XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015
Il sottoscritto Massimo Giusti.
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali in campo sanitario
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Catania, 8-11 Novembre 2015
Antibiotic Stewardship
in Medicina Interna
Dott. Massimo Giusti
Dir. Medicina Interna
San Giovanni Bosco
Torino
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ATB-resistenza: come contrastarla?
8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance
John G. Bartlett, MD, chief of the Division of
Infectious Diseases and a professor of medicine
at Johns Hopkins University Medical Center in
Baltimore, Maryland
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Collect Data
Stop Antibiotic Use on the Farm
Practice Antibiotic Stewardship
Reduce Inappropriate Antibiotic Use in Outpatients
Adopt Rapid Diagnostic Tests
Develop New Drugs
Integrate Antibiotic Resistance Initiatives Into Healthcare Reform
Create a Plan for the United States
John G. Bartlett, Brad Spellberg, David N. Gilbert. 8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance 2013
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Struttura della relazione
I dati della Medicina Interna (3 DIA)
Stewardship antimicrobica (22 DIA)
Report uso ATB in MedInt (12 DIA)
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Struttura della relazione
I dati della Medicina Interna
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Spesa farmaci e Attività di ricovero
Medicina Interna San Giovanni Bosco -Torino
Spesa Farmaci e ATB
Ricoveri per categorie diagnostiche principali
2014
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Attività della MedInt – SGB Torino
ALTA
INTENSITÀ
PS
90%
10%
15% Decessi
MEDICINA
INTERNA
A DOMICILIO
60%
25%
PAZIENTI FRAGILI e COMPLESSI
15 %
Cure D
9%
RSA
14 %
DP
4%
HOSPICE
42 %
LUNGODEGENZA
5%
RIABILITAZIONE
M. Giusti - Intensità di cure in Medicina Interna
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Obiettivo e criticità
Obiettivo comune: migliorare appropriatezza d’uso dell’antibiotico
1. Quando si usa
2. Quale antibiotico
Con quale altra terapia ?
3. Quale via e dose
Rischio interazioni ?
4. Quanto tempo
5. Quale germe
6. Quale paziente
Conosciamo la realtà prescrittiva che vogliamo migliorare?
1. Sì
2. Solo parzialmente
Il risultato è fortemente condizionato dal
3. No
grado di conoscenza del mondo reale !
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Struttura della relazione
I dati della Medicina Interna
Stewardship antimicrobica
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Stewardship Antibiotica
Il complesso di azioni da mettere in campo per utilizzare al meglio gli
antibiotici:
Scopo primario:
• Ottimizzare l’outcome clinico
• Ridurre le resistenze
Scopo secondario:
• Diminuire i costi senza diminuire la qualità delle cure
1.
2.
3.
Un programma di stewardship antibiotica si autofinanzia e migliora
la qualità di cure del paziente (A-II)
Diminuisce l’uso di ATB (22-36%)
Efficace in qualsiasi tipologia di Ospedale
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Stewardship Antibiotica
Infectious Disease Society of America and the Society for Healthcare
Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to
Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T.H. et al - Clinical Infectious Disease 2007; 44:159-77
10 Raccomandazioni
1.
2.
3.
4.
1.
2.
Creare un Team
Motivarlo, remunerarlo, sostenerlo
Informatizzazione
ecc. ecc. ……………………………………….
STRATEGIE:
Audit prospettici sull’uso degli antibiotici con interazione diretta e
feedback con i prescrittori
Limitazioni e richieste motivate/controllate
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Stewardship antimicrobica informatizzata
Medicina Interna + Dipartimento di Bioingegneria del Politecnico di Torino:
1.
INFORMATIZZARE LA SCHEDA DI TERAPIA
2.
FORNIRE UN SUPPORTO IN LINEA PER LA PRESCRIZIONE ATB APPROPRIATA
(METODO PERSUASIVO, NON COERCITIVO)
3.
IDENTIFICARE CRITICITÀ attraverso il monitoraggio d’uso (Data-Base)
4.
ADOTTARE MISURE CORRETTIVE
5.
