammatorie croniche,
alcuni farmaci, la presenza di neoplasie solide, gli stati di asplenia
ANAMNESI
fumo di sigaretta
fattori di rischio per neoplasie
splenectomia
terapia steroidea prolungata
uso di fattori di crescita granulocitari
SEGNI e SINTOMI
febbre elevata
tosse produttiva
diarrea
disuria o stranguria
NEUTROFILIA
NEUTROFILIA
DD Reazione leucemoide
Leucocitosi benigna caratterizzata dalla presenza di cellule
immature (blasti, promielociti, mielociti) nel sangue periferico.
GB 17.000/uL
Hb 14,2 g/dL
Plt 320.000/uL
metamielocita
NEUTROFILIA
DD Reazione leucemoide
Risposta fisiologica secondaria a stimolazione della granulopoiesi
secondaria a gravi infezioni, TBC miliare, reazioni infiammatorie
(IMA), emolisi/emorragia
Entità: solitamente lieve (11-20.000/uL); raramente sopra 4050.000/uL
Altri parametri dell’emocromo: solitamente nella norma (lieve
piastrinosi), non vi è mai basofilia
Formula
NEUTROFILIA
- automatica: aumento neutrofili
- microscopio: “band cells” (neutrofili “giovani”), possibili
forme intermedie (metamielociti, mielociti)
NEUTROFILIA
DD Screzio leucoeritroblastico
Questa condizione è caratterizzata dalla presenza nel sangue
periferico di eritroblasti e di cellule immature della serie bianca.
Essa è di più frequente riscontro in corso di alterazioni della
architettura midollare legate ad infiltrazione midollare.
NEUTROFILIA
Neoplasie mieloproliferative croniche
LEUCOCITOSI
Trombocitemia
Essenziale
Policitemia vera
Mielofibrosi
idiopatica
Leucemia
mieloide cronica
SINTOMI
ES OBIETTIVO
Prurito
Disturbi micro vascolari (parestesie)
Cefalea
Scotomi e vertigini
Senso di ingombro addominale
Sintomi sistemici
Trombosi arteriose
Trombosi venose
Splenomegalia
NEUTROFILIA: NPM
Altri parametri emocromo
Incremento Hct
Policitemia vera
Piastrinosi
Mielofibrosi /trombocitemia essenziale
Anemia
Mielofibrosi
Striscio sangue periferico
Forme immature
LMC/mielofibrosi
Dacriociti/Eritroblasti
Mielofibrosi
Blastosi periferica
Mielofibrosi/LMC
NEUTROFILIA: NPM
LMC
FISH
Bcr/Abl
PV
TE
PMF
NEUTROFILIA: LMC
Entità: spesso iperleucocitosi 50-100.000/uL
Altri parametri dell’emocromo: Hb normale o ridotta, Plt normali
o aumentate
Formula
NEUTROFILIA-MIELEMIA
- automatica: aumento neutrofili
- microscopio: blasti, forme intermedie (metamielociti,
mielociti, promielociti), basofili
GB 180.000/uL
Hb 10,2 g/dL
Plt 380.000/uL
mielemia
MPN
Philadelphia-negative
NEUTROFILIA:
NPM Ph neg
PV
TE
MF
Leucemia
Acuta
Neoplasie Mieloproliferative
BCR-ABL1
“Classiche”
LMC
Policitemia Vera
JAK2 ex12
3-8%
MPLW515L/K
Trombocitemia
Essenziale
CNL
CEL-NOS
Mastocytosis
MPN-u
>95%
70%
60%
Mielofibrosi
Reviewed in Vannucchi et al. CA Cancer J Clin. 2009; 59(3):171-91
JAK2V617F
NEUTROFILIA: NPM Ph neg
Polycythemia vera a
1
Hgb >18.5 g dl-1 (men)
>16.5 g dl-1 (women)
or
Hgb or Hct >99th percentile
of reference range for age,
sex or altitude of residence
or
Hgb>17 g dl-1 (men),
or>15 g dl-1 (women)
if associated with a sustained
increase of 2 g dl-1 from baseline
that cannot be attributed to
correction of iron deficiency
or
Elevated red cell mass
>25% above mean normal
predicted value
2
Presence of JAK2V617F
or similar mutation
Major criteria
Minor criteria
Essential thrombocythemia a
Primary myelofibrosis a
1
Platelet count 450 > 109 l-1
1
Megakaryocyte proliferation
and atypiab accompanied by either
reticulin and/or collagen fibrosis,
or
In the absence of reticulin fibrosis,
the megakaryocyte changes must
be accompanied by increased
marrow cellularity, granulocytic
proliferation and often decreased
erythropoiesis (i.e. pre-fibrotic PMF).
2
Megakaryocyte proliferation with
large and mature morphology.
No or little granulocyte or erythroid
Proliferation.
2
Not meeting WHO criteria for CML,
PV, MDS, or other myeloid neoplasm
3
Not meeting WHO criteria for CML, PV,
PMF, MDS or other myeloid neoplasm
3
Demonstration of JAK2V617F
or other clonal marker
or
no evidence of reactive marrow fibrosis
4
Demonstration of JAK2V617F
or other clonal marker
or no evidence of reactive thrombocytosis
1
BM trilineage myeloproliferation
1
Leukoerythroblastosis
2
Subnormal serum Epo level
2
Increased serum LDH
3
Anemia
3
EEC growth
4
Palpable splenomegaly
The MPN diagnostic pathway
ESAMI EMATICI
-
Emocromo
LDH
EPO
Elettroforesi Hb
Sat O2 (arteriosa e venosa)
EMATOLOGIA
-
Striscio periferico
Biopsia osteomidollare
Markers molecolari: JAK2, MPL, CD34+
FISH Bcr/Abl e cariotipo
RADIOLOGIA
- Ecoaddome con studio flussi portali
- Rx torace
EOSINOFILIA
Eosinofilia
conta assoluta eosinofili 
600/L
Lieve: 600-1500/L
Moderata: 1500-5000/L
Severa: >5000/L
• Sindr. ipereosinofila (HES):
conta eosinofili > 1500/uL
per almeno 6 mesi
EOSINOFILIA
 Escludere patologie associate a eosinofilia secondaria
 Le manifestazioni cliniche della HES non sono così facilmente
distinguibili da quelle associate ad una marcata eosinofilia da
una causa secondaria
 La lista delle sostanza che possono indurre eosinofilia è
estremamente estesa e include sia farmaci prescrivibili che non
prescrivibili (“da banco”) sia integratori alimentari sia rimedi di
erboristeria. Di conseguenza in un soggetto con eosinofilia
tutte le sostanze non essenziali dovrebbero essere sospese
prima di porre diagnosi di HES
EOSINOFILIA
Malattie allergiche o atopiche
Asma/rinite allergica
Aspergillosi polmonare allergica (1)
pneumopatie professionali
orticaria, eczema, dermatite atopica
allergia alle proteine del latte
reazioni allergiche da farmaci
angioedema episodico con eosinofilia
sindrome di Churg-Strauss (14)
Neoplasie
Carcinomi e sarcomi
Linfomi di Hodgkin e non Hodgkin
Malattie Autoimmuni
GVHD
Immunodeficienze congenite
Carenza di IgA
Sindrome di Wiskott-Aldrich
Infezioni parassitarie
Trichinellosi (2)
Toxocariasi o larva migrans viscerale
Tricuriasi (3)
Ascaridiosi (3)
Anchilostomiasi (3)
Stongiloidosi (4)
Pneumocistis Carinii (10)
Fasciolasi (5)
Paragonimiasi (5)
Teniasi da T. Solium/cisticercosi (6)
Echinococcosi (7)
Filariasi (8)
Schistosomiasi (9)
Affezioni della pelle
Dermatite esfoliativa
Dermatite erpetiforme
Psoriasi
Pemfigo
Disordini endocrini
Insufficienza surrenalica (Addison)
Altro
Cirrosi
Radioterapia
Dialisi peritoneale
L-triptofano
Infezioni non parassitarie
Aspergillosi (11)
Brucellosi (12)
Malattia da graffio di gatto
Coccidioidomicosi acuta (13)
Monucleosi
Malattie da micobatteri
Scarlattina
Connettiviti/Vasculiti
Periarterite nodosa (15)
Artrite reumatoide
Sarcoidosi (16)
M. infiammatorie croniche intestinali
Lupus eritematoso sistemico
Sclerodermia
Fascite eosinofila
Sindrome di Dressler
Farmaci
es. Eparina
EOSINOFILIA
 ANAMNESI
 PRESENTAZIONE CLINICA
ESAMI PER SCREENING EOSINOFILIE SECONDARIE
Esame parassitologico delle feci su tre campioni
Esame urine
HIV, HBV, HCV
IgM per EBV
Galattomannano
Elettroliti, indici di funzionalità epatica, VES, PCR, glicemia
Calcemia, ace
Protidogramma e dosaggio IgA, IgG, IgM, IgE
CPK, aldolasi
Fattore reumatoide, ANCA, ENA, ANA, anti-dsDNA, ab
antifosfolipidi
Markers neoplastici
Prove allergiche, RIST, RAST
Cause Ematologiche di EOSINOFILIA