VERIFICARE IL RISULTATO
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Stewardship ATB – SGB Torino - 2015
Coordinatore del Progetto: Dir. S.C. Medicina Interna – Dott. M. Giusti
Composizione del Gruppo di Progetto:
• Referente Infettivologo CIO - Dott. A. Macor.
• Consulente Infettivologo di reparto - Dott. P. Caramello
• Dir. Farmacia Ospedaliera - Dott.ssa A. Leggieri
• Dir. Laboratorio Analisi - Dott. M. Nigra
• Responsabile della Microbiologia - Dott. A. De Bernochi
• Ufficio qualità e rischio clinico – Dott.ssa A. D’Alfonso
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Introduzione dell’IT dall’01/03/2009 in
Medicina Interna San Giovanni Bosco Torino
Progetto Stewardship antibiotica 05/03/2015
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Metodi
1. Registrazione informatizzata (tramite il software di terapia) di:
 Indicazioni alla prescrizione degli ATB
 Modalità di utilizzo delle molecole (dosaggi, modi e tempi di somministrazione,
durata delle terapie e associazioni di ATB)
2. Disponibilità in linea di un supporto decisionale alla scelta dell’ATB
 inserimento delle raccomandazioni aziendali di terapia ATB per patologia
3. Monitoraggio dell’aderenza alle raccomandazioni
4. Algoritmo PCT sul software iniziando dalle infezioni delle basse vie respiratorie
5. Compilazione automatica delle richieste motivate degli ATB quando previsto
6. Registrazione e Monitoraggio degli isolamenti microbiologici e resistenze
7. Monitoraggio spesa e consumi
8. Report strutturati periodici degli indicatori
9. Audit periodici sulle criticità emerse dai report
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Risultati attesi
1. Riduzione dell’uso inappropriato degli ATB:
 scelta delle molecole
 modalità di utilizzo delle molecole (dosaggi, modi e tempi di somministrazione,
durata delle terapie e associazioni di ATB)
2. Maggior aderenza alle raccomandazioni (LG aziendali)
 audit clinici mirati
3. Maggior disponibilità di informazioni per progettualità future
4. Riduzione della durata di terapia ATB nelle infezioni delle basse vie respiratorie
 (Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007498)
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ANTIGER_
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ANTIGER_
ANTIGERMIN IV 1F 1.200MG
ANTIGERMINA SODICA
ANTIGERMIN IV 1F 2.200MG
ANTIGERMINA SODICA
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ANTIGERMIN IV 1F 2.200MG
ANTIGERMIN IV 1F 1.200MG
ANTIGERMINA SODICA
ANTIGERMIN IV 1F 2.200MG
ANTIGERMINA SODICA
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ANTIGERMIN 1F 2.200MG
ANTIGERMINA SODICA
Data
Valore
23/04/2015
0,50
X
27/03/2015
0,25
X
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Struttura della relazione
I dati della Medicina Interna
Stewardship antimicrobica
Report uso ATB in MedInt
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Infezioni in Medicina Interna
Medicina Interna San Giovanni Bosco Torino
Periodo: 6 mesi - 01/04/15 - 30/09/15
Pazienti totali: 1017
Episodi di ricovero ATB-trattati: 607 (59,7%) (-4,7% rispetto al 2014)
Paz. con 2 ricoveri: 20
Paz. con 3 ricoveri: 5
289 Episodi di ricovero
Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica
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Infezioni Respiratorie in Medicina Interna
331 Episodi di ricovero
Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica
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Infezioni cSSTI in Medicina Interna
64 Episodi di ricovero
Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica
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Report Prisma: ATB nella EA-BPCO
Report ATB EA-BPCO
3 mesi
6 mesi
TARGET/anno
59
137
300
9 (15,3%)
21 (15,3%)
<10%
Monoterapia
83,90%
84,70%
Associazione (anti-PS)
6,10%
5,10%
Aderenza LG
89,80%
89,80%
>85%
Non-aderenza LG
10,0%
10,2%
<15%
Switch Therapy
8,5%
5,4%
>50%
8,55 gg
8,36 gg
<7 gg nel 80%
Pazienti (età M 77aa)
deceduti
TERAPIA ATB
Durata media di terapia
Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica
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Report Prisma: ATB nella EA-BPCO
MONOTERAPIA PER EA-BPCO
CEFTRIAXONE
LEVOFLOXACINA
AMOXICILLINA/CLAVULANATO
PIPERACILLINA/TAZOBACTAM
AZITROMICINA
CEFIXIMA
N°
62
30
13
9
1
1
%
53,4%
25,9%
11,2%
7,8%
0,9%
0,9%
COMBO PER EA-BPCO
LEVO + PIP/TAZ
CEFTRIAXONE + LEVO
AMOX/CLAV + LEVO
PIP/TAZ+GENTA
CEFTRIAXONE + AZITRO
N°
6
5
1
1
1
%
42,9%
35,7%
7,1%
7,1%
7,1%
Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica
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Polmoniti – Polmoniti da aspirazione
POLMONITI
AB INGESTIS
CAP
HCAP
HAP
AB INGESTIS
AB INGESTIS
Aderenza LG
Non-aderenza LG
N°
14
90
11
10
N°
14
Età M
80,5 aa
N°
9
5
COMBO
1
36
3
5
M
7 (78,2 aa)
%
64,3%
35,7%
MONO
13
54
8
5
Tx gg
9,4
8,9
9,0
10,0
F
7 (82,8 aa)
% decessi
50,0%
decessi
4
3
% decessi
44,4%
60,0%
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Polmoniti – Polmoniti da aspirazione e CAP
CAP
CAP
Aderenza LG
Varianti ma corrette
Non-aderenza LG
N°
90
Età M
75,4 aa
N°
47
28
15
M
54 (72,9 aa)
%
52,2%
31,1%
16,7%
F
36 (79 aa)
decessi
5
3
6
% decessi
15,6%
% decessi
10,6%
10,7%
40,0%
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Polmoniti correlate all’assistenza - HCAP
HCAP
HCAP
Aderenza LG
Varianti ma corrette
Non-aderenza LG
N°
11
Età M
75,1 aa
N°
7
4
-
M
7 (72,1 aa)
%
63,6%
36,4%
-
F
4 (80,5 aa)
decessi
3
2
-
% decessi
45,5%
% decessi
42,9%
50,0%
-
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Polmoniti Nosocomiali - HAP
HAP
Precoci < 5 gg
Tardive > 5 gg
N°
6
4
10
Età M
84,1 aa
76,5 aa
M
5 (81,8 aa)
4 (76,5 aa)
F
1 (96 aa)
-
% decessi
16,7%
75,0%
HAP Precoci < 5 gg
Aderenza LG
Varianti ma corrette
Non-aderenza LG
N°
2
4
-
%
33,3%
66,7%
-
decessi
1
-
% decessi
0,0%
25,0%
-
HAP Tardive > 5 gg
Aderenza LG
Varianti (1 anti-PS+anti-MRSA)
Non-aderenza LG
N°
0
1
3
%
0,0%
25,0%
75,0%
decessi
3
% decessi
0,0%
0,0%
100,0%
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Infezioni da Clostridium difficile
CDI
Recidive accertate a 30 gg
N°
16
1
CDI
N°
16
-
Aderenza LG
Non-aderenza LG
CDI
16
CDI
Metro + Vanco (ev+os)
Vanco (os)
Età M
78,3 aa
M
F
6 (73,1 aa) 10 (81,4 aa)
%
100,0%
-
Motivo di Ricovero°
8 (50%)
N°
6
10
decessi
2
-
% decessi
12,5%
% decessi
12,5%
-
Complicanza del Ricovero
8 (50%)
Durata Tx
13 gg
21 gg
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Conclusioni
1. Quando la terapia empirica non è corretta:
• la ricerca della terapia giusta diventa caotica
• si utilizzano di più antibiotici
• la durata della terapia è inevitabilmente lunga
• l’outcome è più sfavorevole (maggiore mortalità)
2. Quando terapia empirica è corretta
• si usano meno antibiotici
• la durata della terapia è inferiore
• l’outcome è più favorevole
3. L’isolamento del germe non è sinonimo di terapia mirata appropriata:
• sono presenti carenze nella lettura dell’antibiogramma
4. Le patologie con LG in linea hanno la maggior appropriatezza
5. Non sempre crediamo alle LG !!!
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