• Leucemia Acuta
– AML M4
• Inv(16)
– ALL
• Leucemia cronica
– Leucemia mieloide cronica t(9;22)
– MDS
– CMML
• Leucemia Eosinofilica Cronica/Sindrome ipereosinofila
• Le neoplasie linfoidi con associata eosinofilia
Variante linfoide clone linfocitario T secernente IL-5:
l’analisi del riarrangiamento del TCR e l’immunofenotipo
linfocitario
The 2008 World Health Organization classification scheme for myeloid neoplasms
1. Acute myeloid leukemia
2. Myelodysplastic syndromes (MDS)
3. Myeloproliferative neoplasms (MPN)
3.1 Chronic myelogenous leukemia
3.2 Polycythemia vera
3.3 Essential thrombocythemia
3.4 Primary myelofibrosis
3.5 Chronic neutrophilic leukemia
3.6 Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise categorized
3.7 Hypereosinophilic syndrome
3.8 Mast cell disease
3.9 MPNs, unclassifiable
4. MDS/MPN
4.1 Chronic myelomonocytic leukemia
4.2 Juvenile myelomonocytic leukemia
4.3 Atypical chronic myeloid leukemia
4.4 MDS/MPN, unclassifiable
5. Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA,
PDGFRB, or FGFR1
5.1 Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement
5.2 Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement
5.3 Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11
myeloproliferative syndrome)
Tefferi A, Vardiman JW. Leukemia 2008
HES
Sangue
periferico
• Striscio sangue periferico
• Riarrangiamento BCR/ABL su sangue periferico
Sangue
midollare
• Biopsia osteomidollare
• Esame del cariotipo
Ricerca
riarrangiamenti
• FIP1L1/PDGFRα (4q12)
• Gene PDGFRβ t(5;12)
• Gene FGFR1 (8p11)
Manifestazioni cliniche sind ipereosinofila
• Sintomi costitutivi
• Alterazioni cutanee (prurito, noduli/papule, ulcere,
angioedema)
• Epatosplenomegalia
• Gastriti, coliti, enteriti
• Sinositi, infiltrati polmonari
• Colangite sclerosante
• Vasculiti CNS/mal motoneurone
Terapia sind ipereosinofila
• Forme secondarie: trattamento causa sottostante
• FIP1L1-PDGFRA+/PDGFRB+ : Imatinib 100mg/die
• Assenza di marcatore molecolare: Steroidi/Idrossiurea
Per la II linea di trattamento: IFN alfa
CSA
VCR-VP16-2Cda
BASOFILIA
Aumento del numero assoluto di basofili nel sangue
periferico superiore a 150/uL
Difficile che l’aumento isolato dei granulociti basofili
determini l’aumento del numero assoluto di leucociti
CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE
Ipersensibilità di tipo immediato, con IgE elevate
Diabete mellito, ipotiroidismo, colite ulcerosa, AR giovanile
Sindromi mieloprolifarative: LMC (fase accelerata)
mastocitosi
MONOCITOSI
Aumento del numero assoluto dei monociti nel sangue
periferico superiore a 1000/uL
CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE ASSOCIATE
INFETTIVE
AUTOIMMUNITA’
Tubercolosi
Brucellosi
Malaria
Sifilide
LES
AR
Miositi
Colite ulcerosa, M. di Chron
Sarcoidosi
MONOCITOSI
CONDIZIONI NEOPLASTICHE ASSOCIATE
 Non ematologiche (carcinomi)
 Ematologiche (linfoma di Hodgkin, rare forme di istiocitosi)
Neoplasie ematologiche che possono presentarsi con una
associata monocitosi:
- Leucemia Mieloide Cronica
- Neoplasie Mieloidi con riarrangiamento del PGFR o FGFR1
MONOCITOSI: LAM
Emocromo
GB 63.000/uL
Hb 9,2 g/dL
FL: evidenziata monocitosi
Plt 45.000/uL
MONOCITOSI: LMMoC
Striscio sangue periferico
Monocitosi periferica persistente >1000 monociti/uL (>10%)
Conferma della monocitosi (note di atipia e di immaturità)
Esclusione di blasti monocitoidi ( <20% diagnosi di LA)
Biopsia osteomidollare
Displasia in almeno una delle linee emopoietiche.
Esclusione di blasti monocitoidi
MONOCITOSI: LMMoC
 Immunofenotipo: espressione di Ag aberranti
 Esame del cariotipo: alterazioni nel 20-40% casi
 FISH rivolta a ricercare le anomalie citogenetiche più
ricorrenti:la trisomia del cromosoma 8, la delezione del 7 o le
alterazioni strutturali del 12q
 La LMMC presenta inoltre numerose mutazioni genetiche,
nessuna delle quali risulta tuttavia specifica o diagnostica
- RAS, presenti in circa il 40% dei casi
- RUNX1, TET2
- IDH1, ASXL1 e CBL
- JAK2V617F e cKITD816V
LINFOCITOSI
Aumento del numero assoluto dei linfociti nel sangue
periferico superiore a 5000/uL
CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE ASSOCIATE
 Malattie infettive acute
- batteriche (pertosse)
- virali (EBV, CMV, Herpes, epatite)
 Malattie infettive croniche
- Brucella
- TBC
- Sifilide
LINFOCITOSI
CONDIZIONI NEOPLASTICHE ASSOCIATE
Sindr Linfoproliferative ad espressione leucemica
- Acute: LLA
- Croniche: LLC
HCL
Sindr Linfoproliferative linfomi leucemizzati
- Derivazione a cellule B
- Derivazione a cellule T
LINFOCITOSI: LLC
Formula
LINFOCITOSI ASSOLUTA (>5000/uL)
- automatica: aumento linfociti
- microscopio: linfociti per lo più di piccola taglia;
ombre di Gumprecht
Ombre di
Gumprecht
LINFOCITOSI: HCL
Tipiche proiezione del citoplasma
Nucleo eccentrico ovalare,
generalmente è visibile un nucleolo
Citoplasma ampio, basofilo,
agranulato
LINFOCITOSI
Inquadramento diagnostico
Esami ematochimici: LDH,
protidogramma (ipogamma, comp monoclonali)
beta2 microglobulina
Striscio sangue periferico
Immunofenotipo su sangue periferico
Ecografia addome: splenomegalia, linfoadenomegalia
Aspirato midollare e biopsia osteomidollare
Immunofenotipo su sangue midollare
Cariotipo
Ricerca Bcl1 e Bcl2
II LIVELLO
LINFOCITOSI: Mononucleosi
Infezione virale indotta dal EBV; spesso adolescenti, giovani
adulti
DD: LLA/Linfomi
Entità: variabile, generalmente modesta (10-40.000/uL)
Altri parametri dell’emocromo: solitamente nella norma,
raramente piastrinopenia
Altre alterazioni ematochimiche: aumento delle transaminasi,
GGT, LDH, bilirubina
Quadro clinico: malessere, febbre, linfoadenomegalia,
splenomegalia
Formula
LINFOCITOSI ASSOLUTA (>5000/uL)
- automatica: aumento linfociti
- microscopio: linfociti attivati, virociti
LINFOCITOSI: Mononucleosi
Infezione virale specifica dei linfociti B che provoca una violenta
attivazione dei linfociti T
Virocita
Cellule mononucleate di medie-grandi dimensioni, a citoplasma
basofilo: linfociti T soppressori/citotossici
LEUCOCITOSI
In conclusione
Nell’inquadramento del paziente con leucocitosi
 le caratteristiche della presentazione clinica
 l’anamnesi
identificare le possibili cause di secondarietà
Nell’ambito delle forme primitive ematologiche
l’identificazione di specifiche alterazioni molecolari
la valutazione della biopsia osteomidollare